A Colecistite Aguda é uma causa de abdome agudo inflamatório de grande relevância no contexto emergencial.

A identificação precoce do quadro define o desfecho terapêutico e diminui o risco de complicações. Portanto, é necessária uma abordagem clínica minuciosa e completa para a decisão do tratamento a ser estabelecido.

Caso clínico de colecistite aguda

Identificação do paciente

M.P.S., 22 anos, feminino, parda, natural de Barreiras – BA, atendente de supermercado, agnóstica, heterossexual, nível médio completo.

Queixa principal

Dor na barriga há 1 dia.

História da doença Atual (HDA)

Paciente relata há 1 dia dor em andar superior do abdome, especificamente no hipocôndrio direito e epigástrio, em cólica, de intensidade 7 (em uma escala de 1 a 10), associada a náusea e a três episódios de vômitos, desencadeada, principalmente, após as refeições.

Paciente refere sentir dores semelhantes anteriormente e, também, febre não aferida durante a noite anterior. Paciente fez uso de analgésico, mas não obteve melhora do quadro.

Houve evolução da dor, tornando-se contínua, com irradiação para a parte inferior do ombro direito e costas, com piora à respiração profunda. Nega icterícia, colúria, acolia e perda ponderal. Dessa forma, procurou atendimento médico na emergência.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

Alimentação composta de carboidratos, proteínas, legumes, verduras, com predomínio de alimentos gordurosos. Relata sedentarismo e alcoolismo social. Nega cirurgias prévias, internações cirúrgicas e clínicas, alergias, traumas e tabagismo. Uso irregular de anticoncepcional. Não realiza os exames preventivos regularmente. Mãe hipertensa, pai hipertenso, diabético, com histórico de IAM, três irmãos hígidos.

caso clínico de colecistite aguda: exame físico

Geral: BEG, LOTE, fácies de dor, anictérica, corada, febre de 38º, posição antálgica.

Aparelho respiratório: MVF, sem ruídos adventícios, com expansibilidade preservada.

Aparelho cardiovascular: RCR, BNF em 2T sem sopro, ictus não palpável.

Aparelho abdominal: Globoso, ausência de cicatrizes, circulação colateral, estrias, varizes, pulsação, abaulamentos e hematomas. RHA presentes sem sopros, percussão dolorosa a palpação do hipocôndrio direito e sinal de murphy positivo.

Suspeitas diagnósticas

●    Colecistite aguda.

●     Colangite aguda.

●     Pancreatite aguda.

●     Infarto agudo do miocárdio.  

Exames complementares

Exames laboratoriais de rotina: Hemograma completo, função renal e eletrólitos, transaminases (TGO e TGP), fosfatase alcalina (FA), gamaglutamiltransferase (GGT), bilirrubina total e frações, proteína C-reativa, amilase e lipase.

Exames de imagem: Ultrassonografia de abdome é o exame de imagem de primeira escolha. A cintilografia hepatobiliar é uma alternativa de preferência. Já a Tomografia Computadorizada de abdome é utilizada na avaliação de complicações da colecistite e na identificação de desordens extrabiliares. E a Colangioressonância é a alternativa aos demais exames.

A paciente apresentou alteração como leucocitose com desvio à esquerda, anormalidades colestáticas leve, com aumento discreto de bilirrubina e fosfatase alcalina moderadamente elevada. Em relação aos exames de imagem, foi realizada a ultrassonografia de abdome, que observou espessamento da parede da vesícula biliar com presença de líquido pericolecístico e imagens hiperecogênicas, móveis, com sombra acústica posterior, correspondendo a cálculos.

Caso clínico de colecistite aguda: como conduzir o diagnóstico?

Os achados do exame físico em conjunto com os sinais e sintomas apresentados pela paciente sugerem fortemente o diagnóstico de colecistite aguda. A paciente apresentou náuseas, vômitos, dor iniciada em cólica e que evolui para contínua, desencadeada, principalmente, pela ingestão de alimentos gordurosos e febre. Além disso, o exame abdominal foi o único que apresentou alterações, com percussão dolorosa do hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo.

A colecistite aguda é uma causa de abdome agudo inflamatório muito comum nos serviços de emergência, com maior prevalência em mulheres. Essa condição apresenta fatores de risco característicos, como obesidade, sexo feminino, consumo de alimentos gordurosos, diabetes mellitus e gravidez. Ela pode ser classificada em litiásica, quando associada a cálculos, e em alitiásica, quando apresenta um quadro mais grave, como em grandes queimados.

A colecistite litiásica, geralmente, é causada pela obstrução do ducto cístico por cálculos ou lama biliar. Essa obstrução pelo cálculo ocorre no infundíbulo da vesícula biliar ou no próprio ducto, causando uma distensão da vesícula e consequente contração, sendo manifestada por cólica. Com isso, pode haver formação de edema e úlceras na vesícula. Além dela, a produção de substâncias que irritam a mucosa, levando à inflamação. Caso a obstrução continue, a doença pode evoluir para complicações mais sérias, como isquemia e necrose da parede, propiciando possíveis infecções secundárias.

Discussão do caso de Colecistite Aguda

1. Qual o sinal clássico dessa patologia?

Sinal de Murphy positivo.

2. Quais os fatores de risco para colecistite aguda?

Os fatores de risco para colecistite aguda incluem obesidade, sexo feminino, consumo de alimentos gordurosos, diabetes mellitus, gravidez, terapia de reposição hormonal, hipertrigliceridemia, anemia falciforme, perda ponderal rápida, cirurgia bariátrica, hipertrigliceridemia e neoplasia de vesícula.

3. Esta patologia se manifesta com icterícia? Qual a diferença para colangite?

A colecistite aguda não é uma patologia que costuma apresentar icterícia, por apresentar uma obstrução predominante no ducto cístico, não interferindo na passagem da bilirrubina pelo ducto hepático e ducto colédoco. Já a colangite diz respeito a uma infecção bacteriana causada pela ascensão de bactérias, do duodeno para o colédoco em virtude da obstrução do ducto biliar ou comum. Além disso, essa doença apresenta a Tríade de Charcot, caracterizada por febre, dores no quadrante superior direito e icterícia.

4. Qual o fator de piora dos sintomas?

A ingestão de alimentos gordurosos.

5. Quais os possíveis diagnósticos diferenciais da Colecistite Aguda?

A colecistite aguda se apresenta com diversos diagnósticos diferenciais, entre eles, estão: apendicite aguda, perfuração de úlcera péptica, pancreatite aguda, pielonefrite, pneumonia de base direita, colangite biliar, infarto agudo do miocárdio.

6. Quais os possíveis exames de imagem podem ser requisitados em caso de Colecistite Aguda?

A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha. Como alternativa, pode ser solicitada a cintilografia hepatobiliar. Outros exames incluem a Tomografia Computadorizada de abdome (usada para identificar desordens extrabiliares e possíveis complicações da colecistite) e a colangioressonância (alternativa aos demais, não sendo solicitada de rotina).

Caso clínico de colecistite aguda: conclusão

Dessa forma, confirmado o diagnóstico de colecistite aguda, a paciente foi encaminhada à cirurgia para realização do procedimento de colecistectomia. Além de realizar o tratamento de suporte, que visa manter a hidratação, controlar a infecção com antibióticos e aliviar a dor com analgésicos.

Os principais aprendizados do caso incluem:

• A colecistite aguda é uma condição comum no contexto da urgência e emergência.
• A colecistite aguda apresenta variados diagnósticos diferenciais.
• Pacientes com colecistite aguda podem apresentar sinais e sintomas atípicos.
• O diagnóstico definitivo é estabelecido através de uma suspeita clínica associada a um exame de imagem.
• O tratamento, geralmente, é cirúrgico em associação ao tratamento de suporte.

Autores, revisores e orientadores:

Liga: Liga de emergências médicas do Distrito Federal – @lem_df

Autoras : Ana Luiza Pinheiro – @analuizapinheiro, Letícia Santos Kifer – @leticia_kifer

Revisora: Mariana Martins Castro  – @emarianamartinssc

Orientador(a): Jule Rouse De Oliveira Gonçalves Santos – @julesantos / @emergenciarules

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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Referências

ABORDAGEM diagnóstica da colecistite aguda. [S. l.], 17 out. 2018. Disponível em:< https://pebmed.com.br/abordagem-diagnostica-da-colecistite-aguda>. Acesso em: 8 maio 2021.

BONADIMAN, Adorisio. Conduta atual na colecistite aguda. Revista UNINGÁ, Maringá, Paraná, 2019. Disponível em: . Acesso em: 25 de mar. de 2021

COLEDOCOLITÍASE e colangite. [S. l.], 13 jun. 2018. Disponível em: . Acesso em: 8 maio 2021.

SANTOS, Jefferson Menezes Viana. Colecistite aguda. Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, 2018. Disponível em: Acesso em: 25 de mar. de 2021

SANTOS, José Sebastião. COLECISTECTOMIA: ASPECTOS TÉCNICOS E INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA LITÍASE BILIAR E DAS NEOPLASIAS. Ribeirão Preto, 2018. Disponível em: . Acesso em: 25 de mar. de 2021.