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A colite pseudomembranosa é uma doença diarreica, que pode variar de autolimitada à grave, associada à infecção pelo Clostridium difficile. Esta é uma bactéria anaeróbia gram-positiva formadora de esporos, produtora de toxinas e, na atualidade, uma importante causa de diarreia associada ao uso de antibióticos.
Epidemiologia
A doença causada pelo C. difficile é na atualidade uma importante causa de diarreia associada aos cuidados de saúde, principalmente nos hospitais, respondendo por 15% a 25% dos casos de diarreia associada ao uso de antibióticos.
Nos EUA calcula-se que ocorram cerca de 500 mil casos por ano, somadas as recorrências e casos iniciais, com 20 mil óbitos. Em alguns hospitais americanos as infecções por C. difficile são mais frequentes do que a infecção pelos estafilococos MRSA.
Acredita-se que essa doença seja subdiagnosticada no Brasil, em parte devido à pouca disponibilidade dos exames comprobatórios na rede pública.
Em relação aos antibióticos, muitos casos iniciais foram atribuídos à clindamicina. No entanto, o uso crescente de penicilinas e cefalosporinas levou à implicação dessas classes de antibióticos também como precipitantes.
Fisiopatologia
C. difficile é um bacilo anaeróbio gram-positivo, formador de esporos e produtor de toxinas, descrito pela primeira vez em 1935. Foi denominado “clostridium difícil” devido à dificuldade relacionada ao seu isolamento e crescimento em meio convencional.
A transmissão basicamente é feita de pessoa a pessoa, via fecal-oral. O contato com objetos e utensílios contaminados pelos esporos e posterior deglutição é o mecanismo preponderante.
O C. difficile produz duas exotoxinas, toxina A e B, que se ligam a receptores nas células epiteliais intestinais, causando inflamação e diarreia.
A toxina A estimula a produção de quimiocinas, citocinas e a ativação de neutrófilos e macrófagos, ocasionando um processo inflamatório que agrava as lesões celulares, causando perda de líquido, diarreia, ulceração e formação de exsudato pseudomembranoso. A toxina B interrompe as fibras de actina do citoesqueleto, causando destruição epitelial.
Indivíduos com níveis baixos ou indetectáveis de anticorpos contra toxinas do C. difficile têm maior probabilidade de desenvolver diarreia do que aqueles com níveis detectáveis de anticorpos antitoxina.
Quadro clínico de colite pseudomembranosa
O período de incubação mais citado é de dois a três dias, embora existam discordâncias. O quadro clínico da infecção pode variar de quadros assintomáticos (cerca de 50% dos casos) a colites fulminantes eventualmente fatais, sendo que estas correspondem a cerca de 10% a 15% dos casos.
Nos casos leves, a diarreia é a manifestação principal; em geral o paciente apresenta menos de 10 evacuações diárias, aquosas, às vezes com presença de muco. Melena, enterorragia ou hematoquezia também são raras na doença. Dor abdominal em cólica é comum, principalmente no andar inferior do abdome.
Já os casos graves evoluem geralmente com febre alta (>38,5oC), diarreia com >10 evacuações diárias, aquosa, mucosa e eventualmente sanguinolenta. Desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos são comuns. A dor abdominal é mais intensa e difusa, podendo ocorrer espontaneamente.
Há febre alta, frequentemente acima dos 38,7oC. Diminuição do apetite, náuseas e vômitos são bem mais frequentes e a leucocitose está acima de 15.000/mm3. Além disso, os níveis de albumina diminuem para <3g/dL e há insuficiência renal aguda.
Os critérios propostos para colite pseudomembranosa grave segundo a IDSA (Infectious Disease Society of America) incluem dor abdominal, contagem de leucócitos> 15.000 células / mL e/ou creatinina sérica ≥1,5 mg / dL.
Diagnóstico de colite pseudomembranosa
O diagnóstico de diarreia por infecção pelo C. difficile deve ser suspeitado sempre que houver diarreia associado ao uso atual ou recente de antimicrobianos. É possível que o paciente desenvolva o quadro até cerca de três meses após o uso, sendo portanto necessário o questionamento ao colher a história.
O diagnóstico é estabelecido a partir do exame de fezes ou da colonoscopia/retossigmoidoscopia. Pode-se pesquisar o bacilo ou as toxinas A e B em fezes diarreicas.
Quando há presença de colite pseudomembranosa na colonoscopia, o cólon é recoberto por pseudomembranas brancas ou amareladas, salteadas a confluentes.
Tratamento de colite pseudomembranosa
O tratamento da doença causada por C. difficile é feito, primeiramente, com a retirada do antibiótico em uso, caso o paciente ainda esteja fazendo uso deste. Para casos leves a moderados da doença, utiliza-se metronidazol via oral, 500mg, de 8h/8h, durante 10 a 14 dias.
Em casos moderados, iremos considerar internamento para tratamento hospitalar. Hidratação, monitoração e adminitração de metronidazol oral, no mesmo esquema dos quadros leves, ou vancomicina via oral, de 6h/6h, por 14 dias.
Para o tratamento inicial dos quadros graves, recomenda-se vancomicina ou fidaxomicina oral por 10 dias. No entanto, a fidaxomicina não está disponível no Brasil. Ambos são mais eficazes do que o metronidazol, mas este pode ser associado à vancomicina.
Formas graves complicadas são tratadas com vancomicina, 125mg, de 6h/6h, VO, por 10 a 14 dias associada ao metronidazol, 500mg, EV, de 8h/8h, por 10 a 14 dias, e iremos considerar abordagem cirúrgica no seguintes casos: choque; sepse; alterações mentais; reação leucemoide com mais de 50.000 leucócitos/mm3; lactato maior igual a 5mmol/L; íleo paralítico; evolução fulminante; perfuração intestinal; megacólon tóxico não responsivo e enterite necrotizante.
Em caso de recorrência, as primeiras recorrências são ainda tratadas com esquema de vancomicina. A partir da terceira recorrência, iremos considerar transplante de microbiota fecal.
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Referências:
- J. pediatria. Rio J. 1999; Colite pseudomebranosa, Clostridium difficile, antibióticos.
- KELLY, Ciarán P. LAMONT, Thomas. BAKKEN, Johan S. Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Treatment and prevention. © 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates.