Como é a abordagem inicial ao paciente com hemorragia na emergência?

Aprenda a manejar o paciente vítima de trauma com hemorragia na emergência. Acesse e confira o passo a passo da abordagem inicial.

A abordagem inicial ao paciente com hemorragia na emergência envolve uma avaliação rápida e primária, controle da hemorragia, acesso venoso, transfusão sanguínea, suporte ventilatório e monitorização contínua. O tratamento específico dependerá da causa da hemorragia e da condição do paciente.

Essa é uma emergência visto que é um dos maiores riscos do paciente entrar em choque, uma das principais causas de morte na emergência. 

Hemorragias

Hemorragia é a perda de sangue do sistema circulatório, podendo ser interna ou externa. Ela pode ser classificada de acordo com sua localização no corpo. 

As causas de hemorragia podem ser diversas, como:

• Trauma;
• Doenças vasculares;
• Distúrbios de coagulação;
• Uso de medicamentos anticoagulantes, entre outras. 

Os sintomas da hemorragia podem variar de acordo com sua causa e gravidade, mas podem incluir:

• Dor;
• Inchaço;
• Palidez;
• Tontura;
• Taquicardia;
• Perda de consciência.

O tratamento da hemorragia depende da causa e da gravidade da situação. Em casos graves, a hemorragia pode requerer intervenção médica imediata, como transfusão de sangue, cirurgia ou outras terapias específicas. 

Em casos menos graves, o tratamento pode ser baseado em medidas simples, como aplicação de compressas e repouso.

Tipos de hemorragia

Os tipos de hemorragia mais comuns são a capilar, venosa e arterial.

A hemorragia capilar é a mais superficial e a mais comum. Ocorre quando pequenos vasos sanguíneos se rompem, causando o escape de sangue para os tecidos. Geralmente, é caracterizada por sangramento vermelho brilhante, que escorre em pequenas quantidades. As hemorragias capilares podem ser causadas por pequenos cortes, arranhões, picadas de insetos ou escoriações.

No caso da hemorragia venosa, ela ocorre quando uma veia é danificada e sangra. O sangue é escuro e flui em um fluxo contínuo e constante. As hemorragias venosas são mais profundas que as hemorragias capilares, e geralmente são causadas por lesões em veias maiores, como as pernas, por exemplo.

Já a hemorragia arterial é a mais grave e pode ser potencialmente fatal se não for controlada rapidamente. Ocorre quando uma artéria é danificada e sangra de forma pulsante, com um fluxo forte e rápido. As hemorragias arteriais são muito graves e podem ser causadas por lesões em artérias maiores, como as do pescoço, tórax ou abdômen.

Avaliação inicial

Nesse momento inicial, caso o paciente ainda não esteja monitorizado, é imprescindível que isso seja feito. Deve-se lançar mão da monitorização com eletrocardiograma e da pressão arterial. 

É importante ainda que seja instalado acesso venoso periférico ou um acesso venoso central. São fundamentais para coletar exames e fazer medicação. 

Devem ser coletados alguns exames, como:

• Hemoglobina e hematócrito;
• INR;
• Tipagem sanguínea;
• Lactato;
• Gasometria arterial para avaliar o déficit de bases.

Caso a paciente em questão seja mulher e esteja em idade fértil, é importante também fazer a dosagem do beta-HCG.

Outras medidas de avaliação

É importante ainda verificar a presença de sinais vitais. Observe a:

• Pressão arterial;
• Frequência cardíaca e respiratória;
• Saturação de oxigênio.  

Verifique se o paciente está em choque hipovolêmico, que é uma emergência médica que pode levar à morte em poucos minutos. Você deve verificar a cor e a temperatura da pele (se está fria e pegajosa), a presença de sudorese, a presença de tontura ou confusão, entre outros sinais. É importante avaliar ainda o tempo de enchimento capilar prolongado, velocidade acelerada e amplitude de pulso reduzida. 

Identificação hemorragia e o manejo

O próximo passo é realizar a identificação da hemorragia, determinar a fonte e a extensão, se for possível. Alguns sangramentos podem ser visíveis e fáceis de identificar e fazer a contenção. Outros serão necessários lançar mão de alguns exames de imagem para auxiliar no diagnóstico. 

Hemorragias visível e externo

Todo sangramento visível deve ser contido de imediato. Caso a lesão tenha baixa extensão, a compressão direta deve ser realizada. Posteriormente pode ser utilizado um curativo compressivo para auxiliar no processo. Se a extensão for grande, pode ser aplicado um torniquete para ajudar no controle da hemorragia. 

Hemorragias internas

Existem algumas situações em que o sangramento será interno e de difícil localização. Em situações de traumas, é comum observarmos hemorragia nos seguintes órgão:

• Tórax
• Abdome
• Retroperitônio;
• Pelve;
• Ossos longos. 

Nesses casos, é importante fazer uso de exames de imagem para que se possa identificar o sangramento. A escolha de qual exame utilizar e qual região pesquisar vai depender da história clínica do paciente e dos seus antecedentes. 

Os exames mais utilizados são o Ultrassom e FAST à beira-leito e a radiografia. Pode-se ainda utilizar a Tomografia Computadorizada. 

O manejo 

Após a identificação e classificação da hemorragia, é importante realizar o tratamento e medidas para evitar que o sangramento continue. A depender do tamanho e local da lesão, medidas simples podem ser realizadas. Em casos mais graves, às vezes é necessário cirurgia. 

Como já foi falado, em casos de sangramentos visíveis e externos, é indicado a compressão o mais rápido possível. Após, em alguns casos será necessário fechar a ferida. Essa pode se dar por meio de curativos, fazer uso de clipes ou lançar mão de suturas. 

Em alguns casos também será necessário o uso de substâncias e medicamentos que auxiliem na contenção da hemorragia. 

Classificação da hemorragia

A classificação da hemorragia de acordo com o Advanced Trauma Life Support (ATLS) é baseada na quantidade de sangramento e na resposta do paciente à hemorragia. O ATLS divide a hemorragia em quatro classes:

1. Classe I: perda sanguínea até 15% do volume sanguíneo total em um adulto, ou seja, cerca de 750 ml em um adulto saudável. Geralmente, a resposta do paciente é mínima e não há sinais ou sintomas evidentes de hipovolemia.
2. Classe II: perda sanguínea de 15% a 30% do volume sanguíneo total em um adulto, ou seja, cerca de 750 ml a 1500 ml em um adulto saudável. O paciente pode apresentar taquicardia, hipotensão postural e diminuição da pressão arterial sistólica. A resposta do paciente pode ser normal, embora a taquicardia possa estar presente.
3. Classe III: perda sanguínea de 30% a 40% do volume sanguíneo total em um adulto, ou seja, cerca de 1500 ml a 2000 ml em um adulto saudável. O paciente pode apresentar taquicardia acentuada, hipotensão e diminuição do débito urinário. A resposta do paciente pode ser pobre e a hipotensão pode se tornar mais grave.
4. Classe IV: perda sanguínea superior a 40% do volume sanguíneo total em um adulto, ou seja, superior a 2000 ml em um adulto saudável. O paciente pode apresentar taquicardia grave, hipotensão persistente e diminuição significativa do débito urinário. A resposta do paciente é geralmente muito pobre e pode ocorrer choque hipovolêmico, insuficiência orgânica e morte.

A classificação da hemorragia de acordo com o ATLS é uma forma útil de avaliar a gravidade da hemorragia e guiar o tratamento. O tratamento específico dependerá da causa da hemorragia e da condição do paciente.

Ressuscitação e transfusão

Alguns pacientes são candidatos a receber transfusão maciça a depender do quadro clínico apresentado na admissão da sala de emergência, sendo guiados também por escores de risco, por exemplo, o escore ABC. 

Os indicadores para disparo de transfusão maciça incluem, mas não se limitam a: 

• Quadro de choque óbvio;
• Índice de choque > 1 ou variação de índice de choque ≥ 0,1;
• Ou se houver uma pontuação ABC ≥ 2. 

Escore ABC: quando transfundir?

O escore ABC é uma ferramenta utilizada para avaliar a necessidade de transfusão sanguínea em pacientes com hemorragia aguda. Ele leva em consideração três variáveis: o nível de consciência, a frequência respiratória e a pressão arterial sistólica. Cada uma dessas variáveis recebe uma pontuação, que é somada para obter o escore total.

O escore ABC é calculado da seguinte forma:

• Nível de Consciência (A): é avaliado utilizando a Escala de Coma de Glasgow (ECG). Para a pontuação, a ECG é dividida em três categorias: 15-13 pontos (pontuação 0), 12-9 pontos (pontuação 1) e 8-3 pontos (pontuação 2).
• Frequência Respiratória (B): é avaliada em respirações por minuto (RPM). Para a pontuação, a frequência respiratória é dividida em três categorias: <10 RPM ou >29 RPM (pontuação 2), 10-20 RPM (pontuação 1) e 21-29 RPM (pontuação 0).
• Pressão Arterial Sistólica (C): é avaliada em mmHg. Para a pontuação, a pressão arterial sistólica é dividida em três categorias: <70 mmHg (pontuação 2), 70-99 mmHg (pontuação 1) e ≥100 mmHg (pontuação 0).

A pontuação total do escore ABC varia de 0 a 6 pontos. Um escore de 0 a 2 pontos indica que a transfusão sanguínea não é necessária imediatamente. Um escore de 3 a 6 pontos indica que a transfusão sanguínea é necessária, especialmente se o paciente apresentar sinais de hipoperfusão tecidual.

Ressuscitação volêmica

A ressuscitação volêmica em hemorragia por trauma é uma etapa crucial no tratamento de pacientes com choque hemorrágico. O objetivo é restaurar o volume sanguíneo circulante e, consequentemente, a perfusão tecidual, reduzindo os riscos de complicações e morte.

A ressuscitação volêmica é realizada através da administração de líquidos intravenosos, como:

• Cristalóides: solução salina, Ringer lactato;
• Colóides: albumina, gelatina.

No entanto, o tipo e a quantidade de líquido a ser administrado devem ser cuidadosamente avaliados, pois a administração excessiva de líquidos pode levar a complicações como edema pulmonar e hipotermia. E, em alguns casos, pode até agravar o sangramento. 

Protocolo de ressuscitação volêmica para hemorragia

O protocolo atual de ressuscitação volêmica em hemorragia por trauma preconiza o uso da estratégia de “damage control resuscitation” (DCR), que consiste em:

1. Controle da hemorragia: a primeira etapa é o controle da hemorragia ativa, seja através de medidas cirúrgicas ou não-cirúrgicas, como compressão direta ou dispositivos de compressão externa.
2. Restauração do volume sanguíneo circulante: após o controle da hemorragia, é iniciada a ressuscitação volêmica com administração de líquidos intravenosos, preferencialmente cristaloides balanceados em uma proporção de 1:1 com hemoderivados, como plasma fresco congelado e concentrado de hemácias. Em casos de perda sanguínea maciça, pode ser necessário iniciar a transfusão de sangue precocemente.
3. Controle da coagulopatia: pacientes com trauma grave podem desenvolver coagulopatia secundária à perda sanguínea, sendo importante avaliar os níveis de coagulação e iniciar a reposição de fatores de coagulação precocemente.
4. Tratamento da hipotermia: a perda sanguínea e a administração de líquidos intravenosos podem levar à hipotermia, o que pode agravar o quadro clínico. Portanto, é importante monitorar a temperatura do paciente e, se necessário, aquecê-lo.

A ressuscitação volêmica em hemorragia por trauma deve ser realizada com cautela e baseada na avaliação clínica do paciente, levando em consideração a quantidade de perda sanguínea, a resposta ao tratamento e as condições clínicas gerais. É importante ressaltar que a estratégia de DCR não é aplicável a todos os pacientes e o tratamento deve ser individualizado em cada caso.

Fluxos e Condutas na Emergência

O Yellowbook Fluxos e Condutas Emergências é uma ferramenta indispensável para os profissionais que atuam na área de emergência, pois ele contém um passo a passo para conduzir e realizar todos os procedimentos das principais patologias da emergência, incluindo a abordagem inicial ao paciente com hemorragia.

Ele auxilia a tomar as melhores decisões em momentos críticos e sob pressão. Isso é especialmente importante na abordagem inicial ao paciente com hemorragia na emergência, pois é uma situação de risco iminente à vida e que requer uma intervenção rápida e precisa.

[Adquira o Yellowbook Emergências]

Sugestão de leitura complementar

• MONABCH: conduta terapêutica básica inicial para IAM na emergência
• Dor Torácica: Resumo Completo de Urgência e Emergência
• Acidente vascular cerebral – AVC : resumo completo
• Doenças comuns na emergência: quais são, sintomas, protocolo clínico e diretriz terapêutica

Referências

1. ATLS
2. Manejo inicial da hemorragia moderada a grave no paciente adulto traumatizado – UpToDate
3. Medicina de emergência: abordagem prática / [autores Adalberto Studart Neto … [et al.]]; editores Irineu Tadeu Velasco … [et al.]. – 16. ed., rev., atual. e ampl. – Santana de Parnaíba [SP] : Manole, 2022.