A herpes genital é a infecção sexualmente transmissível ulcerativa mais comum. É causada pelo vírus herpes simplex-2 (HSV-2), mas o vírus herpes simplex-1 (HSV-1) também produz pode causar herpes em região genital. A transmissão acontece principalmente pelo contato sexual. Entretanto, existe, teoricamente, a possibilidade de transmissão também através de fômites (Ex: toalha, roupas íntimas ou lençóis). 

O vírus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) e o vírus herpes simplex tipo 2 (HSV-2) são infecções comuns em todo o mundo. Tanto o HSV-1 quanto o HSV-2 podem causar herpes genital, e a infecção simultânea no mesmo local anatômico por HSV-1 e HSV-2 foi documentada.

A maioria das pessoas com sorologia positiva para herpes genital não sabe que possui o vírus. Contudo, o paciente torna-se capaz de reconhecer as lesões após orientação e conhecimento das  características da doença. 

Fisiopatologia da herpes genital

Os HSV tipos 1 e 2 pertencem à família Herpesviridae, da qual fazem parte o  citomegalovírus (CMV). Esses vírus são o da varicela zoster, o vírus Epstein-Barr e o vírus do herpes humano. Todos são DNA-vírus que variam quanto à composição química e podem ser diferenciados por técnicas imunológicas. 

Embora os HSV-1 e HSV-2 possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões periorais. 

A transmissão ocorre predominantemente pelo contato sexual (inclusive orogenital). Além disso, também podem ser transmitido da mãe para o filho durante o parto. Em muitos casos, a fonte de contaminação não é definida. 

O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode ocorrer através do paciente assintomático. Pode também haver ainda a autoinoculação.

Seu período de incubação varia de 1 a 26 dias após o contágio, tendo uma média de 6 dias na primeira infecção. Tem como principal característica biológica a capacidade de latência no tecido nervoso.

Após a infecção genital, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra em um estado de latência. A ocorrência de infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por qualquer medida terapêutica. 

Quadro clínico da herpes genital

Podemos dividir o tipo de manifestação clínica em:

• Primoinfecção
• Recorrência, esta acontecendo por reativação viral

Sabe-se que muitas pessoas que adquirem a infecção por HSV nunca vão desenvolver manifestações e que a proporção de infecções sintomáticas é estimada entre 13% e 37%. 

Primoinfecção

Em geral, a primoinfecção é uma manifestação mais severa caracterizada pelo surgimento de lesões eritemato-papulosas de um a três milímetros de diâmetro. Essas lesões rapidamente evoluem para vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas e de localização variável na região genital.

O conteúdo dessas vesículas é geralmente citrino, raramente turvo. Após o rompimentos das vesículas surgem pequenas úlceras arredondadas ou policíclicas. As lesões têm regressão espontânea em sete a dez dias, com ou sem cicatriz.

O quadro local na primoinfecção costuma ser bastante sintomático. Na maioria das vezes, é acompanhado de sintomas gerais, podendo cursar com:

• Febre
• Mal-estar
• Mialgia
• Disúria, com ou sem retenção urinária

Em especial, nas mulheres, pode simular quadro de infecção urinária baixa. A linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral está presente em 50% dos casos.

Herpes genital recorrente

O quadro clínico das recorrências é menos intenso que o observado na primoinfecção. Essas manifestações podem ser precedido de sintomas prodrômicos característicos, como:

• Prurido leve ou sensação de “queimação”
• Mialgias e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital
• Mais raramente, a ocorrência de lesões pode ser acompanhada de sintomas gerais como febre e mialgia.

A recorrência tende a ser na mesma localização da lesão inicial, geralmente, em zonas inervadas pelos nervos sensitivos sacrais. As lesões recorrentes podem ser cutâneas e/ou mucosas e também seguem a mesma sequência da primoinfecção.

A tendência natural dos surtos é a de se tornarem menos intensos e menos frequentes com o passar do tempo.  Nas mucosas, não é comum a evidenciação das vesículas, uma vez que seus tetos rompem muito facilmente. 

Diagnóstico da herpes genital 

O diagnóstico é feito pelas características clínicas associadas às confirmações laboratoriais da infecção. 

O diagnóstico laboratorial para o HSV tem aplicação complementar para as manifestações comuns causadas pelo vírus, destacando-se sua importância em indivíduos imunocomprometidos, transplantados, gestantes, recém-nascidos e em suspeita de encefalite. 

Em geral, a inspeção clínica deve incluir toda a região genital, perigenital e perianal do paciente, observando-se lesões características que podem apresentar-se em diferentes fases evolutivas como máculas eritematosas e vesículas agrupadas, erosões, crosta e reparação.

As vesículas agrupadas, inicialmente de conteúdo claro, nem sempre estarão íntegras, podendo dificultar o diagnóstico clínico da doença. 

Diagnóstico laboratorial

Em relação ao diagnóstico laboratorial, alguns testes podem ser solicitados, mas na prática nem sempre estão disponíveis. O isolamento viral, apesar de lento e trabalhoso, ainda é considerado o método padrão para diagnóstico do HSV, por sua boa sensibilidade, e baseia-se na observação de uma cultura de células sob microscópio óptico à procura do efeito citopático do vírus (formação de degeneração balonizante nas células infectadas) sobre a célula. 

Esta técnica utiliza o citodiagnóstico de Tzank (esfregaço de Tzank), que consiste em coleta de material do interior das vesículas íntegras, corado com o método de Giemsa, e visível ao microscópio como células epiteliais gigantes multinucleadas com inclusões intracelulares. 

Cultura viral, reação em cadeia da polimerase (PCR), anticorpo de fluorescência direta e testes sorológicos específicos para Herpes simplex, quando disponíveis, podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico. A escolha do teste varia com a apresentação clínica.

A cultura de células e o teste baseado em PCR são os testes preferidos para um paciente que apresenta lesões ativas, embora o teste baseado em PCR tenha a maior sensibilidade e especificidade geral.

Tratamento da herpes genital 

Para a maioria dos pacientes com um primeiro episódio de HSV genital, recomenda-se a terapia antiviral por via oral.  A única exceção podem ser pacientes com infecção não primária que apresentam apenas sintomas leves após vários dias. 

A terapia antiviral diminui a duração e a gravidade da doença em dias a semanas, com efeitos adversos mínimos do medicamento e reduz o desenvolvimento de novas lesões. Idealmente, o tratamento deve ser iniciado dentro de 72 horas após o aparecimento da lesão.

O Aciclovir, atualmente, é o único antiviral que é amplamente distribuído pelo SUS, por isso é o mais utilizado. Além do Aciclovir, o tratamento da herpes genital pode ser feito com Valaciclovir ou Fanciclovir.

Todos os três agentes parecem ter eficácia semelhante, e as margens de segurança e tolerabilidade são excelentes, no entanto, pelo valaciclovir ser administrado com menos frequência, é melhor aceito pelos pacientes. 

Como tratar a infecção primária da herpes genital?

A infecção primária pode ser tratada por via oral com qualquer uma das seguintes opções:

• Aciclovir : 400 mg três vezes ao dia ou 200 mg cinco vezes ao dia
• Famciclovir : 250 mg três vezes ao dia
• Valaciclovir : 1 g duas vezes ao dia

Na recidiva o tratamento também é por via oral com as seguintes opções: 

• Aciclovir : 400 mg três vezes ao dia ou 200 mg cinco vezes ao dia
• Famciclovir 1000 mg duas vezes ao dia durante um único dia; ou 125 mg duas vezes ao dia por cinco dias; ou 500 mg uma vez, seguido por 250 mg duas vezes ao dia por dois dias
• Valaciclovir : 500 mg duas vezes ao dia por três dias ou 1 g uma vez ao dia por cinco dias

Se o paciente apresentar seis episódios ou mais por ano, regimes antivirais por via oral podem ser usados ​​para terapia supressiva crônica, com duração de seis meses até dois anos, dependendo da evolução do paciente. As opções são: 

• Aciclovir : 400 mg duas vezes 
• Famciclovir : 250 mg duas vezes ao dia
• Valaciclovir : 500 mg uma vez ao dia ou 1000 mg uma vez ao dia

Prevenção da herpes genital 

Uma vez que um paciente é diagnosticado com infecção genital por HSV, o aconselhamento também deve incluir a prevenção da transmissão ao(s) parceiro(s).

Os pacientes precisam ser informados de que o HSV pode ser transmitido mesmo quando os sintomas ou lesões genitais estão ausentes, devido à disseminação viral. O contato direto com as membranas mucosas ou pele pode levar à transmissão viral, mesmo na ausência de relação sexual. 

Uso de preservativos

O uso consistente de preservativos pode diminuir o risco de transmissão do HSV-2 a um parceiro não infectado em até 96% e é mais eficaz na prevenção da transmissão de homens para mulheres. No entanto, os pacientes devem ser informados de que a transmissão do HSV-2 ainda é uma possibilidade, mesmo com o uso consistente de preservativo, devido à liberação de vírus da mucosa não protegida por preservativos, ou do HSV-1 por contato oral-genital desprotegido.

Tratamento para herpes na gravidez

Durante a gravidez, a principal preocupação em relação à infecção por HSV está relacionada à morbidade e mortalidade associadas à infecção neonatal. A transmissão vertical geralmente resulta da exposição do bebê ao HSV no canal do parto no momento do nascimento, mais frequentemente em uma mulher com infecção genital subclínica por HSV recém-adquirida. 

As estratégias de tratamento para mulheres com herpes genital durante a gravidez incluem terapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas para reduzir o risco de recorrência no trabalho de parto e parto cesáreo. Em determinados casos, a fim de  reduzir o risco de transmissão neonatal. Todavia, nenhuma das intervenções elimina totalmente o risco de infecção por herpes neonatal. 

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Sugestão de leitura complementar

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