A herpes genital é a infecção sexualmente transmissível ulcerativa mais comum. Causada pelo vírus herpes simplex-2 (HSV-2), mas o vírus herpes simplex-1 (HSV-1) também produz pode causar herpes em região genital. A transmissão acontece principalmente pelo contato sexual. Entretanto, existe, teoricamente, a possibilidade de transmissão também através de fômites (Ex: toalha, roupas íntimas ou lençóis).
O vírus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) e o vírus herpes simplex tipo 2 (HSV-2) são infecções comuns em todo o mundo. Tanto o HSV-1 quanto o HSV-2 podem causar herpes genital, e a infecção simultânea no mesmo local anatômico por HSV-1 e HSV-2 foi documentada.
A maioria das pessoas com sorologia positiva para herpes genital não sabe que possui o vírus. Contudo, o paciente torna-se capaz de reconhecer as lesões após orientação e conhecimento das características da doença.
Fisiopatologia da herpes genital
Os HSV tipos 1 e 2 pertencem à família Herpesviridae, da qual fazem parte o citomegalovírus (CMV). Esses vírus são o da varicela zoster, o vírus Epstein-Barr e o vírus do herpes humano. Todos são DNA-vírus que variam quanto à composição química e podem ser diferenciados por técnicas imunológicas.
Embora os HSV-1 e HSV-2 possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões periorais.
A transmissão ocorre predominantemente pelo contato sexual (inclusive orogenital). Além disso, pode-se transmite-los da mãe para o filho durante o parto. Em muitos casos, não há definição da fonte de contaminação.
O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode ocorrer através do paciente assintomático. Pode também haver ainda a autoinoculação.
Seu período de incubação varia de 1 a 26 dias após o contágio, tendo uma média de 6 dias na primeira infecção. Tem como principal característica biológica a capacidade de latência no tecido nervoso.
Após a infecção genital, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra em um estado de latência. A ocorrência de infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por qualquer medida terapêutica.
Quadro clínico da herpes genital
Podemos dividir o tipo de manifestação clínica em:
- Primoinfecção
- Recorrência, esta acontecendo por reativação viral
Sabe-se que muitas pessoas que adquirem a infecção por HSV nunca vão desenvolver manifestações e que estima-se a proporção de infecções sintomáticas entre 13% e 37%.
Primoinfecção
Em geral, a primoinfecção é uma manifestação mais severa caracterizada pelo surgimento de lesões eritemato-papulosas de um a três milímetros de diâmetro. Essas lesões rapidamente evoluem para vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas e de localização variável na região genital.
O conteúdo dessas vesículas é geralmente citrino, raramente turvo. Após o rompimentos das vesículas surgem pequenas úlceras arredondadas ou policíclicas. As lesões têm regressão espontânea em sete a dez dias, com ou sem cicatriz.
O quadro local na primoinfecção costuma ser bastante sintomático. Na maioria das vezes, é acompanhado de sintomas gerais, podendo cursar com:
- Febre
- Mal-estar
- Mialgia
- Disúria, com ou sem retenção urinária
Em especial, nas mulheres, pode simular quadro de infecção urinária baixa. A linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral está presente em 50% dos casos.
Herpes genital recorrente
O quadro clínico das recorrências é menos intenso que o observado na primoinfecção. Essas manifestações podem ser precedido de sintomas prodrômicos característicos, como:
- Prurido leve ou sensação de “queimação”
- Mialgias e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital
- Mais raramente, a ocorrência de lesões pode ser acompanhada de sintomas gerais como febre e mialgia.
A recorrência tende a ser na mesma localização da lesão inicial, geralmente, em zonas inervadas pelos nervos sensitivos sacrais. As lesões recorrentes podem ser cutâneas e/ou mucosas e também seguem a mesma sequência da primoinfecção.
A tendência natural dos surtos é a de se tornarem menos intensos e menos frequentes com o passar do tempo. Nas mucosas, não é comum a evidenciação das vesículas, uma vez que seus tetos rompem muito facilmente.
Diagnóstico da herpes genital
O diagnóstico é feito pelas características clínicas associadas às confirmações laboratoriais da infecção.
O diagnóstico laboratorial para o HSV tem aplicação complementar para as manifestações comuns causadas pelo vírus, destacando-se sua importância em indivíduos imunocomprometidos, transplantados, gestantes, recém-nascidos e em suspeita de encefalite.
Em geral, a inspeção clínica deve incluir toda a região genital, perigenital e perianal do paciente, observando-se lesões características que podem apresentar-se em diferentes fases evolutivas como máculas eritematosas e vesículas agrupadas, erosões, crosta e reparação.
As vesículas agrupadas, inicialmente de conteúdo claro, nem sempre estarão íntegras, podendo dificultar o diagnóstico clínico da doença.
Diagnóstico laboratorial
Em relação ao diagnóstico laboratorial, alguns testes podem ser solicitados, mas na prática nem sempre estão disponíveis.
O isolamento viral, apesar de lento e trabalhoso, ainda é considerado o método padrão para diagnóstico do HSV, por sua boa sensibilidade. O método baseia-se na observação de uma cultura de células sob microscópio óptico à procura do efeito citopático do vírus (formação de degeneração balonizante nas células infectadas) sobre a célula.
Esta técnica utiliza o citodiagnóstico de Tzank (esfregaço de Tzank), que consiste em coleta de material do interior das vesículas íntegras, corado com o método de Giemsa, e visível ao microscópio como células epiteliais gigantes multinucleadas com inclusões intracelulares.
Pode-se utilizar cultura viral, reação em cadeia da polimerase (PCR), anticorpo de fluorescência direta e testes sorológicos específicos para Herpes simplex, quando disponíveis. A escolha do teste varia com a apresentação clínica.
A cultura de células e o teste baseado em PCR são os testes preferidos para um paciente que apresenta lesões ativas, embora o teste baseado em PCR tenha a maior sensibilidade e especificidade geral.
Tratamento da herpes genital
Para a maioria dos pacientes com um primeiro episódio de HSV genital, recomenda-se a terapia antiviral por via oral. A única exceção podem ser pacientes com infecção não primária que apresentam apenas sintomas leves após vários dias.
A terapia antiviral diminui a duração e a gravidade da doença em dias a semanas, com efeitos adversos mínimos do medicamento, bem como reduz o desenvolvimento de novas lesões. Idealmente, deve-se ino tratamento deve ser iniciado dentro de 72 horas após o aparecimento da lesão.
O Aciclovir, atualmente, consiste no único antiviral amplamente distribuído pelo SUS, por isso é o mais utilizado. Além do Aciclovir, pode-se realizar o tratamento da herpes genital com Valaciclovir ou Fanciclovir.
Todos os três agentes parecem ter eficácia semelhante, e as margens de segurança e tolerabilidade são excelentes. No entanto, como o valaciclovir é administrado com menos frequência, é melhor aceito pelos pacientes.
Como tratar a infecção primária da herpes genital?
Pode-se tratar a infecção primária com qualquer uma das seguintes opções:
- Aciclovir : 400 mg três vezes ao dia ou 200 mg cinco vezes ao dia
- Famciclovir : 250 mg três vezes ao dia
- Valaciclovir : 1 g duas vezes ao dia
Na recidiva o tratamento também é por via oral com as seguintes opções:
- Aciclovir : 400 mg três vezes ao dia ou 200 mg cinco vezes ao dia
- Famciclovir 1000 mg duas vezes ao dia durante um único dia; ou 125 mg duas vezes ao dia por cinco dias; ou 500 mg uma vez, seguido por 250 mg duas vezes ao dia por dois dias
- Valaciclovir : 500 mg duas vezes ao dia por três dias ou 1 g uma vez ao dia por cinco dias
Além disso, se o paciente apresentar seis episódios ou mais por ano, pode-se utilizar regimes antivirais por via oral para terapia supressiva crônica, com duração de seis meses até dois anos, dependendo da evolução do paciente. As opções são:
- Aciclovir : 400 mg duas vezes
- Famciclovir : 250 mg duas vezes ao dia
- Valaciclovir : 500 mg uma vez ao dia ou 1000 mg uma vez ao dia
Prevenção da herpes genital
O paciente diagnosticado deve ser orientado para incluir a prevenção da transmissão ao(s) parceiro(s).
Além disso, deve-se informar aos pacientes que pode ocorrer transmissão do HSV mesmo quando os sintomas ou lesões genitais estão ausentes, devido à disseminação viral. O contato direto com as membranas mucosas ou pele pode levar à transmissão viral, mesmo na ausência de relação sexual.
Uso de preservativos
O uso consistente de preservativos pode diminuir o risco de transmissão do HSV-2 a um parceiro não infectado em até 96% e é mais eficaz na prevenção da transmissão de homens para mulheres.
No entanto, deve-se informar aos pacientes que a transmissão do HSV-2 ainda pode ser possível mesmo com o uso consistente de preservativo, devido à liberação de vírus da mucosa não protegida por preservativos, ou do HSV-1 por contato oral-genital desprotegido.
Tratamento para herpes na gravidez
Durante a gravidez, a principal preocupação em relação à infecção por HSV está relacionada à morbidade, bem como a mortalidade associadas à infecção neonatal. Assim, a transmissão vertical geralmente resulta da exposição do bebê ao HSV no canal do parto no momento do nascimento, mais frequentemente em uma mulher com infecção genital subclínica por HSV recém-adquirida.
Assim, as estratégias de tratamento para mulheres com herpes genital durante a gravidez incluem terapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas para reduzir o risco de recorrência no trabalho de parto e parto cesáreo. Em determinados casos, a fim de reduzir o risco de transmissão neonatal. Todavia, nenhuma das intervenções elimina totalmente o risco de infecção por herpes neonatal.
Referência bibliográfica
- Nicoll MP, Proença JT, Efstathiou S. The molecular basis of herpes simplex virus latency. FEMS Microbiol Rev. 2012;36(3):684–705. doi:10.1111/j.1574-6976.2011.00320.x.
Sugestão de leitura complementar
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