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Definição
As infecções causadas pelo Vírus Herpes Simples (HSV) são causadas por dois tipos, o HSV tipo 1 (HSV-1) e o HSV tipo 2 (HSV-2). O HSV-1 é responsável principalmente pelo quadro de herpes oral, mas também pode desenvolver herpes genital e é transmitido através de secreções orais infectadas durante o contato próximo.
Já o HSV-2 causa mais frequentemente herpes vaginal e é transmitido através do contato sexual, sendo considerado uma Infecção Sexualmente Transmissível (IST). Vale ressaltar ainda que a maioria dos casos de herpes genital recorrente é originada pelo HSV-2.
Epidemiologia de Herpes Simples
A infecção por HSV, independente do tipo, é endêmica em todo o mundo e ocorre igualmente entre ambos os sexos. Segundo a OMS, 67% da população mundial está infectada com o HSV-1. Estima-se que sua prevalência seja mais alta em países de baixa e média renda, podendo chegar até 90% em alguns países.
No Brasil, a herpes não é uma doença de notificação compulsória, o que torna difícil sua estimativa fidedigna. Associado a isso, existe uma grande porcentagem da população que não manifesta sintomas da doença, o que contribui para a subnotificação. Posto isso, sabe-se que a soroprevalência no Brasil é heterogênea, variando de 47% em Fortaleza para 73,3% em Manaus com infecção pelo HSV-1.
Classificação da Herpes Simples
A infecção por Herpes pode ser classificada de acordo com sua infecção e manifestação de sintomas.
Primária – refere-se à infecção em um paciente sem anticorpos preexistentes para HSV-1 ou HSV-2.
Não primária – trata-se da aquisição de um tipo de Herpes vírus após a infecção prévia de outro tipo viral. Ex.: infecção por HSV-1 genital em um paciente com anticorpos pré-existentes para HSV-2 ou a aquisição de HSV-2 genital em um paciente com anticorpos preexistentes para HSV-1.
Recorrente – A infecção recorrente relaciona-se à reativação do HSV do mesmo tipo que já existe anticorpos no soro.
Cada classificação pode se manifestar com sintomas ou assintomáticos (também denominado subclínico). Neste último caso, sua identificação só ocorre se houver teste por cultura ou por PCR.
Transmissão
A transmissão do HSV-1 ocorre quando uma pessoa sem anticorpos (ou seja, sem infecção prévia) entra em contato com lesões herpéticas, secreções mucosas ou pele que contém o HSV-1. Essa transmissão normalmente é através de contato oral-oral, oral-genital ou genital-genital, assim como por soluções de continuidade da pele com secreções orais infectadas.
O período de incubação viral dura, em média, 8 dias, podendo variar de 1 a 26 dias. A transmissão do HSV-2, por sua vez, ocorre através da relação sexual. Vale ressaltar que essa transmissão ocorre no período de liberação viral, ainda que esteja num período subclínico (sem sintomas aparentes).
Acredita-se que pessoas com infecção oral por HSV-1 não sejam vulneráveis à re-infecção por HSV-1 genital. Ademais, pessoas previamente infectadas por HSV-1 podem se infectar com HSV-2, entretanto, o contrário é incomum.
Fisiopatologia
A infecção por HSV inicia-se com a fase aguda, onde há intensa replicação viral no local de contato. O vírus, então, se liga a células epiteliais e adentram nesta célula.
A partir disso, penetra na terminação nervosa sensorial e é transportado para os gânglios sensoriais por meio de transporte retrógrado. Como consequência disso, o HSV estabelece infecção latente ao longo da vida nos gânglios do trigêmeo ou sacral, dependendo de onde foi a infecção, e por isso pode ser frequentemente reativado na mucosa e na pele.
A reativação ocorre através do transporte axonal anterógrado viral para as células epiteliais. Ao atingir o destino, o vírus se replica e pode ser transmitido de forma assintomática ou manifestar suas ulcerações clássicas.
A reativação frequente em imunocomprometidos é explicada pela necessidade viral de uma imunidade celular intacta para que o microrganismo seja contido. Na sua ausência, as repetições se tornam mais comuns. Ademais, ainda que haja resposta imune competente, o HSV possui mecanismos de evasão imune, o que não permite sua erradicação do corpo.
Quadro clínico de Herpes Simples
As manifestações clínicas pela infecção herpética são variadas, podendo, em alguns casos, serem inexistentes. Outro ponto que deve ser considerado é se essa infecção é primária ou recorrente, pois isso influencia na intensidade da manifestação dos sintomas, sendo mais graves no primeiro caso. Vale ressaltar que esta infecção não tem cura, mas raramente é fatal e pode ser bem controlada.
O HSV-1 pode se apresentar através de infecções assintomáticas, de infecções orais, genitais, cutâneas, oculares e/ou manifestações mais graves. A manifestação mais frequente pelo HSV-1 são as infecções orais. Nas infecções primárias, ocorrem com maior frequência a gengivoestomatite, que se apresenta comumente como lesões orais dolorosas, faringite e linfadenopatia local. Os sintomas sistêmicos podem incluir febre, mal-estar e dor de cabeça.
O herpes labial, por sua vez, é o sintoma mais frequente da reativação e se apresenta com dor local, pequeno edema, prurido e ardência em 24h antes do aparecimento das vesículas e bolhas características. Este último está relacionado a imunodeficiência, estresse e exposição solar. As lesões da infecção primária duram em média 12 dias.
As infecções genitais são mais frequentes no HSV-2, mas podem ocorrer com o HSV-1. Se apresentam com lesões eritemato-papulosas de um a três milímetros de diâmetro, que rapidamente evoluem para vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas e de localização variável na região genital e linfadenopatia sensível. Podem ocorrer sintomas sistêmicos como febre, cefaléia e mialgia. Pode ocorrer reativação no primeiro ano após a primoinfecção, mas recorrência frequente é rara.
Existe uma gama de manifestações associadas à infecção cutânea, dentre elas pegamento herpético, herpes gladiatorum, eritema multiforme, eczema herpético. Da mesma forma, as manifestações oculares por HSV-1 podem se apresentar como ceratite, conjuntivite, coriorretinite. As manifestações graves, por sua vez, incluem manifestações neurológicas (encefalite, meningite), hepatite, acometimento das vias aéreas, entre outras.
Diagnóstico de Herpes Simples
Os testes mais utilizados para diagnóstico de Herpes são a Reação de Cadeia da Polimerase (PCR) para HSV e a cultura viral. Já nos casos de doença ocular, o diagnóstico é clínico na maioria das vezes e requer experiência do oftalmologista para essa conclusão. Entretanto, a identificação do DNA viral através do teste de PCR do fluido intraocular é útil e sela esse diagnóstico.
Tratamento de Herpes Simples
Todos os pacientes que apresentarem um episódio de HSV devem ser tratados com terapia antiviral iniciada o mais rápido possível após o aparecimento da lesão e deve ser feita em até 72h. De modo geral, esse esquema terapêutico independe se trata-se de uma infecção primária ou não primária. Pode-se utilizar:
- Aciclovir 400 mg 3 vezes ao dia ou 200 mg 5 vezes ao dia; OU
- Famciclovir 250 mg 3 vezes ao dia ou 500 mg 2 vezes ao dia
- Valaciclovir 1g 2 vezes ao dia
Essas medicações devem ser utilizadas por via oral, durante 7 a 10 dias. Em caso de persistência das lesões após conclusão da terapia em 10 dias, pode-se estender o curso por mais 5 a 7 dias. O Aciclovir IV deve ser reservado para o tratamento de infecções complicadas, como as manifestações neurológicas ou doença disseminada.
Em alguns casos, como a manifestação de gengivoestomatite, pode ser necessária a administração tópica ou oral de analgésicos. Neste caso, pode-se utilizar bochechos de lidocaína viscosa ou benzocaína tópica para alívio da dor.
Profilaxia de Herpes Simples
Existe orientação para uso de protetor solar para aqueles que relatam reativação com a exposição solar. Não há recomendação para uso de terapia antiviral profilática com o propósito de prevenir as recorrências devido à luz solar. Em outros casos, como a reativação durante alguns procedimentos, como descompressão da raiz do nervo trigêmeo, dermoabrasão facial ou resurfacing a laser ablativo, a terapia oral profilática pode ser recomendada.
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