Apresentação do Caso Clínico

F.C.B.S, sexo masculino, 69 anos, natural e procedente de Fortaleza, Engenheiro aposentado e católico. O paciente procura o atendimento do Hospital Geral de Fortaleza com queixa de “dificuldades para engolir alimentos”, com “entalamentos” e “sensação de engasgo” há seis meses (SIC). Paciente relata que, no início, sentia essas sensações com o consumo de alimentos sólidos, fato que o induziu a realizar ingestão de água para auxiliar na deglutição de alimentos. O paciente afirmou que esse desconforto foi progredindo, no mês anterior à consulta, até chegar ao ponto de sentir dificuldade de deglutir mesmo com ajuda de grandes quantidades de líquidos, o que tem reduzido sua ingestão de alimentos diariamente. Refere ainda episódios de entalamentos/engasgo diários com presença de tosse, sendo necessário comer vagarosamente durante as refeições para evitar regurgitação do conteúdo alimentar (paciente alega que sofre com regurgitação em toda refeição). Alega também episódios de regurgitação noturna de alimentos. Além disso, relata que sofreu uma perda de peso de aproximadamente 5 Kg no último mês (afirma que pesava 67Kg antes do início dos sintomas), alegando que o emagrecimento ocorreu ao mesmo tempo em que houve a piora dos sintomas. A esposa do paciente estava presente na consulta e pontua a presença de uma certa halitose do marido, mas alerta que ele tem boa higiene bucal e que isso não existia antes do começo dos sintomas.

Antecedentes fisiológicos: Gestação e nascimento: gestação normal, parto normal e domiciliar, feto único, 2º de 4 irmãos. Desenvolvimento psicomotor e neural: relata bom desenvolvimento físico e aproveitamento escolar.

Antecedentes patológicos: Doenças da infância: sarampo, varicela, caxumba; Traumas e acidentes: perda do segundo pododáctilo em acidente de trabalho; Doenças graves e/ou crônicas: Hipertensão Arterial Sistêmica controlada. Nega necessidade de cirurgias e transfusões.

Imunizações: Calendário vacinal em dia

Medicamentos em uso: Losartana 50 mg, 1 comp. 12/12 horas

Histórico Familiar: Doenças dos familiares: Pai hipertenso faleceu de “causas naturais” aos 82 anos (SIC), Mãe diabética e hipertensa.

Hábitos de Vida: Atividade física: caminhada diária de pelo menos 30 minutos. Pai de três filhos e aposentado com cerca de três salários mínimos. Relata boa vida conjugal e familiar e vive em ambiente urbano, especificamente em um apartamento na área central de Fortaleza com a esposa e uma neta. Atividade de lazer: vai à igreja e aos encontros familiares e nega realizar viagens para a área rural do Ceará. Nega fumo e alega fazer uso esporádico de bebida alcoólica em doses moderadas.

Ao Exame físico

Estado Geral: Bom estado geral, afebril, anictérico, acianótico, eupneico, corado, hidratado e sem linfadenomegalias. Extremidades bem perfundidas e sem edema. Pulsos periféricos presentes, rítmicos e simétricos. Antropometria: Peso: 62 Kg; Alt: 1,72; IMC: 20,96; Circunferência Abdominal: 75 cm.

Ausculta pulmonar: Murmúrio Vesicular presente bilateralmente sem ruídos adventícios.

Ausculta cardíaca: Ritmo regular em 2T, sem sopros. FC: 75 bpm PA: 120x80mmHg.

Exame de abdome: Reto, ruídos hidroaéreos presentes, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias.

Com base na história relatada pelo paciente e nos achados presentes no exame físico, os seguintes exames laboratoriais foram solicitados, assim como também alguns outros exames complementares: Endoscopia digestiva alta, esofagograma contrastado e manometria esofágica de alta resolução, para se averiguar potenciais causas do atual quadro de disfagia. 

Exames Laboratoriais:

               (Valores de referência de hemoglobina, hematócrito, plaquetas e glóbulos brancos ajustados para homens com 60 anos ou mais).

• Hemoglobina: 14 g/dL (N: 12,3-16,8 g/dL);
• Hematócrito: 45,8% (N: 38-51,4%);
• Plaquetas: 174000 mm³ (N: 128926-283915mm³);
• Glóbulos brancos: 5500 mm³ (N: 2818-9675mm³);
• Glicemia de Jejum: 90 mg/dia; (N: <100mg/dia);
• Creatinina: 0,8 (N: ≤ 1,2mg/dL);
• Albumina sérica: 2,8 g/dL (N: 3,5-4,8 g/dL)
• Ureia: 24 mg/dL (N: 13-43 mg/dL)

Endoscopia digestiva alta: A análise do esôfago revela: forma calibre e distensibilidade normais; mucosa de aspecto normal e padrão vascular conservado.

Esofagograma contrastado: Dilatação do corpo esofágico de 7 cm (megaesôfago) com alteração na porção distal do esôfago em configuração de “bico de pássaro”.

Manometria esofágica de alta resolução: Foi possível observar relaxamento incompleto do esfíncter esofagiano inferior (EEI), demostrando uma incapacidade do EEI relaxar durante o período de deglutição, assim como também foi possível observar falha em 100% da peristalse e elevação da Pressão Integrada de Relaxamento (PIR).

Conclusão do Caso: A análise da história clínica do paciente, associada aos resultados disponíveis nos exames complementares, promoveu o diagnóstico de uma disfagia por acalasia idiopática. Portanto, como conduta, incialmente, foi recomendado o uso de dinitrato de isossorbida 5mg, via sublingual, antes das refeições – objetivando uma melhora temporária dos sintomas -, enquanto se aguardou a oportunidade de realizar o procedimento de injeção de toxina botulínica tipo A diretamente no Esfíncter Esofagiano Inferior (por via endoscópica). Uma vez realizado o procedimento, foi observada uma melhora dos sintomas. Além disso, o paciente foi orientado a fazer acompanhamento médico a fim de observar um novo aparecimento dos sintomas, pois é esperado que seja necessário repetir a aplicação da injeção de toxina botulínica em um período de 6 meses a 1 ano após a aplicação anterior. Por fim, o paciente também foi orientado a seguir certas mudanças de hábitos de vida, como mastigar bem os alimentos, comer de forma calma, evitar alimentos muito frios e evitar alimentação noturna.

Questões para orientar a discussão do caso de disfagia por acalasia

1. Qual é o diagnóstico mais provável? Quais elementos são importantes na sua história clínica?
2. Quais são os exames úteis para definir o diagnóstico?
3. Como explicar a condição relatada pelo paciente com base nos exames solicitados?
4. Quais são os diagnósticos diferenciais?
5. Qual é a conduta terapêutica mais apropriada?

Respostas

1. Qual é o diagnóstico mais provável? Quais elementos são importantes na sua história clínica?

A partir da interpretação da história clínica e dos achados dos exames complementares, pode-se concluir que o diagnóstico mais provável é o de Disfagia por Acalasia de causa idiopática. Sob essa lógica, o paciente descreve um aparecimento de uma disfagia, que ocorre tanto para sólidos quanto para líquidos, de maneira frequente, com sintomas progressivos, ocasionando perda de peso importante. Além disso, é relevante destacar a presença de sintomas associados, como a tosse atrelada a episódios de engasgo (elementos que, possivelmente, foram determinantes para a progressão do seu emagrecimento).

Em casos de acalasia, a disfagia por condução é associada à disfunção do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) e do corpo do esôfago, o que obstrui a passagem do bolo alimentar originando essa sintomatologia que provoca “entalos”, sensação de engasgo, tosse, regurgitação e, com o passar do tempo, acúmulo de alimentos, o que pode ocasionar halitose.

Além disso, ao fazer uso do escore de Eckardt, pode-se realizar uma avaliação dos sintomas da Acalasia. Esse escore atribui um valor de 0 a 3 pontos para a presença e a frequência de determinados sintomas da acalasia, os quais são: perda de peso, disfagia, dor torácica e regurgitação. Para cada sintoma, é atribuída uma pontuação de 0 a 3, e o total de pontos permite classificar o paciente em estágio clínico 0 (0 a 1 ponto), estágio clínico I (2 a 3 pontos), estágio clínico II (4 a 6 pontos) e estágio clínico III (mais que 6 pontos).

Pela história do paciente avaliado, é possível somar um total mínimo de 7 pontos, seguindo a caracterização clínica de suas queixas (emagrecimento de 5Kg, disfagia diária, regurgitação em toda refeição e ausência de dor torácica), fato que o encaixa no estágio clínico III. É importante ressaltar que apenas o quadro clínico não é suficiente para firmar o diagnóstico de acalasia.

Ainda dentro da histórica clínica do paciente retratado, é preciso estar atento quanto a um quadro de possível desnutrição. Nesse sentido, a história clínica de perda de peso involuntária superior a 5% no último mês associada à ingestão alimentar inadequada são bons indicadores de desnutrição em idosos.

Outro elemento que deve ser levado em consideração na interpretação do possível quadro de desnutrição é o cálculo do IMC do idoso, uma vez que, pelo valor obtido no exame antropométrico do paciente (20,96), foi possível concluir que ele se enquadra no grupo de baixo peso. Tal situação é observada devido ao fato de a interpretação do IMC em pacientes idosos ser norteada por valores de referência diferentes. Sob essa lógica, os valores de referência do IMC em idosos são:

• Menor ou igual 22: baixo peso
• Maior que 22 e menor que 27: peso adequado
• Maior ou igual a 27: Sobrepeso

2. Quais são os exames úteis para definir o diagnóstico?

O esofagograma contrastado (exame radiológico) e a manometria esofágica de alta resolução são dois exames fundamentais para o diagnóstico da doença. Além disso, a investigação endoscópica é importante para descartar a possibilidade de neoplasias, as quais se configuram como diagnósticos diferenciais relevantes.

3. Como explicar a condição relatada pelo paciente com base nos exames solicitados?

Nos exames laboratoriais, foi observada uma redução dos níveis séricos de albumina (2,8 g/dL), o que se enquadra em um indicativo de desnutrição em idosos (albumina sérica menor que 3,5g/dL). Esse resultado sugere a presença de um quadro de desnutrição, pois também está associado à perda de peso recente e ao cálculo do IMC do paciente.

O esofagograma contrastado revelou uma dilatação do corpo esofágico de 7cm (megaesôfago) com porção distal na configuração de “bico de pássaro” (formato afunilado) na topografia do EEI. A dilatação do esôfago não é obrigatória, sendo mais comum que esteja ausente em fases mais iniciais da doença.

A manometria esofágica de alta resolução apontou para um aumento da Pressão Integrada de Relaxamento (PIR), com um relaxamento incompleto do EEI e 100% de falha da peristalse, o que demostra uma incapacidade do esfíncter inferior do esôfago em relaxar durante a deglutição. Esses achados são suficientes para encaixar o paciente na classificação Acalasia tipo I (Clássica) pela classificação de Chicago. É esperado que haja uma redução do tônus do EEI durante o período da deglutição (aproximadamente 2 segundos após o ato de deglutir), e, quando esse processo está comprometido, existe uma propensão ao desenvolvimento da disfagia.

4. Quais são os diagnósticos diferenciais?

Um dos possíveis diagnósticos diferenciais é a presença de um câncer, visto que o desenvolvimento de uma neoplasia poderia justificar o emagrecimento importante observado na história do paciente, o que ressalta a importância do exame endoscópico como forma de afastar esse diagnóstico.

Outros possíveis acometimentos ocasionar diferentes tipos de disfagia, dentre as causas podem ser citadas causas mecânicas (ocasionada por trauma, intubação orotraqueal ou uso de próteses dentárias), causas neurogênicas (acidente vascular encefálico, doença de Parkinson e paralisia cerebral), distúrbios do movimento (doenças neurodegenerativas, discinesias, doença de Alzheimer, neuropatias, esclerose múltipla e outras) ou até mesmo causas psicogênicas.

Também é muito importante estar atento ao uso de medicamentos pelo paciente, visto que a utilização de certas drogas pode ocasionar uma disfagia secundária. Desse modo, drogas como sedativos (benzodiazepínicos, opiáceos e neuroepiléticos), corticosteroides, anticolinérgicos e antidepressivos podem levar ao desenvolvimento desse quadro.

Por fim, também é importante ressaltar a semelhança entre a clínica da acalasia idiopática e a clínica da acalasia consequente à doença de Chagas, sendo necessário investigar se o paciente esteve em situações com riscos epidemiológicos relevantes para a contaminação por esse tipo de doença (como realizar visitas em viagens ao interior e ser morador de casas sem edificação de alvenaria).

5. Qual é a conduta terapêutica mais apropriada?

É importante realizar um acompanhamento e aconselhamento nutricional do paciente, visto que é comum que haja associação entre acalasia e desenvolvimento de desnutrição, que é uma consequência do comprometimento da capacidade de ingestão adequada de alimentos.

É necessário destacar também a importância de medidas de educação e mudanças de hábitos de vida. Essas medidas incluem: mastigar os alimentos adequadamente, alimentar-se de maneira calma, ingerir água para auxiliar na deglutição de alimentos, evitar consumir alimentos muito frios e evitar alimentação noturna.

Os medicamentos mais utilizados para o tratamento da acalasia são os nitratos e bloqueadores do canal de cálcio, porém é preciso salientar que as intervenções terapêuticas medicamentosas para o tratamento da acalasia comumente não são eficazes no manejo da doença a longo prazo. Isso ocorre devido a um efeito de tolerância em relação à ação do medicamento – muitas vezes, a sensação de desconforto ao deglutir e outros sintomas podem voltar a ocorrer mesmo em uso de medicamentos – e devido a uma dificuldade em se manter o tratamento por causa da presença de efeitos colaterais, como hipotensão, dores de cabeça e edema periférico. Por isso, muitas vezes, é recomendado fazer o uso desses fármacos como um paliativo enquanto não houver oportunidade de iniciar um tratamento mais resolutivo.

Por outro lado, opções mais invasivas se provaram eficazes no tratamento a longo prazo desse quadro. Nesse contexto, alternativas como miotomia de Heller laparoscópica e miotomia esofágica endoscópica peri-oral (intervenções cirúrgicas), dilatação pneumática e injeção endoscópica direta de toxina botulínica tipo A no EEI são opções viáveis de tratamento. Apesar de a resposta ao tratamento ser variada, evidências demonstram que o tratamento de indivíduos enquadrados nos tipos I e III, seguindo a classificação de Chicago, possuem uma resposta menos satisfatória. O escore de Eckardt também tem utilidade para avaliar a resposta ao tratamento, sendo os estágios II e III indicativos de uma má resposta.

Apesar de a opção cirúrgica ser a mais efetiva a longo prazo, o uso de toxina botulínica tem-se mostrado como mais indicado para pacientes com presença de morbidades ou idosos, tendo como ponto negativo a necessidade de que se realizem mais sessões de injeções ao longo da vida.

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Autores, revisores e orientadores:

• Área: Geriatria, Gastroenterologia
• Autores: Erislan Rodrigues dos Santos e Gustavo Pessoa Pinto
• Revisor(a): Ivna Vasconcelos de Oliveira
• Orientador(a): Dr. Hiroki Shinkai
• Liga: Academia de Medicina Geriátrica e Gerontologia de Sobral (AMGGES)