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A herpes genital é a infecção sexualmente transmissível ulcerativa mais comum. É causada pelo vírus herpes simplex-2 (HSV-2), mas o vírus herpes simplex-1 (HSV-1) também produz pode causar herpes em região genital. A transmissão acontece principalmente pelo contato sexual. Entretanto, existe, teoricamente, a possibilidade de transmissão também através de fômites (Ex: toalha, roupas íntimas ou lençóis).
O vírus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) e o vírus herpes simplex tipo 2 (HSV-2) são infecções comuns em todo o mundo. Tanto o HSV-1 quanto o HSV-2 podem causar herpes genital, e a infecção simultânea no mesmo local anatômico por HSV-1 e HSV-2 foi documentada. A maioria das pessoas com sorologia positiva para herpes genital não sabe que possui o vírus. Contudo, o paciente torna-se capaz de reconhecer as lesões após orientação e conhecimento das características da doença.
Fisiopatologia
Os HSV tipos 1 e 2 pertencem à família Herpesviridae, da qual fazem parte o citomegalovírus (CMV). Esses vírus são o da varicela zoster, o vírus Epstein-Barr e o vírus do herpes humano. Todos são DNA-vírus que variam quanto à composição química e podem ser diferenciados por técnicas imunológicas.
Embora os HSV-1 e HSV-2 possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões periorais.
A transmissão ocorre predominantemente pelo contato sexual (inclusive orogenital). Além disso, também podem ser transmitido da mãe para o filho durante o parto. Em muitos casos, a fonte de contaminação não é definida.
O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode ocorrer através do paciente assintomático. Pode também haver ainda a autoinoculação.
Seu período de incubação varia de 1 a 26 dias após o contágio, tendo uma média de 6 dias na primeira infecção. Tem como principal característica biológica a capacidade de latência no tecido nervoso. Após a infecção genital, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra em um estado de latência. A ocorrência de infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por qualquer medida terapêutica.
Quadro clínico da herpes genital
Podemos dividir o tipo de manifestação clínica em:
- Primoinfecção
- Recorrência, esta acontecendo por reativação viral
Sabe-se que muitas pessoas que adquirem a infecção por HSV nunca vão desenvolver manifestações e que a proporção de infecções sintomáticas é estimada entre 13% e 37%.
Primoinfecção
Em geral, a primoinfecção é uma manifestação mais severa caracterizada pelo surgimento de lesões eritemato-papulosas de um a três milímetros de diâmetro. Essas lesões rapidamente evoluem para vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas e de localização variável na região genital. O conteúdo dessas vesículas é geralmente citrino, raramente turvo. Após o rompimentos das vesículas surgem pequenas úlceras arredondadas ou policíclicas. As lesões têm regressão espontânea em sete a dez dias, com ou sem cicatriz.
O quadro local na primoinfecção costuma ser bastante sintomático. Na maioria das vezes, é acompanhado de sintomas gerais, podendo cursar com:
- Febre
- Mal-estar
- Mialgia
- Disúria, com ou sem retenção urinária
Em especial, nas mulheres, pode simular quadro de infecção urinária baixa. A linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral está presente em 50% dos casos.
Herpes genital recorrente
O quadro clínico das recorrências é menos intenso que o observado na primoinfecção. Essas manifestações podem ser precedido de sintomas prodrômicos característicos, como:
- Prurido leve ou sensação de “queimação”
- Mialgias e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital
- Mais raramente, a ocorrência de lesões pode ser acompanhada de sintomas gerais como febre e mialgia.
A recorrência tende a ser na mesma localização da lesão inicial, geralmente, em zonas inervadas pelos nervos sensitivos sacrais. As lesões recorrentes podem ser cutâneas e/ou mucosas e também seguem a mesma sequência da primoinfecção. A tendência natural dos surtos é a de se tornarem menos intensos e menos frequentes com o passar do tempo. Nas mucosas, não é comum a evidenciação das vesículas, uma vez que seus tetos rompem muito facilmente.
Diagnóstico da herpes genital
O diagnóstico é feito pelas características clínicas associadas às confirmações laboratoriais da infecção.
O diagnóstico laboratorial para o HSV tem aplicação complementar para as manifestações comuns causadas pelo vírus, destacando-se sua importância em indivíduos imunocomprometidos, transplantados, gestantes, recém-nascidos e em suspeita de encefalite.
Em geral, a inspeção clínica deve incluir toda a região genital, perigenital e perianal do paciente, observando-se lesões características que podem apresentar-se em diferentes fases evolutivas como máculas eritematosas e vesículas agrupadas, erosões, crosta e reparação. As vesículas agrupadas, inicialmente de conteúdo claro, nem sempre estarão íntegras, podendo dificultar o diagnóstico clínico da doença.
Diagnóstico laboratorial
Em relação ao diagnóstico laboratorial, alguns testes podem ser solicitados, mas na prática nem sempre estão disponíveis. O isolamento viral, apesar de lento e trabalhoso, ainda é considerado o método padrão para diagnóstico do HSV, por sua boa sensibilidade, e baseia-se na observação de uma cultura de células sob microscópio óptico à procura do efeito citopático do vírus (formação de degeneração balonizante nas células infectadas) sobre a célula.
Esta técnica utiliza o citodiagnóstico de Tzank (esfregaço de Tzank), que consiste em coleta de material do interior das vesículas íntegras, corado com o método de Giemsa, e visível ao microscópio como células epiteliais gigantes multinucleadas com inclusões intracelulares.
Cultura viral, reação em cadeia da polimerase (PCR), anticorpo de fluorescência direta e testes sorológicos específicos para Herpes simplex, quando disponíveis, podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico. A escolha do teste varia com a apresentação clínica. A cultura de células e o teste baseado em PCR são os testes preferidos para um paciente que apresenta lesões ativas, embora o teste baseado em PCR tenha a maior sensibilidade e especificidade geral.
Tratamento da herpes genital
Para a maioria dos pacientes com um primeiro episódio de HSV genital, recomenda-se a terapia antiviral por via oral. A única exceção podem ser pacientes com infecção não primária que apresentam apenas sintomas leves após vários dias.
A terapia antiviral diminui a duração e a gravidade da doença em dias a semanas, com efeitos adversos mínimos do medicamento e reduz o desenvolvimento de novas lesões. Idealmente, o tratamento deve ser iniciado dentro de 72 horas após o aparecimento da lesão.
O Aciclovir, atualmente, é o único antiviral que é amplamente distribuído pelo SUS, por isso é o mais utilizado. Além do Aciclovir, o tratamento da herpes genital pode ser feito com Valaciclovir ou Fanciclovir. Todos os três agentes parecem ter eficácia semelhante, e as margens de segurança e tolerabilidade são excelentes, no entanto, pelo valaciclovir ser administrado com menos frequência, é melhor aceito pelos pacientes.
Como tratar a infecção primária da herpes genital?
A infecção primária pode ser tratada por via oral com qualquer uma das seguintes opções:
- Aciclovir : 400 mg três vezes ao dia ou 200 mg cinco vezes ao dia
- Famciclovir : 250 mg três vezes ao dia
- Valaciclovir : 1 g duas vezes ao dia
Na recidiva o tratamento também é por via oral com as seguintes opções:
- Aciclovir : 400 mg três vezes ao dia ou 200 mg cinco vezes ao dia
- Famciclovir 1000 mg duas vezes ao dia durante um único dia; ou 125 mg duas vezes ao dia por cinco dias; ou 500 mg uma vez, seguido por 250 mg duas vezes ao dia por dois dias
- Valaciclovir : 500 mg duas vezes ao dia por três dias ou 1 g uma vez ao dia por cinco dias
Se o paciente apresentar seis episódios ou mais por ano, regimes antivirais por via oral podem ser usados para terapia supressiva crônica, com duração de seis meses até dois anos, dependendo da evolução do paciente. As opções são:
- Aciclovir : 400 mg duas vezes
- Famciclovir : 250 mg duas vezes ao dia
- Valaciclovir : 500 mg uma vez ao dia ou 1000 mg uma vez ao dia
Prevenção da herpes genital
Uma vez que um paciente é diagnosticado com infecção genital por HSV, o aconselhamento também deve incluir a prevenção da transmissão ao(s) parceiro(s). Os pacientes precisam ser informados de que o HSV pode ser transmitido mesmo quando os sintomas ou lesões genitais estão ausentes, devido à disseminação viral. O contato direto com as membranas mucosas ou pele pode levar à transmissão viral, mesmo na ausência de relação sexual.
O uso consistente de preservativos pode diminuir o risco de transmissão do HSV-2 a um parceiro não infectado em até 96% e é mais eficaz na prevenção da transmissão de homens para mulheres. No entanto, os pacientes devem ser informados de que a transmissão do HSV-2 ainda é uma possibilidade, mesmo com o uso consistente de preservativo, devido à liberação de vírus da mucosa não protegida por preservativos, ou do HSV-1 por contato oral-genital desprotegido.
Durante a gravidez, a principal preocupação em relação à infecção por HSV está relacionada à morbidade e mortalidade associadas à infecção neonatal. A transmissão vertical geralmente resulta da exposição do bebê ao HSV no canal do parto no momento do nascimento, mais frequentemente em uma mulher com infecção genital subclínica por HSV recém-adquirida.
As estratégias de tratamento para mulheres com herpes genital durante a gravidez incluem terapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas para reduzir o risco de recorrência no trabalho de parto e parto cesáreo, em determinados casos, a fim de reduzir o risco de transmissão neonatal. Todavia, nenhuma das intervenções elimina totalmente o risco de infecção por herpes neonatal.
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