Correspondendo a quase 11% da prova de Clínica Médica e 4% das provas de Residência, a endocrinologia é a área da medicina que estuda as glândulas do corpo, bem como os hormônios, desde a sua produção até a excreção destes.

Neste artigo nós selecionamos o que você precisa estudar para a prova de Residência Médica. Por essa razão, um especialista em endocrinologia sabe sobre diversos processos metabólicos que garantem a homeostase de um indivíduo.

Os assuntos de endocrinologia que mais caem nas provas de Residência são: Diabetes Mellitus, mais particularmente as complicações crônicas, e Afecções da Tireóide, principalmente o Hipertireoidismo.

Diabetes Mellitus: principal patologia da endocrinologia

As complicações crônicas da diabetes podem ser classificadas quanto a estrutura que foi acometida nesse processo, ou seja, podem ser microvasculares e macrovasculares.

Como a endocrinologia estuda hormônios que afetam todo o corpo, as complicações afetam diferentes órgãos e sistemas.

As complicações microvasculares

As principais complicações microvasculares da diabetes são a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia. Elas devem ser rastreadas e acompanhadas anualmente tanto no caso de diabetes mellitus tipo I (a partir do diagnóstico) quanto no tipo II (a partir da puberdade, gravidez, ou completados cinco anos da doença).

A fisiopatologia envolve diversos mecanismos, mas tem como principais características as alterações no endotélio dessas regiões devido a elevação da glicemia.

E as complicações Macrovasculares

As principais complicações macrovasculares são: AVC, IAM, DAC e representam a  principal causa de mortalidade por diabetes. Elas são resultado de dois mecanismos: a hiperglicemia – aumentando a atividade plaquetária, por exemplo – e a resistência insulínica – promovendo alteração no metabolismo de lipídeos, entre outros. É importante ressaltar também que Pé Diabético é uma complicação macrovascular de diabetes e é um assunto de endocrinologia muito cobrado principalmente em provas práticas de Residência Médica.

Questões de Diabetes Mellitus na prova de Endocrinologia

Questão 1: IAMSPE (2022)

Uma paciente de dezessete anos de idade deu entrada no serviço de emergência do hospital, levada por seus pais, devido a vômitos e a rebaixamento do nível de consciência. Não havia relato de febre. Negou comorbidades clínicas.

Seus pais relataram que a jovem estava passando por um momento difícil, estava muito tensa com seus estudos, tinha emagrecido muito e ficado com a imunidade mais fraca, apresentando muitas infecções urinárias e, até mesmo, Candida sp. Acreditam que, por medo de novas infecções, a paciente tem bebido água em excesso. Esta noite, devido ao quadro atual, resolveram levar a filha ao pronto-socorro.

Com base nesse caso hipotético, é correto afirmar que a melhor conduta inicial será:

A) passar sonda nasogástrica, realizar lavagem com carvão ativado, coletar amostra de urina e encaminhar ao CEATOX.
B) coletar exames laboratoriais, com eletrólitos, gasometria e glicemia, e iniciar hidratação vigorosa.
C) encaminhar a paciente para tomografia computadorizada de crânio com urgência.
D) solicitar avaliação da equipe de psiquiatria, uma vez que não há indícios de doença orgânica no quadro clínico apresentado.
E) iniciar ceftriaxone 2 g imediatamente e solicitar coleta de líquor.

Gabarito: B

Questão 2: HSJC – SP (2022) na prova de endocrinologia

A manifestação mais precoce de doença renal crônica em pacientes portadores de diabetes é a presença de:

A) Microalbuminúria
B) Proteinúria nefrótica
C) Lipidúria
D) Oligúria

Gabarito: A
Comentário:
O principal alvo da doença renal associada ao diabetes é o glomérulo, e essa condição geralmente passa por quatro fases distintas:

I – Hiperfiltração, que é considerada uma pré-nefropatia; II – Nefropatia diabética inicial, caracterizada pela presença de microalbuminúria, com um aumento moderado na excreção de albumina (30-300 mg/dia); III – Estágio avançado da doença renal diabética, com macroalbuminúria, onde a excreção de albumina é significativamente elevada (> 300 mg/dia); IV – Insuficiência renal e azotemia.

Assim, a alteração que se destaca precocemente na doença renal do diabetes é a presença de albuminúria. Embora a proteinúria nefrótica possa estar presente, geralmente ocorre em estágios mais avançados da doença. A oligúria é um achado tardio, característico do estágio IV da nefropatia.

Normalmente, o sedimento urinário na doença renal diabética não apresenta anormalidades significativas, mas os pacientes com macroalbuminúria frequentemente apresentam hematúria microscópica. Além disso, aqueles com proteinúria na faixa nefrótica podem apresentar gotículas lipídicas no sedimento.

Questão 3: UNESP (2022)

Homem de 39 anos é diabético e faz uso de insulina NPH 20 UI pela manhã e 10 UI à noite (bed time). Exames laboratoriais: glicemia de jejum 157 mg/dL; HbA1c 7,3%.
Mapa de glicemia capilar (quadro): Considerando as metas preconizadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes, a conduta é:

A) aumentar a NPH da manhã e da noite.
B) aumentar a NPH da noite.
C) adicionar insulina regular antes do jantar.
D) trocar insulina NPH por insulina glargina.

Gabarito: C
Comentário:
Primeiramente, é importante avaliar se as glicemias do paciente estão dentro das metas estabelecidas. De acordo com as diretrizes recentes da Sociedade Brasileira de Diabetes, os objetivos glicêmicos são os seguintes:

• (1) HbA1c < 7%;
• (2) glicemia de jejum e pré-prandial: 80-130 mg/dL;
• (3) glicemia pós-prandial: < 180 mg/dL.

Portanto, vamos analisar o registro de glicemias fornecido pelo paciente: – Glicemia de jejum: hiperglicemia em todas as medições!

• Pós-café da manhã: todas as leituras estão dentro das metas.
• Pré-almoço: a maioria das medições está adequada, com apenas uma leitura acima do alvo.
• Pós-almoço: todas as glicemias estão dentro do alvo. – Glicemia pré-jantar: todas as leituras estão no alvo;
• Pós-jantar: hiperglicemia em todas as medições!

Portanto, fica evidente que o paciente apresenta consistentemente hiperglicemia no período pós-jantar e no jejum. Considerando que as glicemias pré-jantar estão dentro das metas estabelecidas, é necessário adicionar uma insulina de ação rápida (como a insulina regular) nessa refeição.

Portanto, ao corrigir a hiperglicemia pós-jantar, é provável que o paciente durma com níveis glicêmicos adequados, e a dose atual de NPH noturna seja suficiente para mantê-lo dentro da faixa alvo até o jejum. Portanto, a conduta adequada é adicionar a insulina de ação rápida no jantar e, em seguida, reavaliar o registro de glicemias.

Questões de Doenças da Supra-Renal e outras glândulas na prova de Endocrinologia

Questão 1: USP – RP (2022)

Mulher, 32 anos, relata fraqueza, indisposição, emagrecimento, náuseas e vômitos há 6 meses. Refere também ciclos menstruais irregulares, sendo a data da última menstruação há 3 meses. Ao exame físico: PA = 100x60mmHg em decúbito e 80x50mmHg em ortostase, escurecimento de pele e rarefação de pelos pubianos.

Considerando a hipótese clínica mais provável, qual é o tratamento?

A) Estrógeno e progestágeno.
B) Levotiroxina.
C) Cabergolina.
D) Prednisona e fludrocortisona.

Gabarito: D
Comentário:
Todos os sintomas da paciente batem com a insuficiência adrenal. A hiperpigmentação é o achado mais clássico. O tratamento de tal condição é feito com corticoide (hidrocortisona, prednisona). Devem ser associado a mineralocorticoide (fludrocortisona), já que na ISR primária temos destruição, geralmente, de todo o córtex adrenal, levando à deficiência de ambos os hormônios.

Questão 2: SCMBH (2022)

A hipertensão arterial sistêmica é uma doença prevalente nas sociedades, e aproximadamente 5% dos casos são relacionados a causas identificáveis. Para pesquisa de hiperaldosteronismo primário, os seguintes exames são úteis, exceto:

A) Aldosterona plasmática.
B) Catecolaminas urinárias.
C) Atividade de renina plasmática.
D) Potássio sérico.

Gabarito: B

Questão 3: SES – DF (2022)

Um paciente de 60 anos de idade, proveniente da Índia, foi atendido no pronto-socorro por alteração do status mental, humor deprimido e mudança de comportamento.

Além disso, ele apresentava dor óssea. Exames bioquímicos indicaram o nível de PTH 20 vezes acima do valor de referência. A função renal mostrou-se preservada; SatO2 = 97% em ar ambiente; FC = 86 bpm; e PA = 120 mmHg x 84 mmHg. TC de pelve foi realizado, conforme imagem a seguir.

A respeito desse caso clínico e tendo em vista os conhecimentos médicos correlatos, julgue os itens a seguir. Por causa da alteração de humor depressivo, o ideal é iniciar com lítio e risperidona em doses baixas.

(A) CERTO
(B) ERRADO

Gabarito: B
Comentário:
Sem dúvida, o aumento significativo do PTH é a pista diagnóstica mais importante nesse caso. Além desse achado laboratorial, o paciente apresenta sintomas neuropsiquiátricos e dor óssea. Ao conectar as informações, podemos concluir que os sintomas são causados pelo aumento da calcemia resultante de um hiperparatireoidismo.

Quando há elevação do cálcio e do PTH, é necessário suspeitar de hiperparatireoidismo primário. Embora muitas vezes os indivíduos com essa condição sejam assintomáticos, casos sintomáticos ainda ocorrem com relativa frequência, especialmente em países de baixa renda, como a Índia.

Tipicamente, os pacientes apresentam

• Distúrbios neuropsiquiátricos;
• Nefrolitíase;
• Sintomas gastrointestinais, como náuseas e constipação;
• Sintomas ósseos.

Os sintomas ósseos podem variar desde redução da densidade mineral óssea até dor e lesões visíveis em exames de imagem, como os tumores marrons retratados na figura do caso clínico. Essas lesões são líticas, com contornos bem definidos, resultado da intensa atividade osteoclástica estimulada pelo PTH.

Como discutido, as alterações neuropsiquiátricas são consequência da hipercalcemia, portanto, não é eficaz prescrever antidepressivos. A terapêutica adequado consiste em resolver o hiperparatireoidismo.

O Hipertireoidismo na prova de residência

Trata-se de um conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo paciente que possui altos níveis de hormônios tireoidianos na circulação, podendo ser classificada quanto a sua etiologia como primário, alterações na própria tireóide; secundário, alterações no sistema nervoso central (responsável pela regulação da glândula tireóide).

O quadro clínico envolve diversas alterações em todas as células do corpo, aumentando seu metabolismo, o estímulo do SNC, a captação de glicose e aminoácidos e receptores beta-adrenérgicos. Existem algumas etiologias importantes de hipertireoidismo, bem como complicações que devem ser estudadas para a prova de Residência Médica: Doença de Graves, Bócio multinodular, tireoidite subaguda, crise tireotóxica.

Questões sobre Doenças da Tireoide na prova de endocrinologia

Questão 1: USP – SP (2022)

Homem, 44 anos de idade, foi submetido a tireoidectomia total há 6 horas. A enfermagem relata que o paciente está sentindo dificuldade para “”puxar o ar””, usando musculatura acessória e se encontra cada vez mais agitado e sentado no leito. As imagens apresentadas ilustram a inspeção cervical ao você chegar (A) e nos minutos que se seguiram à sua avaliação (B).

Qual é a conduta neste momento?

A) Abertura imediata da sutura de pele e fáscio-muscular no leito.
B) Traqueostomia de emergência no centro cirúrgico.
C) Compressão do trígono carotídeo e estabilização.
D) Cricotireoidostomia por punção no leito.

Gabarito: A

Questão 2: SCMSP (2022) da prova de endocrinologia

As seguintes recomendações devem constar no receituário ao se prescrever levotiroxina:

A) tomar, em jejum, com leite e omeprazol 20 mg.
B) tomar, em jejum, com água, meia hora antes do café da manhã.
C) tomar após o café da manhã, com suco de laranja e bromoprida.
D) tomar, meia hora antes do almoço, com leite e omeprazol 20 mg.
E) tomar, após o almoço ou o jantar, com água e bromoprida.

Gabarito: B
Comentário:
Para garantir o funcionamento adequado da tireoide, a levotiroxina deve ser tomada diariamente em jejum, pelo menos meia hora antes do café da manhã, para evitar que a absorção seja afetada pela ingestão de alimentos.

Outros medicamentos devem ser ingeridos pelo menos uma hora após a administração da levotiroxina, a fim de não interferir na sua absorção. A absorção da levotiroxina ocorre em todo o intestino delgado, principalmente no segmento jejunoileal, e também é influenciada pela acidez gástrica ativa.

Portanto, condições como gastrite atrófica, infecção por H. pylori ou o uso de inibidores da bomba de prótons podem afetar a absorção do medicamento. O uso de bromoprida pode acelerar o trânsito intestinal, o que pode prejudicar a absorção da levotiroxina.

Por outro lado, alguns estudos sugerem que a administração concomitante de vitamina C pode melhorar a absorção da levotiroxina, embora essa prática não seja recomendada rotineiramente.

Questão 3: UFMT (2022)

Paciente de 35 anos, com hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto e em tratamento com levotiroxina (LT4) 100 mcg/dia, vem à consulta médica queixando-se de cansaço e queda de cabelo.

Na última consulta, realizada há 5 meses, a paciente estava assintomática e seu TSH era de 3,8 mUI/L (VR: 0,4-4,7). Na atual consulta, apresenta TSH de 12,0 mUI/L. Relata que, nesse período, fez tratamento para doença do refluxo gastroesofágico e iniciou uso de omeprazol 20 mg/dia.

Qual afirmativa justifica a descompensação do quadro de hipotireoidismo dessa paciente?

A) Deve-se associar triiodotironina, uma vez que é esse hormônio que age nas células e irá melhorar o quadro clínico da paciente.
B) É esperado o aumento gradativo da dose de levotiroxina com o avanço da idade, levando à necessidade de ajustes de doses a cada consulta.
C) Deve-se rever a dose de levotiroxina por quilo de peso da paciente a cada consulta, mantendo a dose recomendada de 5 mcg/kg/dia.
D) Devido ao início de um inibidor de bomba de prótons (omeprazol), com consequente diminuição da acidez gástrica, reduziu a absorção de LT4.

Gabarito: D

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