Confira o artigo completo do médico Alexandre Câmara sobre a diabetes mellitus no idoso e as implicações da idade na escolha do tratamento!

A prevalência do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é maior em idosos. Os números enfatizam a importância de discutir este tema: 25 a 30% das pessoas com mais de 65 anos têm diabetes e quase 50% dos adultos mais velhos têm pré-diabetes. Também é necessário entender o DM2 nesta população e levar em consideração diversas peculiaridades, sendo as principais: 

• a avaliação da capacidade funcional, 
• perda muscular, 
• doenças coexistentes, como hipertensão, doença cardíaca coronária e acidente vascular cerebral, 
• várias síndromes geriátricas comuns, como polifarmácia, comprometimento cognitivo, depressão, incontinência urinária, quedas com lesões, dor persistente e fragilidade.

Impacto do envelhecimento no metabolismo glicêmico

O primeiro passo é entender a fisiopatologia do envelhecimento na regulação da glicemia. Ao contrário do que muitos pensam, o envelhecimento por si só  não afeta a sensibilidade à insulina, o que altera a sensibilidade, independentemente, são as mudanças na composição corporal. 

No entanto, a secreção de insulina (primeira e segunda fase) diminui a uma taxa de aproximadamente 0,7% ao ano com o envelhecimento. Essa diminuição na função das células beta é acelerada cerca de duas vezes em pessoas com tolerância à glicose prejudicada.

Este achado é reforçado pelo “The Diabetes Prevention Program (DPP)” estudo em que observou que pessoas com 60 anos ou mais tiveram um risco reduzido de desenvolver diabetes em 71 % após implementação de medidas para otimização do estilo de vida, incluindo: 

• nutrição ideal e ingestão de proteínas; 
• exercícios regulares, incluindo atividades aeróbicas, exercícios de levantamento de peso e/ou treinamento de resistência. 

O que surpreendeu neste estudo é que adultos com menos de 60 anos tinham um impacto muito menor após a implementação das mesmas intervenções. Desta forma, refutando a ideia que “não vale a pena investir na implementação do estilo de vida em idosos” , o que é justamente o oposto: idosos respondem muito melhor a estas mudanças.

Leia também: artigo completo do Dr. Alexandre sobre a nova geração de insulina

Metas para o controle glicêmico em pessoas idosas

Para a maior parte dos adultos com DM, o alvo é de hemoglobina glicada (A1c) ≤7%. Em pacientes recém-diagnosticados e sem comorbidades são definidas metas mais “apertadas” (HbA1c <6,5%). Idosos que tenham mais complicações, metas menos estritas são permitidas (HbA1c <8,0 ). 

Portanto, os alvos para cada paciente devem ser individualizados e não é possível uma regra única considerando a idade. 

Diante de algumas características é preciso considerar que o tratamento seja menos rigoroso. São elas: 

•  Presença de doença macrovascular estabelecida (IAM ou AVC),
• Baixa expectativa de vida, 
•  Baixa motivação para realizar o tratamento. Impossibilidade pessoal ou social de exercer todos os requisitos para o cuidado com o diabetes, 
• Falta de recursos,
• Risco de hipoglicemia (principal).

Uma ferramenta prática que o ajudará a avaliar seus pacientes é a GlucoGoal. A GlucoGoal é uma calculadora de metas glicêmicas e está disponível no site: https://www.insulinapp-uti.com.br/GlucoGoal.

Tópicos para considerar na definição do tratamento

Abaixo pormenorizamos os principais tópicos para você levar em conta na definição do tratamento e no seguimento do paciente:

Estado de saúde saudável 

Poucas doenças crônicas coexistentes, estado cognitivo e funcional intacto. Meta de A1C: <7,0–7,5%.

Justificativa/considerações :

 • Os pacientes geralmente podem realizar tarefas complexas para manter um bom controle glicêmico quando a saúde está estável

• Durante a doença aguda, os pacientes podem estar mais sujeitos a erros de administração ou dosagem que podem resultar em hipoglicemia, quedas, fraturas, etc.

Quando a simplificação do regime pode ser necessária?

• Hipoglicemia grave ou recorrente em pacientes em terapia com insulina (independentemente da A1C)
• Se forem observadas amplas excursões de glicose
• Declínio cognitivo ou funcional após doença aguda

Quando pode ser necessária a “desintensificação” do tratamento?

• Hipoglicemia grave ou recorrente em pacientes em terapias sem insulina com alto risco de hipoglicemia (independentemente da A1C)
• Se forem observadas amplas excursões de glicose
• Na presença de polifarmácia

Estado de saúde complexo/intermediário 

Múltiplas doenças crônicas coexistentes ou 2+ deficiências instrumentais de AVD ou deficiência cognitiva leve a moderada. Meta de A1C: <8,0%

Justificativa/considerações

•  As comorbidades podem afetar as habilidades de autogestão e a capacidade de evitar a hipoglicemia;
• As formulações de medicamentos de ação prolongada podem diminuir a carga de pílulas e a complexidade do regime de medicação;
• Se ocorrer hipoglicemia grave ou recorrente em pacientes em terapia com insulina (mesmo que a A1C seja apropriada).

Quando a simplificação do regime pode ser necessária?

• Se ocorrer hipoglicemia grave ou recorrente em pacientes em tratamento com insulina (mesmo que A1C seja apropriado);
• For incapaz de administrar a complexidade de um regime de insulina;
• Em caso de mudança significativa nas circunstâncias sociais, como perda do cuidador, mudança na situação de vida ou dificuldades financeiras.

Quando pode ser necessária a “desintensificação” do tratamento?

• Se ocorrer hipoglicemia grave ou recorrente em pacientes em terapias sem insulina com alto risco de hipoglicemia (independentemente da A1C);
• Se forem observadas grandes variações glicêmicas;
• Na presença de polifarmácia.

Estado de saúde Pacientes da comunidade 

Recebendo cuidados em uma unidade de enfermagem especializada para reabilitação de curto prazo. Meta de A1C: evite depender da meta de A1C. Alvo de glicemia: 100–200 mg/dL

Justificativa/considerações

• O controle glicêmico é importante para a recuperação, cicatrização de feridas, hidratação e prevenção de infecções
• Pacientes em recuperação da doença podem não ter retornado à função cognitiva basal no momento da alta
• Considere o tipo de apoio que o paciente receberá em casa

Quando a simplificação do regime pode ser necessária?

Se o regime de tratamento aumentou em complexidade durante a hospitalização, é razoável. Em muitos casos, restabelecer o regime de medicação pré-hospitalização durante a reabilitação.

Quando pode ser necessária a “desintensificação” do tratamento?

Se a hospitalização por doença aguda resultou em perda de peso, anorexia, declínio cognitivo de curto prazo e/ou perda do funcionamento físico 

Estado de saúde saudável

Poucas doenças crônicas coexistentes, estado cognitivo e funcional intacto. Meta de A1C: <7,0–7,5%

• Justificativa/considerações: we
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Estado de saúde Muito complexo/saúde ruim 

Doenças crônicas em estágio final ou comprometimento cognitivo moderado a grave ou comprometimentos de atividades básicas de vida diárias.

Meta de A1C: evite a dependência de A1C. Evitar hipoglicemia e hiperglicemia sintomática.

Justificativa/considerações

•  Não há benefícios do controle glicêmico rigoroso nesta população
• A hipoglicemia deve ser evitada
• Os resultados mais importantes são a manutenção do estado cognitivo e funcional

Quando a simplificação do regime pode ser necessária?

•   Se estiver em um regime de insulina e o paciente desejar diminuir o número de injeções e eventos de monitoramento de glicose no sangue por punção digital a cada dia;
• Se o paciente tiver um padrão alimentar inconsistente.

Quando pode ser necessária a “desintensificação” do tratamento?

• Se estiver em uso de agentes não insulínicos com alto risco de hipoglicemia no contexto de disfunção cognitiva, depressão, anorexia ou padrão alimentar inconsistente
• Se estiver tomando algum medicamento sem benefícios clar  

Estado de saúde no final de vida

Meta de A1C: Evitar hipoglicemia e hiperglicemia sintomática

Justificativa/considerações

•  Não há benefícios do controle glicêmico rigoroso nesta população
• A hipoglicemia deve ser evitada
• Os resultados mais importantes são a manutenção do estado cognitivo e funcional

Quando a simplificação do regime pode ser necessária?

•  O objetivo é proporcionar conforto e evitar tarefas ou intervenções que causem dor ou desconforto
• Os cuidadores são importantes na prestação de cuidados médicos e na manutenção da qualidade de vida

Quando pode ser necessária a “desintensificação” do tratamento?

• Se houver estresse excessivo do cuidador devido à complexidade do tratamento
• Se estiver tomando algum medicamento sem benefícios claros na melhora dos sintomas e/ou conforto

O que levar em conta na escolha da medicação para o tratamento de Diabetes Mellitus no idoso?

Talvez o grande desafio na abordagem do DM2 no paciente idoso é entender os “prós e contras” de cada medicação. O como isso vai impactar no controle glicêmico. 

Prós e contras das principais medicações

Confira os principais pontos para levar em consideração:

Reforçando: a Metformina pode reduzir a absorção da vitamina B12, portanto é sugerido dosar anualmente – principalmente após 5 anos de uso.

Sugestão de leitura complementar

• Hipotireoidismo no idoso: implicações no diagnóstico e o tratamento
• Tratamento do diabetes: impacto da nova geração de insulinas e como utilizá-las na prática clínica
• Reposição de testosterona: evidências sobre riscos e benefícios em homens idosos
• Uso da tecnologia no tratamento do Diabetes Mellitus

Referências

American Diabetes Association Professional Practice Committee; 13. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022;

Draznin, Boris, et al. “13. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes-2022.” Diabetes care 45.Supplement_1 (2022): S195-S207.

Kitasato et al. Postprandial hyperglycemia and endothelial function in type 2 diabetes: focus on mitiglinide. Cardiovascular Diabetology 2012.

Hung SC, et al. Metformin use and mortality in patients with advanced chronic kidney disease: national, retrospective, observational, cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015

Pititto B, Dias M, Moura F, Lamounier R, Calliari S, Bertoluci M. Metas no tratamento do diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-3, ISBN: 978-65-5941-622-6.

Davies MJ et al D Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, (12):2669-2701 2018