Clínica Médica

Caso Clínico de Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus com evolução de Doença Renal Crônica | Ligas

Caso Clínico de Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus com evolução de Doença Renal Crônica | Ligas

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O caso clínico abaixo aborda sobre um paciente, do sexo masculino, 64 anos, hipertenso, portador de diabetes mellitus tipo2 e insuficiência renal crônica, faz acompanhamento domiciliar, esteve internado por 2 meses após nefrectomia.

Identificação do paciente

Nome: DJD

Idade: 64

Data de nascimento: 27/07/1957

Sexo: Masculino

Naturalidade: Anicuns – GO 

Nacionalidade: Brasileiro

Ocupação: do Lar

Estado civil: Casado

Queixa principal

Paciente relata fraqueza muscular e dificuldade para caminhar.

História da doença Atual (HDA)

Paciente, sexo masculino, portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiência renal crônica, faz acompanhamento domiciliar com nefrologista e fisioterapeuta pela UBS. Recentemente passou por internação hospitalar devido pós operatório de nefrectomia esquerda, onde evoluiu com pneumonia broncoaspirativa com necessidade de traqueostomia. Após o período de imobilização o paciente relata fraqueza muscular e dificuldade para caminhar, também foi orientado sobre a importância da imunização contra hepatite B, já que o mesmo tem realizado tratamento hemodialítico.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

Paciente tem: HAS, DM, Obesidade, DRC IV;

Antecedentes cirúrgicos: Cirurgia femoral esquerda, Nefrectomia esquerda, Traqueostomia;

Faz uso de: Anlodipino 100mg, hidralazina 100mg, cloridrato de sertralina 100mg, furosemida 20mg, clonazepam 0,5 mg e noripurum 100mg.

Exame físico

– BEG

– LOTE

– Hipocorado (+2/4)

– Hidratado

– Afebril, anictérico e acianótico

– Eupneico

– Tônus muscular: diminuição da força MIE 

– Abd: globoso, flácido

– PA: 170/90mmHg

– Glicemia: 188 (pós brandial)

– Peso: 126,550Kg

– Altura: 1,74

– IMC: 41,79

– AC: Bulhas normofonéticas em 2 tempos sem sopro.

– AP: Murmúrio vesicular preservado sem ruídos adventícios

Discussão do caso

Perguntas:

  1. O que é: HAS, DM e DRC?

2. Quais os sinais e sintomas da Insuficiência Renal Crônica?

3. Quais as formas da doença?

4. Como se dá o diagnóstico?

5. Quais os tratamentos adequados?

Respostas:

1. O que é: HAS, DM e DRC?

1. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica não transmissível (DCNT) definida por níveis pressóricos, em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ ou medicamentoso) superam os riscos. Trata-se de uma condição multifatorial, que depende de fatores genéticos/ epigenéticos, ambientais e sociais caracterizada por elevação persistente da pressão arterial (PA), ou seja, PA sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva.

A Diabetes Mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da secreção deficiente de insulina e/ou da resistência à sua ação, isto é, incapacidade da insulina de exercer seus efeitos adequadamente; caracteriza-se por níveis de glicose plasmática elevados (hiperglicemia) e distúrbios no metabolismo das gorduras, carboidratos e proteínas. É uma doença silenciosa que não demonstra sinais e sintomas no início das alterações e está relacionada a complicações agudas como cetoacidose diabética e complicações tardias, acometendo rins, nervos, coração e vasos sanguíneos, frequentemente incapacitantes à vida ou causando invalidez. As neuropatias periféricas e autonômica, estão associadas a alterações pressóricas e cardiopatia diabética, as suas complicações comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos tendo alta taxa de mortalidade; o aumento da taxa de incidência é diretamente relacionado à crescente obesidade e ao sedentarismo.

A Doença Renal Crônica (DRC) consiste em uma lesão renal e na perda progressiva e irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina), onde os rins não conseguem manter a normalidade do meio interno do paciente, o que pode levar a distúrbios metabólicos incompatíveis com a vida, pois gera o progressivo acúmulo de toxinas e lixos metabólicos no sangue. Ela é definida quando há presença de anormalidades estruturais ou funcionais (taxa de filtração glomerular estimada <60mL/min/1,73m2) por mais de três meses, sendo o diabetes mellitus, a hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, obesidade, tabagismo, analgésicos e AINEs suas principais causas.

2. Quais os sinais e sintomas da Insuficiência Renal Crônica?

Como a evolução da doença renal crônica costuma se dar de forma lenta, o nosso organismo tem tempo para ir se adaptando a este mau funcionamento dos rins, fazendo com que não tenhamos sinais ou sintomas até fases tardias da doença, de modo que, a principal característica da DRC é ser uma doença silenciosa. Portanto, na maioria dos casos, até fases bem avançadas da doença, a insuficiência renal crônica não causa nenhum sintoma ou sinal.

Os pacientes com DRC em fases avançadas podem apresentar anemia e agravamento dos valores da pressão arterial e edemas dos membros inferiores. Quando o rim entra em fase terminal, os sintomas que surgem são cansaço aos esforços, náuseas e vômitos, perda do apetite, emagrecimento, falta de ar, hálito forte (com cheiro de urina) e edemas generalizados.

3. Quais as formas da doença?

Os dois rins filtram em média 180 litros de sangue por dia, mais ou menos 90 a 125 ml por minuto. Esta é a chamada taxa de filtração glomerular (TFG) ou clearance de creatinina. As fases da insuficiência renal crônica são divididos de acordo com a taxa de filtração glomerular, que pode ser estimada através dos valores da creatinina sanguínea. Divide-se as fases da DRC em V estágios:

  • DRC estágio I – Paciente com taxa de filtração glomerular > que 90 mL/min.
  • DRC estágio II – Paciente com taxa de filtração glomerular entre 60 e 89 mL/min.
  • DRC estágio III- Paciente com taxa de filtração glomerular entre 30 e 59 mL/min.
  • DRC estágio IV – Paciente com taxa de filtração glomerular entre 15 e 29 mL/min.
  • DRC estágio V – Paciente com taxa de filtração glomerular < 15 mL/min.

4. Como se dá o diagnóstico?

A clínica do paciente juntamente com o exame físico e os exames laboratoriais são importantes para diagnóstico clínico da Doença Renal Crônica, tendo presença de anormalidades estruturais ou funcionais por mais de três meses como sua principal característica.

Como não há sintomas até fases avançadas da doença, a doença renal crônica normalmente é detectada através de análises de sangue, através da dosagem da ureia e da creatinina, sendo a creatinina é o melhor marcador da função renal, pois quando os rins iniciam a perda da função, seus valores sanguíneos se elevam. No entanto, um valor elevado de creatinina pode ocorrer em contextos agudos e isoladamente não é suficiente para definir o diagnóstico de doença renal crônica.

Para confirmação da DRC, é preciso que existam alterações da função ou da estrutura renal, mantidas por pelo menos três meses. Dentre estas alterações podemos destacar:

  • Presença de perda de proteínas pela urina (proteinúria ou albuminúria)
  • Alterações no exame simples de urina como hematúria 
  • Alterações da estrutura dos rins detectadas em exames de imagem ou anomalias em biópsia renal
  • Alterações de eletrólitos no sangue relacionadas à doença renal tubular
  • Presença de redução da taxa de filtração glomerular abaixo de 60ml/min
  • Presença de transplante renal 

A pesquisa de ureia e creatinina no sangue nos dão informações a respeito da função renal, enquanto os exames de urina, de imagem e a biópsia renal nos fornecem dados importantes a respeito de mudanças estruturais, do tecido renal, que quando estão presentes por período maior que três meses, também são suficientes para enquadrar o paciente como insuficiente renal crônico. 

O exame de urina pode dar indícios de que existe doença renal ao revelar perdas de proteínas, sangramento ou inflamação do trato urinário.

5. Quais os tratamentos adequados?

Não há cura para a doença renal crônica, pois ela é um reflexo da lesão irreversível de partes dos rins, sendo assim, não existe um remédio que faça os rins voltarem a funcionar bem. Geralmente, o objetivo do tratamento da DRC é impedir o avanço da doença ou, na pior das hipóteses, desacelerar a taxa de perda da função renal.

É essencial o controle da pressão arterial. Valores persistentemente acima de 140/90 mmHg são agressivos para o rim, acelerando a perda da função renal. Nos pacientes com diabetes, o controle da glicose também é muito importante. Nos pacientes com proteinúria (perdas de proteínas na urina), o seu controle com medicamentos ajuda a preservar a função dos rins.

O paciente com DRC deve evitar drogas nefrotóxicas, como anti-inflamatórios e alguns antibióticos, principalmente os da classe dos aminoglicosídeos.

Mesmo não havendo cura nem tratamento específico para melhorar a função renal, o seguimento com o nefrologista é importante para evitar as complicações da DRC. Há necessidade de remédios para controle da anemia, das alterações dos eletrólitos, do metabolismo do osso, os edemas, etc.

Nos estágios finais da doença, quando o rim já não mais funciona, o tratamento indicado é a hemodiálise, a diálise peritoneal ou transplante renal.

Conclusão

Como conduta para o paciente, foi recomendado acompanhamento com psicólogo e nefrologista e a utilização de cinco drogas (Anlodipino, Hidralazina, Cloridrato de sertralina, Furosemida, Clonazepam e Noripurum) para o tratamento da hipertensão arterial sistêmica, da diabetes mellitus, da doença renal crônica e da anemia.

  • Anlodipino – dose diária de 100mg (1 cápsula).
  • Hidralazina – dose diária de 100mg (1 cápsula).
  • Cloridrato de sertralina – dose 100mg (1 cápsula pela manhã).
  • Furosemida – dose 20mg (2 cápsulas pela manhã e 2 cápsulas a noite).
  • Clonazepam – dose 0,5mg (1 cápsula a noite).
  • Noripurum – dose 100mg (em dias alternados).

Objetivos de aprendizado

  • Anamnese direcionada;
  • Exame físico para hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e insuficiência renal crônica;
  • Diagnósticos diferenciais;
  • Formas de tratamento;
  • Esquema terapêutico.

Autores, revisores e orientadores

Liga: Liga Acadêmica de Anatomia Humana e Cirúrgica – @laahcporto

Autor(a): Cintia Mendes de Sousa (@cintiamendes540)

Coautor: Gabriel Lino Ribas Sousa (@gabriel.ribas.17)

Revisor: Erasto Loesther Valentim Leal (@erasto_loesther)

Orientador(a): Sara Janai Corado Lopes

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bostolotto LA, Mota – Gomes MA, Brandão AA, Feitosa ADM, Machado CA, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021;116(3):516-658. Disponível em: http://abccardiol.org/article/diretrizes-brasileiras-de-hipertensao-arterial-2020/ Acesso em 30 de março de 2021.

Ministério da Saúde. Hipertensão. Disponível em:http://bvsms.saude.gov.br/edicoes-2021/is-n-01/3395-hipertensao Acesso em 30 de março de 2021.

SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2019-2020. São Paulo: Clannad; 2020. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/DIRETRIZES-COMPLETA-2019-2020.pdf Acesso em 01 de abril de 2021.

Ministério da Saúde. Insuficiência Renal Crônica. Disponível em: https://www.mdsaude.com/nefrologia/insuficiencia-renal-cronica/#:~:text=Portanto%2C%20a%20insufici%C3%AAncia%20renal%20cr%C3%B4nica,e%20lixos%20metab%C3%B3licos%20no%20sangue. Acesso em 01 de abril de 2021.

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