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As Doenças das Mamas compõem um amplo espectro de acometimentos tanto benignos quanto malignos e que costumam levar as mulheres a procurar atendimento médico em decorrência, principalmente, das queixas de mastalgia (dor mamária), nódulos palpáveis, descarga papilar (saída de secreção do mamilo com apresentações diversas).
Além disso, atualmente, sobretudo em decorrência das campanhas anuais, muitas mulheres têm buscado os serviços ambulatoriais para prevenir ou até mesmo com medo do câncer de mama (CA de mama).
Com isso, as patologias da mama podem ser classificadas em benignas, tumor filoides (benigno ou maligno) e carcinomas sendo as benignas mais comuns nas mulheres pré-menopausadas e as malignas nas pós-menopausadas.
Doenças das Mamas: anatomia e fisiologia das mamas
Antes da puberdade a mama feminina ainda é considerada “rudimentar” com poucos ramos de ductos e lóbulos pequenos. Somente na puberdade que, através da atuação do estrogênio e progesterona, ocorre ramificação extensa dos ductos e desenvolvimento dos lóbulos, porém, a diferenciação final da mama é dada pela atuação da prolactina e progesterona no momento em que a primeira gestação se completa. É durante o período reprodutivo que tais estruturas mamárias ficam mais sensíveis aos hormônios ovarianos e prolactina.
A porção glandular da mama possui um conjunto (aproximadamente 12-15) de sistemas de ductos independentes, sendo que cada um destes drena para os lóbulos mamários. Cada lóbulo é formado por ácinos produtores de leite que drenam para pequenos ductos terminais, estes convergem e formam ductos de maior calibre. Vale ressaltar que a maioria das doenças benignas e malignas da mama surgem nas estruturas ácino-ducto terminais.
Imagem: Anatomia da mama. Fonte: WILLIAMS, 2014.
No que tange o aspecto epitelial externo da mama, aproximadamente 6-8 papilas costumam ser visíveis na superfície do mamilo, as quais drenam os sistemas de canais dominantes responsáveis pelo volume glandular da mama.
Além disso, no período gestacional, é possível perceber as glândulas de Montgomery nas aréolas, que consistem em glândulas sebáceas lubrificantes vistas como proeminências pontuais na mama. Estroma, colágeno e gordura também compõem a mama em distribuições variadas, o que confere diversidade na consistência e características externas das mamas.
Um aspecto importante das mamas diz respeito a sua drenagem linfática. A drenagem aferente é realizada pelos sistemas dérmico, subdérmico, interlobar e pré-peitoral, os quais se interconectam e drenam para linfonodos axilares (linfonodos sentinelas). Por receberem a maior parte da drenagem linfática da mama, os linfonodos axilares costumam estar envolvidos nas metástases por CA de mama.
SE LIGA NO CONCEITO! Linfonodo sentinela é aquele primeiro linfonodo invadido por um câncer em expansão. A biópsia deste é fundamental nos tumores iniciais da mama (onde não há comprometimento clínico da axila), pois permite avaliar o “status axilar”. Fonte: Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília, 2017.
Imagem: Drenagem linfática da mama. Fonte: http://www.belezain.com.br/estetica/linfonodo.asp)
Avaliação da Mama para detectar doenças
O exame físico da mama é dividido em estático e dinâmico, ambos devendo ser feitos com a paciente despida da cintura para cima, na maca. A inspeção estática deve ser feita com a paciente sentada, com isso observa-se: volume e formas das mamas, presença de abaulamentos, retrações ou lesões em pele e mamilos.
Na inspeção dinâmica é possível realizar algumas manobras que estimulam a elevação da mama, bem como contração dos músculos peitorais, buscando identificar a presença de retrações ou acentuações das alterações detectadas na inspeção estática.
A palpação é uma etapa fundamental, a qual muitas vezes é prejudicada pelas características individuais da mama, relativas a proporção de tecidos glandulares e gordurosos. É importante examinar a mama por completo; superiormente até a clavícula, inferiormente até o limite inferior das costelas, medialmente até o esterno e lateralmente até a linha axilar média.
No que diz respeito a mama em si, enquanto uma das mãos do examinador estabiliza a mama, a outra deve exercer uma pressão variável como forma de perceber melhor a textura, realizando movimentos verticais com o dedo em posição perpendicular em relação a mama (etapa “G” da imagem abaixo). Ao identificar uma massa é preciso caracterizar bem a lesão identificada quanto a forma, tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade.
Vale ressaltar que a palpação da região axilar e supraclavicular deve ser minuciosa na busca por linfonodos palpáveis nestas regiões, da mesma forma que na palpação do nódulo, ao palpar um linfonodo, este deve ser descrito o quanto for possível.
A expressão papilar deve ser realizada quando há queixa de descarga papilar espontânea como forma de observar as características da secreção.
Imagem: Exame físico das mamas. A: Inspeção estática; B/C/D: Manobras de inspeção dinâmica; E: Palpação da axila; F/G: Palpação da mama. Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/doen%C3%A7as-mam%C3%A1rias/avalia%C3%A7%C3%A3o-das-doen%C3%A7as-mam%C3%A1rias)
Um adendo importante dentro deste tópico diz respeito ao autoexame das mamas. Este seguramente é um auxílio no diagnóstico precoce de CA de mama, uma vez que a mulher que realiza regularmente o autoexame passa a conhecer as estruturas da sua mama e pode sinalizar o quanto antes ao seu médico possíveis alterações que podem acarretar em uma antecipação do diagnóstico. Além disso, a difusão do hábito do autoexame promove uma sensibilização do público feminino para o problema dos tumores de mama, aumentando a conscientização de que pode haver resolução para os mesmos.
É importante que o profissional de saúde reforce a técnica do autoexame e evidencie a importância de que todo o perímetro da mama seja examinado e palpado com pressões de intensidades leve, média e forte, com a ponta dos dedos, fazendo um movimento de “vai e vem perpendicular” por toda a mama. Além disso, as pacientes devem ser instruídas a relatar ao médico que lhe acompanha quaisquer anormalidades ou alterações percebidas ao exame. Abaixo, uma imagem ilustra como deve ser feito o autoexame.