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Espondiloartrites: manifestações clínicas, etiopatogenia e mais

Espondiloartrites: manifestações clínicas, etiopatogenia e mais

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Espondiloartrites (EpA) compreendem um grupo de doenças reumáticas crônicas que afetam principalmente as articulações e a coluna vertebral.

Estima-se que cerca de 1% da população mundial seja afetada por essas doenças, e elas são mais comuns em homens do que em mulheres. A Espondilite Anquilosante (EA) é a forma mais comum de EA e é estimada que afete cerca de 0,2% da população brasileira. A doença tende a afetar mais homens do que mulheres, com uma proporção de cerca de 3:1.

Quais as doenças que fazem parte das espondiloartrites?

As doenças englobadas no grupo das EpA são:

  • Artrite psoriásica
  • artrite reativa
  • Espondilite anquilosante
  • artrite enteropática

A espondiloartrite juvenil e a espondiloartrite indiferenciada também fazem parte do grupo das EpAs, porém não serão abordadas em detalhes, visto sua relevância tanto nas provas quanto na vida prática do clínico geral.

A classificação que vem sendo utilizada contempla mais o raciocínio clínico e as manifestações habitualmente encontradas nas doenças do grupo, visto que não é infrequente a sobreposição entre os grupos, sendo assim divide-se em:

  • Espondiloartrites predominantemente axiais (Espondiloartrite axial não radiográfica e Espondilite Anquilosante)
  • Espondiloartrites predominantemente periféricas (Artrite reativa, psoriásica, indiferenciada e enteropática).

Um novo conceito é o da Espondiloartrite axial não radiográfica que é utilizado para descrever uma espondiloartrite axial em fase inicial de doença. Nessa fase, ainda não existem alterações radiográficas de sacroilíacas. Quando as alterações radiográficas estão presentes em sacroilíacas a denominação passa a ser de Espondiloartrite radiográfica ou Espondilite Anquilosante (EA).

Manifestações clínicas

As manifestações clínicas das EA podem variar de acordo com o tipo da doença e a gravidade da inflamação. Podem ser:

  • Axiais e periféricas: envolvimento axial inflamatório (sacroliíte e espondilite); artrite periférica, entesite e dactilite
  • Extra-articulares: uveíte, doença inflamatória intestinal e psoríase.
  • Radiológicas: sacroiliíte e entesopatias.

Etiopatogenia

A fisiopatogenia da EpA é muito mais inflamatória do que auto-imune (relacionado a auto-anticorpos). Primeiramente a função fisiológica esperada do HLA B27, como MHC classe I, é de apresentar antígenos a linfócitos T CD8.

Porém, ocorre um erro no dobramento do HLA B27, formando dímeros. Esses dímeros servem como estímulo antigênico promovendo a produção de IL-23 que é uma citocina essencial para diferenciação de linfócitos em Th 17, os quais produzem IL-17 e exacerbam a resposta inflamatória(IL-1 e TNFα).

Outro aspecto fisiopatológico marcante das EpAs é a formação óssea no local das enteses. Essa formação é responsável pela limitação funcional, pontes ósseas (sindesmófitos) e anquilose. A neoformação óssea que ocorre no complexo entesosinovial é decorrente da inflamação crônica local e estresse mecânico, que estimulam a formação óssea através da ação dos osteoblastos e osteócitos.

A prostaglandina E2 tem papel importante na formação dos sindesmófitos, portanto o uso de AINE no tratamento é eficaz em prevenir e reduzir progressão radiográfica da doença.

Espondilite anquilosante

É a mais comum das EpA, acomete principalmente homens numa proporção 3-5:1. Mais de 90% dos pacientes iniciam os sintomas antes dos 45 anos de idade.

Além disso, o envolvimento familiar é comum, estando a susceptibilidade genética associada a presença do HLA-B27.

Quadro clínico espondilite anquilosante

A característica clínica mais marcante da EA é a lombalgia ou dor glútea de caráter inflamatório (melhor ao movimento, pior ao repouso, mais intensa de madrugada, rigidez matinal prolongada). Se esse sintoma estiver presente por mais de 3 meses, associado a presença de sacroileíte na radiografia convencional, confirma-se o diagnóstico.

O quadro axial costuma ter caráter progressivo ascendente, também acometendo coluna torácica e cervical. Com a progressão da doença ocorre limitação funcional importante da coluna em decorrência da formação de “pontes ósseas” chamadas de sindesmófitos, entre os corpos vertebrais.

A coluna em bambu é o nome dado aos achados radiográficos na doença avançada com sindesmófitos unindo todos os corpos vertebrais e calcificação do ligamento longitudinal anterior.

Exame físico

No exame físico do paciente com doença de avançada são achados:

  • Perda da mobilidade da coluna
  • Posição do esquiador
  • Retificação da coluna lombar
  • Acentuação da cifose
  • Projeção anterior da coluna cervical retificada.

O grau de restrição da mobilidade lombar é mensurado pelo teste de Schober, que consiste em medir com fita métrica a distância entre a transição lombossacra e 10 cm acima. Em seguida, é solicitado ao paciente que flexione a coluna e tente alcançar as mãos no chão, novamente mensuramos a distância entre transição lombossacra e o ponto previamente traçado 10 cm acima. Caso a variação seja menor ou igual a 5 cm existe mobilidade lombar reduzida.

O envolvimento da coluna torácica é avaliado através da mensuração da expansibilidade torácica e da coluna cervical da distância tragus-parede e occipito-parede.

Avaliação da sacroiliíte

Para a avaliação de sacroiliíte utilizamos a manobra de Patrick-Fabere. No Patrick Fabere solicitamos ao paciente que faça um “4” (Flexão ABdução Rotação Externa de quadril), em seguida o examinador coloca uma mão no joelho flexionado e a outra mão na crista ilíaca contralateral e aplica uma força para baixo.

Se o paciente sentir dor na região inguinal homolateral provavelmente se trate de patologia do quadril. Contudo, caso a dor seja contralateral e posterior, sugere-se sacroileíte.

Como fazer o diagnóstico da espondilite anquilosante?

Os critérios modificados de Nova York (1984) são os mais utilizados para se classificar um paciente como portador de EA e obrigatoriamente deve-se ter o critério radiológico presente associado a pelo menos 1 critério clínico. No entanto, como a presença de sacroiliíte radiográfica é mandatória pode haver retardo no diagnóstico.

O dano estrutural precoce pode ser evidenciado por ressonância magnética nos casos de radiografia normal e demora em média 5 anos para haver alterações radiográficas).

Em 2009 o grupo ASAS propôs novos critérios classificatórios afim de aumentar a detecção precoce do acometimento axial. Os critérios ASAS 2009 são usados para classificação das Espondiloartrites predominantemente axiais (EA e Espondiloartrite axial não radiográfica) e levam em consideração achados de ressonância magnética e o HLA-B27.

Exames laboratoriais

Não existe nenhuma prova laboratorial patognomônica. As provas de atividade inflamatórias PCR e VHS habitualmente estão elevadas na doença em atividade.

O HLA B27 é positivo em 90% dos casos e está associado a:

  • Pior prognóstico
  • Incidência familiar
  • Recorrência de uveíte anterior
  • A ausência do HLA B27 positivo não exclui o diagnóstico.

Exames de imagem

O exame inicial a ser solicitado é a radiografia de sacroilíacas (incidência em AP e Ferguson) e de coluna cervical, torácica e lombar (AP e perfil). Na radiografia de sacroilíacas podemos graduar a sacroiliíte de 0 (normal) a 4 (anquilose). Já na radiografia de coluna são achados comuns: sindesmófitos, coluna em bambu, quadratura vertebral e sinal de Romanus (cantos brilhantes).

O diagnóstico radiográfico para confirmação da doença leva em média 5 anos. Já a detecção de alterações precoces (antes das alterações radiográficas) pode ser feita através da ressonância magnética de sacroilíacas, utilizando-se sequências específicas para inflamação, como a sequência em T2 com supressão de gordura ou STIR.

Nos casos em que há alteração compatível na ressonância magnética e radiografia de sacroilíacas normal devemos usar a denominação Espondiloartrite axial não radiográfica como mencionado anteriormente.

Tratamento da espondilite anquilosante

A abordagem terapêutica envolve medidas farmacológicas (AINE, analgésico, DMARDs sintéticos e biológicos) e não farmacológicas, são elas:

  • Evitar posições viciosas
  • Exercícios respiratórios
  • Educação do paciente
  • Atividade física
  • Fisioterapia.

Os AINE são primeira linha de tratamento, mostraram evitar e reduzir progressão estrutural. Já os DMARDs sintéticos como sulfassalazina e metotrexate são indicados em pacientes com quadro periférico.

Os DMARDs biológicos anti- TNF como Infliximabe, Adalimumabe, Golimumabe e Etanercept são terapia de escolha no quadro axial em que houve falha terapêutica a pelo menos dois AINEs. Mais recentemente foi incluído no tratamento das EpAs axiais, o inibidor da IL17 (Secuquinumabe), que pode ser usado na falha do anti-TNF ou como primeira opção em caso de falha na terapia de primeira linha e contra-indicação ao anti-TNF.

Artrite reativa

O termo “artrite reativa” foi sugerido por Ahvonen em 1969, e classicamente se refere ao quadro de “artrite não purulenta relacionada a uma infecção recente, não articular”.

A artrite reativa que é englobada no grupo das Espondiloartrites é particularmente após infecção gastrointestinal ou genitourinária, frequentemente associada com a presença do HLA B27. Antigamente era conhecida como Síndrome de Reiter (conjuntivite, artrite e uretrite), porém só um terço dos pacientes com artrite reativa apresentavam a tríade, por este motivo caiu em desuso o uso desse termo como sinonímia de artrite reativa.

Epidemiologia

Mais comum no sexo masculino, entre 20 a 40 anos e sua prevalência geral é difícil de ser estimada uma vez que muitos casos classificados como artrite “indiferenciada” podem ser artrite reativa.

As bactérias relacionadas são:

  • Chlamydia trachomatis (50% dos casos) e pneumoniae
  • Campilobacter jejuni
  • Fetus e lari
  • Clostridium difficile
  • Salmonella typhimurium e enteritidis
  • Shigella flexneri
  • Sonnei
  • Yersinia enterocolitica.

Quadro clínico da artrite reativa

A artrite reativa se inicia 1 a 4 semanas após o evento infeccioso urogenital ou entérico e pode estar ou não acompanhada de sintomas constitucionais como febre, mialgia, mal-estar.

O quadro articular é auto-limitado em 50% dos casos e pode durar de 3 a 6 meses, 20% dos casos ocorre cronificação, principalmente se HLA B27 presente. O acometimento costuma ser de oligoartrite assimétrica de membros inferiores.

A entesite e dactilite são comuns e pode ocorrer tenossinovite não migratória. O acometimento axial pode ocorrer em qualquer segmento da coluna vertebral e a sacroliíte geralmente é unilateral.

As manifestações cutâneas são a ceratodermia blenorrágica e a balanite circinada. Também podem ocorrer úlceras orais indolores. A uretrite não gonocócica é manifestação frequente, apesar de menos diagnosticada nas mulheres. O quadro ocular geralmente é de conjuntivite asséptica, mas pode ocorrer uveíte anterior.

Diagnóstico da artrite reativa

Não há até o momento nenhum critério definitivo para diagnóstico de Artrite Reativa. O que se recomenda é considerar história clínica compatível, achados ao exame físico, exames de imagem e pesquisa do HLA B27.

Além da artrite séptica, sendo mandatório a artrocentese diagnóstica em casos monoarticulares, outro diagnóstico diferencial importante é a artrite gonocócica.

Exames complementares

O HLA B27 é positivo em até 80% dos pacientes e é fator de mau prognóstico. As provas de atividade inflamatórias estão elevadas na doença em atividade.

Quanto ao estudo radiográfico pode-se evidenciar sacroiliíte assimétrica e entesófitos em calcâneo e fáscia plantar.

Tratamento

Quanto ao quadro articular, nos casos iniciais os AINEs são utilizados tanto para acometimento periférico quanto axial. Em caso de cronificação, a sulfassalazina e o metotrexato podem ser associados.

Para tratamento infeccioso recomenda-se o tratamento da infecção intestinal com antibióticos somente se ainda houver diarreia ou outra evidência de infecção ativa. Já para uretrite o uso de tetraciclinas por duas semanas é uma boa opção terapêutica.

Artrite enteropática

A enteroartropatia ou artrite enteropática é a espondiloartrite associada as doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa e doença de Chron).

A artrite enteropática tem pico de incidência entre a segunda e terceira décadas de vida e afeta 5 a 10% dos indivíduos portadores de doença inflamatória intestinal, sendo a manifestação extra-intestinal mais comum.

Quadro clínico da artrite enteropática

O acometimento articular periférico não possui relação com a presença do HLA B27, é mais comum que o axial, e é dividido em 2 tipos:

  • Tipo 1: oligoartrite de membros inferiores, grandes articulações. Mais comum, se correlaciona com atividade e extensão da doença intestinal, e pode preceder sintomas intestinais
  • Tipo 2: poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações, predomina em membros superiores. Menos frequente e não se correlaciona com atividade intestinal.

No caso de quadro axial este tem HLA B27 positivo em 70% e manifesta-se com sacroiliíte simétrica e sindesmófitos semelhante à EA. Já o periférico não se relaciona com atividade da doença intestinal. Entesite e dactilite também podem estar presentes.

As manifestações extra-articulares incluem:

  • Episclerite
  • Uveíte anterior
  • Eritema nodoso
  • Pioderma gangrenoso
  • Colangite esclerosante primária
  • Ulcerações orais.

Exames complementares

Não existe nenhum exame específico que confirme o diagnóstico. No laboratório pode haver presença de P-Anca atípico (70% na retocolite ulcerativa e menos de 20% no Chron) e HLA B27 positivo nos casos axiais.

Já os exames de imagem têm achados muito semelhantes ao da EA, com sindesmófitos e sacroiliíte simétrica.

Como fazer o diagnóstico da artrite enteropática?

Não existem critérios para o diagnóstico das enteroartropatias, sendo assim devemos combinar a:

  • História clínica
  • Exame físico
  • Imagem
  • Exame histopatológico

Tratamento

Os AINEs não devem ser prescritos pelo fato de poderem causar ulceração ou sangramento intestinal, que pode induzir fator confundidor de atividade da doença intestinal.

Nestes casos, prednisona em baixas doses podem ser prescritos para alívio sintomático. Mesalazina, Sulfassalazina, Metotrexato, Nos casos refratários indica-se o uso de Anti-TNF ou anti-IL17 ou anti-IL12.

Artrite psoriásica

A artrite psoriásica (AP) é uma enfermidade sistêmica de natureza inflamatória que ocorre em pessoas com psoríase.

Em média 10 a 20% dos pacientes com psoríase cutânea apresentam artrite psoriásica, sendo que 70 a 80% dos casos a psoríase precede o quadro articular. Não existe predomínio quanto ao sexo e acomete indivíduos entre a quarta e quinta décadas de vida.

Quais os subtipos de artrite psoriásica?

As manifestações articulares na AP apresentam amplo espectro clínico, são em sua maioria periféricas (95%) e foram divididas didaticamente, segundo Moll e Wright, em 5 categorias:

  • Artrite oligoarticular assimétrica: mais comum, acomete sobretudo joelhos, pequenas articulações dos pés e das mãos.
  • Poliartrite simétrica: comum, semelhante a Artrite reumatoide, a presença do Fator reumatoide e anti- -CCP auxilia na distinção.
  • Artrite com envolvimento predominante das interfalangeanas distais (IFDs): as alterações ungueais são frequentes.
  • Artrite mutilante: mais grave, deformidades severas com subluxações e “encurtamento” dos dedos (dedos em telescópio).
  • Doença axial predominante (5%): rara, se apresenta com sacroiliíte assimétrica.

Apesar dessa divisão didática, na prática existe alto grau de superposição entre os subtipos. Importante ressaltar que habitualmente a atividade cutânea não acompanha a articular e vice-versa.

Como fazer o diagnóstico da artrite psoriásica?

O critério de CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) é utilizado atualmente para classificar o paciente como portador de AP, sendo necessário pelo menos 3 pontos.

Exames complementares

Não existe nenhum teste laboratorial específico para confirmação diagnóstica. A associação com HLA B27 não é frequente e está presente em 20% apenas dos casos de acometimento axial.

Os achados radiográficos característicos incluem a osteólise da falange média distal associado a neoformação óssea da base da falange distal, aspecto conhecido como “em ponta de lápis” ou “cálice invertido”. Também podem ser encontrados entesófitos, sindesmófitos grosseiros e irregulares e sacroiliíte unilateral ou bilateral assimétrica.

Tratamento da artrite psoriásica

Inicialmente é recomendado o uso de AINEs e posteriormente pode-se iniciar um DMARD sintético como:

  • Metotrexate
  • Sulfassalazina
  • Leflunomida
  • Ciclosporina

Os corticoides sistêmicos não costumam ser prescritos pois causam rebote no processo de suspensão do mesmo. Em casos refratários pode-se utilizar anti-TNF, anti-IL12, anti-IL17 e e anti-IL17A (ixequizumabe).

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Referência bibliográfica

  1. AMORIM, Bárbara J. et al. Espondiloartrites: atualização diagnóstica e terapêutica. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 51, n. 1, p. 60-73, 2011. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042011000100009&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 17 abr. 2023.
  2. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes para o tratamento da espondiloartrite axial não radiográfica (ESNAR). Brasília, 2019. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_tratamento_espondiloartrite_axial_nao_radiografica_esnar.pdf. Acesso em: 17 abr. 2023.
  3. GOMES, Aline Cristina; FERREIRA, Ricardo J. Espondiloartrites: revisão dos critérios diagnósticos e tratamento. Revista Brasileira de Medicina, v. 73, n. 1, p. 39-50, 2016. Disponível em: www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=6656. Acesso em: 17 abr. 2023.

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