A depressão (CID 10 – F33) é uma doença psiquiátrica crônica que tem como sintomas tristeza profunda, perda de interesse, ausência de ânimo e oscilações de humor. Muitas vezes é confundida com ansiedade e pode levar a pensamentos suicidas. Assim, é essencial diagnosticar a doença e iniciar acompanhamento médico.

A doença mental atinge mais de 300 milhões de pessoas de todas as idades no mundo, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). No Brasil, a estimativa é que 5,8% da população seja afetada pela doença.

Causas da depressão

Existem algumas teorias para fisiopatogia da depressão:

• 1ª teoria: falha na quantidade de neurotransmissores, sobretudo serotonina e noradrenalina. Essa hipótese já caiu por terra, pois percebeu-se que mesmo que esses neurotransmissores aumentassem de imediato a quantidade desses neurotransmissores na fenda sináptica, os sintomas depressivos só melhoravam em 15 dias.  
• 2ª teoria: up-regulation dos neuroreceptores – não há uma deficiência de neurotransmissor, e sim uma desregulação e disfunção dos neuroreceptores. Essa teoria ainda é mantida atualmente e associada a 3ª teoria, que diz o seguinte:
• 3ª teoria: falha na proteína PTNF (fator neurotrófico derivado do cérebro), a qual nutre os neurônios do hipocampo. Essa falha gera uma apotose de neurônios do hipocampo (estrutura localizada na face medial do lobo temporal responsável por desempenhar um papel importante nos processos de aprendizagem e memória, sendo um importante componente do sistema límbico). O mecanismo dos antidepressivos nessa teoria seria responsável por regular dessa proteína PTNF, com consequente regeneração dos neurônios do hipocampo.

Dimensões da depressão

Existem 3 dimensões da depressão:

1. Como sintoma;
2. Como síndrome;
3. Como doença.

Essa diferença é fundamental para decidirmos se um paciente precisa de tratamento farmacológico ou não, bem como auxilia na escolha dessa terapia.

Sintoma

Como sintoma é como reação adaptativa a uma situação de vida, como insegurança, isolamento, tristeza, ou seja, a um ambiente desfavorável. É muito comum e está acontecendo atualmente em grande parte da população.

Síndrome

Como síndrome é caracterizada como um conjunto de sinais e sintomas.

Doença

As doenças são condições mais específicas geradas pela síndrome depressiva. Alguns exemplos de doenças são: episódio depressivo maior, transtorno depressivo induzido por substância / medicamento, transtorno depressivo devido à outra condição médica, transtorno depressivo persistente- distimia, transtorno disfórico pré-menstrual, transtorno disruptivo de desregulação do humor.

Como diferenciar tristeza de depressão?

A tristeza é um sentimento passageiro, que dura horas ou dias (o tempo necessário para reagirmos àquele conflito que a causou), enquanto a depressão é duradoura (semanas, meses ou anos em casos crônicos). A tristeza é um sentimento normal, uma reação adaptativa, enquanto a depressão é patológica, se trata de uma doença que exige diagnóstico médico.

A tristeza é uma reação comum diante de situações da vida, enquanto a depressão nem sempre está relacionada a um fator externo causador, pois a sua existência é endógena, muitas vezes relacionada a fatores genéticos. A tristeza geralmente não altera o sono, apetite, nem provoca outros sintomas. Já a depressão altera o sono, apetite e pode gerar dores difusas, sensação de cansaço, dentre outros sintomas somáticos.

A tristeza geralmente não afeta a performance no trabalho, enquanto a depressão afeta a capacidade laborativa, pois o indivíduo torna-se lentificado, o que gera repercussões negativas em suas atividades. A tristeza não prejudica relações interpessoais, enquanto a depressão prejudica.

	Tristeza	Depressão
Tempo	Horas ou dias	Semanas, meses ou anos
Característica	Sentimento comum	Patologia
Fator desencadeante	Presente	Muitas vezes ausente
Outros sintomas	Geralmente não altera sono e apetite	Altera sono, apetite e gera outros sintomas
Trabalho	Não afeta	Afeta
Relações interpessoais	Não afeta	Afeta

Fatores de risco para depressão

Fatores de risco para depressão são situações ou condições que aumentam a chance de uma pessoa desenvolver o quadro clínico. Esses fatores podem estar relacionados a condições genéticas, comportamentais ou ambientais.

• Episódios anteriores de depressão
• Histórico familiar
• Doenças crônicas
• Traumas de infância e recentes
• Ansiedade
• Sexo feminino
• Idade > 65 anos

Sintomas da depressão

Os sinais e sintomas da síndrome depressiva são decorrentes de alteração de funções psíquicas:

• Alterações do humor: humor deprimido, falta de prazer e ânimo, sensação de vazio emocional. Se contrapõe a alegria;
• Alterações do pensamento: curso lentificado (consequentemente a pessoa demora para falar e responder) e conteúdo negativo (percepção negativa do mundo);
• Alterações da atenção: hipotenacidade (tenacidade é a capacidade de centrar a atenção em um foco. O deprimido fica disperso, alheio) e hipovigilância (perde a capacidade de perceber coisas acontecendo fora do foco);
• Sintomas somáticos:
  • Psicomotores: retardo até estupor. Entretanto, nas depressões ansiosas, pode haver inquietação;
  • Vegetativos: anorexia (perda do apetite) e perda de peso consequente, insônia terminal (o paciente deprimido consegue pegar no sono, porém acorda de madrugada), sintomas somáticos (boca seca, palpitações, tremores, sudorese)  – devemos nos atentar aos sintomas somáticos vegetativos, pois muitas vezes eles se confundem com os efeitos coletarais das medicações anti-depressivas.

Tipos de depressão

O DSM5 inclui os transtornos depressivos:

• Transtorno depressivo maior;
• Transtorno depressivo induzido por substância / medicamento;
•  Transtorno depressivo devido à outra condição médica;
• Transtorno depressivo persistente- distimia;
• Transtorno disfórico pré-menstrual;
• Transtorno disruptivo de desregulação do humor.

O que tem em comum: Todos esses transtornos depressivos afetam de forma significativa a capacidade funcional do indivíduo, acompanhado de alterações somática e cognitivas (devido dificuldade de concentração), presença de humor triste, sensação de vazio emocional, irritabilidade.

O que diferem: Duração (ex: distimia é um transtorno crônico), momento em que ocorrem (ex: transtorno disfórico pré-menstrual), etiologia presumida (ex: depressões causadas por doença orgânica ou intoxicação medicamentosa).

Doença	Característica	Cronologia
Transtorno Depressivo Maior	Sentimento de inutilidade, culpa, ideação suicida	2 semanas
Distimia	Quadro mais leve e prolongado	2 anos (1 ano em crianças)
Transtorno Disfórico Pré-menstrual	Labilidade afetiva, pode ter sintomas físicos	Maioria dos ciclos menstruais
Transtorno Disruptivo da Desrregulação do Humor	Irritabilidade, reações desproporcionais	Pelo menos 3x/semana, 1 ano, pelo menos 2 ambientes diferentes

Diagnóstico da depressão

Episódios de sintomas persistentes de pelo menos 2 semanas de duração, alterações no afeto, cognição e funções neurovegetativas. Existem pelo menos 5 sintomas, presentes a maior parte do dia, quase todos os dias.

Pelo menos 1 desses sintomas é:

• Humor deprimido (em crianças e adolescentes pode ser humor irritável);
• Diminuição do prazer ou interesse na maioria das atividades.

Pelo menos 4 ou 3 dos demais sintomas:

• Perda ou ganho de peso significativo de peso não intencional;
• Insônia ou sonolência excessiva (a sonolência é importante para diagnósticos de depressão atípica);
• Agitação (depressões ansiosas) ou retardo psicomotor (retardo é mais frequente);
• Fadiga, cansaço ou perda de energia;
• Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva inapropriada;
• Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão;
• Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida, com ou sem plano.

Quando existe ideação suicida, estamos diante de um quadro depressivo grave

Tratamento da depressão

Existem diversas abordagens terapêuticas para a depressão, incluindo o tratamento não farmacológico, eletroconvulsoterapia, estimulação mangnética transcraniana, estimulação magnética profunda, cetamina (anestésico utilizado para depressão, sobretudo quando há risco de suicídio), neurofeedback, dieta e alimentação adequada, atividade física, psicoterapia, dentre outros.

Objetivo do tratamento da depressão: remissão completa, definida como melhora superior a 80% dos sintomas. Alguns tratamentos não conseguem causar remissão, mas promovem uma resposta (melhora de cerca de 50% dos sintomas).

Como escolher qual fármaco usar: Todos os antidepressivos têm uma boa eficácia terapêutica. Então, na escolha do fármaco, levamos em consideração:

• Diferentes mecanismos de ação;
• Efeitos colaterais;
• Outras comorbidades dos pacientes: sobretudo obesidade e sobrepeso – alguns antidepressivos podem causar ganho de peso e devem ser evitados nesses pacientes. Além disso, atentar para idosos com diversas comorbidades;
• Interações medicamentosas: sobretudo em idosos, que tipicamente tem polifarmácia (antidepressivos, anticoagulantes, hipoglicemiantes).

Os antidepressivos Inibidores Seletivos da Receptação de Serotonina (ISRS) são o grupo de 1ª escolha. Caso haja falha terapêutica prévia com 1 dos fármacos desse grupo, tentaremos outros fármacos desse mesmo grupo (no máximo 3 antidepressivos do mesmo grupo). Caso haja falha nos 3, partimos para outros grupos de antidepressivos.

Analisar comorbidades: atentar para venlafaxina – pode gerar aumento de pressão em pacientes portadores de HAS (o mecanismo de ação é explicado abaixo), mirtazapina gera aumento de apetite e consequente ganho de peso. Alguns antidepressivos, sobretudo tricíclicos, geram hipotensão postural, redução do peristaltismo com prisão de ventre – evitar e pacientes idosos. Pacientes adultos jovens ou adolescentes com vida sexual ativa – evitar medicamentos que causam anorgasmia ou retardo de ejaculação devido ao bloqueio de alfa-1. Pacientes com sedação excessiva, evitar medicações com que agravem essa característica.

Uso clínico

O efeito leva de 2 a 3 semanas para começar a ocorrer após início e isso deve ser explicitado ao paciente, para que não haja ansiedade. Caso exista um quadro de ansiedade, podemos associar o antidepressivo a um benzodiazepínico, o qual tem alívio imediato na ansiedade.

Atentar para o uso com pacientes em Transtorno bipolardo humor: o antidepressivo deve ser utilizado sempre com estabilizador de humor caso haja um polo depressivo.

Os antidepressivos podem também ser utilizados para tratamento de transtorno de ansiedade:

• Transtorno obsessivo compulsivo;
• Transtorno do pânico; podemos utilizar ISRS ou Clomipramina  – devido a seu efeito serotoninérgico.
  • Os antidepressivos serotonérgicos pioram o quadro no início. Quando há ansiedade, associar também com benzodiazepínico.
  • Além do tratamento farmacológico, associar terapia congnitivo-comportamental.

Síndrome serotoninérgica

Efeito grave e importante do excesso de medicação antidepressiva. É um correlato da síndrome neuroléptica maligna que acontece com os antipsicóticos. Consiste em uma reação toxica que decorre de superdosagem de drogas serotoninérgicas ou interações medicamentosas (sobretudo com triptanos).

Os sintomas são: hipertermia, irritabilidade, rigidez, dor de cabela, hipotensão, hiperreeflexia, tremor, confusão. As complicações potenciais são coagulação intravascular disseminada, rabdomiólise e morte (assim como a hipertermia maligna da sínrome neuroléptica). O tratamento consiste em interromper abruptamente o agente toxico, cuidados de suporte e pode-se usar o dantrolene (relaxamente mucular de ação central utilizado também na síndrome neuroléptica) eou a ciproheptadina.

Descontinuação

Quando o paciente evolui para mania ou intoxicação, devemos suspender o antidepressivo abruptamente. Entretanto, em outros casos de suspensão da medicação, ela deve ser feita de forma gradual, pois a redução abrupta pode levar à Síndrome de Descontinuação, a qual ocorre alguns dias após a suspensão do antidepressivo. Ela é caracterizada por cefaleia, irritabilidade, tremores, insônia, pesadelos, náuseas, vômitos.

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