Herpes-Zoster é a consequência da reativação de uma infecção latente pelo vírus varicela-zoster (VVZ), um alfa-herpes vírus, que remanesceu no sistema nervoso após uma infecção primária a partir dos gânglios das raízes dorsais.

Identificação do paciente

S. M. 50 anos, sexo feminino, natural e procedente de Feira de Santana, divorciada, brasileira, comerciante, negra, católica, ensino médio completo.

Queixa principal

“Vermelhidão e bolhas dolorosas nas costas” há 3 dias.

História da doença Atual (HDA)

Paciente procurou o PS relatando o aparecimento de vesículas eritematopapulosas na região do dermátomo torácico esquerdo há 3 dias, associado a dor em queimação, com intensidade de 7/10, sem irradiação, associado a prurido. Refere que a dor, de mesma característica, teve início súbito há 1 semana, acompanhada de mal-estar, febre de 37,5º e cefaleia autolimitadas. Não há fatores de piora. Conta que está fazendo uso de anti-histamínico (polaramine) há 2 dias e analgésico (dipirona) há 7 dias – no período de 12/12h -, sem prescrição médica prévia, mas denota pouca melhora.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

Paciente relata G3P3A0, 3 cesárias e acompanhamento de pré-natal em todas as gestações. Menarca aos 11 anos e menopausa aos 45 anos. Vida sexual ativa e faz uso de preservativo.

Possui histórico de Varicela na infância. Calendário vacinal desatualizado. Relata HAS e rinite alérgica. Faz uso diário de Losartana 50mg. Nega alergias.

Mãe diabética e hipertensa, pai falecido aos 60 anos de IAM.

Refere hábitos alimentares rico em carboidratos e gorduras, insônia, tabagismo e sedentarismo. Mora com o filho mais novo, em moradia com saneamento básico e coleta de lixo. Afirma boa relação com a família e amigos, e relata aumento da ansiedade por questões financeiras.  Possui 3 cachorros e 1 gato.

Exame físico

Geral: Bom estado geral, orientado no tempo e espaço. Colaborativo no momento do exame. Padrão respiratório sem sinais de desconforto. Corado. Fácies atípicas. Ausência de linfadenomegalias. Pupilas isocóricas. Acianótica.

Sinais Vitais: P.A.: 135x85mmHg F.C.: 70bpm   F.R.: 17imp Temperatura axilar: 37,0ºC Peso:  80Kg    Altura: 1,67m IMC: 28,69

Pele, mucosas e anexos: normocorada. Turgor normal. Perfusão capilar preservada. Hidratada. Presença de vesículas eritematopapulosas reunidas em pequenos grupos, na região do dermátomo torácico esquerdo, não ultrapassando a linha média

Cardiovascular: Ictus cordis localizado no 5º EIE na linha médio-clavicular. Normocárdico. Pulsos palpáveis, simétricos e sem anormalidades.

Respiratório: expansibilidade normal e simétrica. FTV normal e simétrico. Sons pulmonares normais. Murmúrio vesicular sem ruídos adventícios.

Abdominal: abdome plano, livre e sem abaulamentos. Som timpânico. Refere dor à palpação na área do hipocôndrio direito devido a presença das vesículas no hemitórax esquerdo.

Suspeitas diagnósticas

• Dermatite de contato
• Herpes simples
• Herpes-Zoster

Exames complementares

Hemograma: Ht 49%, Hb15, 5 g% Leuc: 15.000/mm3

Sorologia: IgM (+) IgG(+)

ECG: taquicardia sinusal

Raio-x de tórax: transparência pulmonar normal, mediastino sem alterações, área cardíaca dentro da normalidade, seios costofrênicos livres e arcabouço ósseo sem alterações.

Diagnóstico

A maioria dos casos de Herpes-Zoster são diagnosticados clinicamente (sintomatologia, evolução do quadro e antecedentes pessoais), ou seja, raramente os exames complementares (como PCR, sorologia) serão necessários, apenas em casos de dúvida diagnóstica.

A paciente do caso apresenta 50 anos e histórico de infecção por Varicela, ambos fatores de risco para a doença: sistema imune menos capaz de reconhecer e de se defender, favorecendo a reativação viral latente após uma primoinfecção. Além disso, a história clínica clássica da HZ é bem evidenciada no relato do caso clínico: surgimento súbito de sintomas pródromos como a dor, mal-estar, febre baixa, seguido de lesões cutâneas, que acometem um dermátomo, unilateralmente, sem avançar a linha média. As lesões são eritematopapulosas, e podem evoluir para pápulas acompanhadas ou não de pus.

Importante: em pacientes portadores de AIDS as lesões cutâneas podem ser disseminadas, mascarando o quadro clínico clássico da doença.

Discussão do caso de Herpes-Zoster

1- Quais os diagnósticos diferenciais?

2- O que descarta cada diagnóstico diferencial?

3- O que caracteriza a Herpes-Zoster?

4- Quais as medidas terapêuticas mais indicadas?

Respostas:

1- Dermatite de contato e Herpes simples

2- A Dermatite de contato se caracteriza por uma erupção localizada, sem distribuição em dermátomo, com relação topográfica com o agente causador. Já que no nosso caso temos a região do dermátomo atingida podemos desconsiderar essa suspeita. Na Herpes simples, que é caracterizada por cachos de vesículas dolorosas em base eritematosa, frequentemente precedidas por dor e/ou prurido, geralmente são localizadas em região oral ou genital, sem a distribuição em dermátomo, outro ponto que podemos diferenciar da Hesper-Zoster.

3- A Herpes-Zoster é caracterizada por vesículas herpetiformes, dor em queimação: no dermátomo afetado, com predileção para face e tórax, mal-estar, prurido, cefaleia, febre.

4- As medidas terapêuticas mais indicadas são os usos de antivirais orais, como o aciclovir, o vanciclovir ou o famciclovir:

MEDICAMENTO	DOSE	VEZES AO DIA	DURAÇÃO
Aciclovir	800mg	5	7 dias
Famciclovir	500mg	3	7 dias
Valaciclovir	1g	3	7 dias

Os antivirais citados têm como objetivo potencializar a cura das lesões cutâneas, além de diminuir a dor e prevenir a ocorrência da neuralgia pós-herpética (NPH). Os efeitos adversos mais comuns desses fármacos são náuseas, vômitos, cefaleia, tontura e dor abdominal

Conclusão

De acordo com a história clínica do paciente e os achados dos exames complementares, concluímos o diagnóstico de Herpes-Zoster. O tratamento mais indicado é a terapia antiviral, que deve ser iniciada nas primeiras 72 horas do início das lesões ou depois de 72 horas, caso ainda apareçam novas lesões vesiculosas. O aciclovir na dose de 800 mg, 5x ao dia, por 7 dias, é o mais indicado para pacientes imunocompetentes com idade que seja igual ou maior que 50 anos, sendo necessário ser iniciado o mais rápido possível ao aparecimento das lesões cutâneas.

Em casos de dor, a analgesia será indicada de acordo com a sua intensidade, sendo utilizados opióides ou antiinflamatórios não esteroides (AINE) para dores intensas ou leves, respectivamente. A paciente poderá também utilizar antitérmicos, caso apresente febre.

Fique ligado(a)!

• A herpes-zoster resulta da reativação de uma infecção latente pelo vírus varicela-zoster (VVZ)
• 75% dos casos ocorrem após os 45 anos de idade
• A dor é a primeira manifestação e localiza-se na região do nervo afetado
• O quadro clínico pode vir acompanhado de mal-estar, febre baixa, prurido e sensibilidade localizada
• As lesões cutâneas são unilaterais, acometem um ou mais dermátomos e não ultrapassam a linha média
• As regiões mais acometidas são: torácica, axilar, cervical e trigeminal
• Em sua maioria, o diagnóstico é clínico
• A terapia antiviral é feita com aciclovir, famciclovir ou valaciclovir

Autores, revisores e orientadores:

Liga: Liga Acadêmica de Medicina Generalista (@lamegeunime)

Autor(a): Marina Maia – @marinaamaia_ e Virgínia Carneiro – @virginiafpereira

Revisor(a): Mayara Leisly @mayleisly

Orientador(a): Mayara Leisly @mayleisly

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências

PORTELLA, A. V. T.; SOUZA, L. C.  B.; GOMES, J. M. A. Herpes-zóster e neuralgia pós-herpética. Revista Dor, v. 14, n. 3, p. 210-215, 2013.

COELHO, P. A. B; COELHO, P. B; CARVALHO, N. C; DUNCAN, M. S. Diagnóstico e manejo do herpes-zóster pelo médico de família e comunidade. Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):279-285. Acesso em: 14 ago. 2020. – http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/09/879247/994-6153-1-pb.pdf

GOLDMAN, L; AUSIELLO, D. Cecil medicina (recurso eletrônico). Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

PORTELLA, A. V; SOUZA, L. C; GOMES, J. M. Herpes-zóster e neuralgia pós-herpética. Rev. Dor. São Paulo, 2013 jul-set; 14(3):210-5. Acesso em: 14 ago. 2020. – https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-00132013000300012 

FOCACCIA, R. Veronesi: tratado de infectologia. 5. ed. rev. e atual. — São Paulo: Editora Atheneu, 2015.