Clínica Médica

Resumo sobre psoríase (Completo)| Ligas

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Definição

A psoríase é uma doença inflamatória crônica e autoimune caracterizada pelo aparecimento de placas eritemato-escamosas na superfície da pele, principalmente, nos cotovelos, nos joelhos e no couro cabeludo. A predisposição genética é o principal fator para o seu aparecimento, mas os fatores ambientais também são uma influência, podendo contribuir para o agravamento dos sintomas.

Epidemiologia psoríase

A psoríase acomete igualmente homens e mulheres, podendo surgir em qualquer idade. No Brasil, o Censo Dermatológico da Sociedade Brasileira de Dermatologia mostrou que em uma amostra de aproximadamente 54 mil pessoas que se consultaram com dermatologistas, 2,5% foram diagnosticadas com psoríase, no entanto, os dados sobre essa doença ainda são muito escassos e desatualizados no país.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da psoríase se dá pela interação entre os linfócitos T e os queratinócitos da pele, resultando em uma proliferação exagerada dessas células.

As células dendríticas, como as células de Langerhans, principais apresentadoras de antígenos, migram para os linfonodos onde vão fazer a ativação dos linfócitos T, que iniciam um processo de proliferação e diferenciação. Eles apresentam em sua superfície a glicoproteína CLA (Antígeno Leucocitário Comum), que facilita a passagem dessas células para a pele ao interagir com moléculas de adesão e quimiocinas. Quando os linfócitos chegam na derme e na epiderme, as células dendríticas apresentam antígenos específicos para essas células tornando-as células efetoras Th1 principalmente. Os linfócitos Th1 liberam citocinas como IL-1, IL-6 e IFN-γ que estimulam a mitose dos queratinócitos e diminuem o tempo do seu ciclo mitótico, fazendo com que haja uma hiperproliferação deles, que deixam a epiderme com uma camada mais grossa e em constante renovação. Além disso, a presença de neutrófilos, devido à liberação de IL-6, também influencia o processo inflamatório nas áreas afetadas.

Esse processo acarreta na formação de placas com borda apresentando eritema e escamação estratificada.

Quadro clínico de psoríase

A psoríase é uma doença que se manifesta através de placas eritemato-escamosas – suas escamas são secas, de cor branca ou prateada, estratificadas e aderentes –, com bordas bem delimitadas, que podem ocasionalmente serem pruriginosas, de dimensões e infiltração variáveis. Pode atingir, além da pele, as unhas e, algumas vezes, as articulações do indivíduo. Sua manifestação clínica pode variar de acordo com os subtipos dessa doença, que são: psoríase em placas (vulgar), psoríase invertida, psoríase em gotas (gutata), psoríase eritrodérmica, psoríase pustulosa, psoríase palmoplantar, psoríase ungueal e artrite psoríaca.

  • Psoríase em placas (vulgar): Caracterizada pela presença de placas eritemato-escamosas, as quais possuem grau de extensão e infiltração variáveis, e geralmente atingem a pele de forma simétrica. Aparecem mais frequentemente nos membros, couro cabeludo e região sacral, podendo atingir outras áreas, inclusive áreas seborreicas, mucosas e semimucosas.  Podem haver sintomas de prurido e queimação de frequência e intensidade variáveis. Sua evolução é crônica, possuindo períodos de exacerbação e acalmia.
  • Psoríase invertida: Caracterizada pelo aparecimento de placas eritrodescamativas nas regiões das dobras flexurais, cuja descamação é mascarada pela sudorese presente nessas regiões.
  • Psoríase em gotas (guttata): Caracterizada pela presença de pápulas eritematodescamativas, de aparecimento súbito, que acometem preferencialmente o tronco e a parte proximal dos membros, poupando a palma das mãos e as plantas dos pés. Essas lesões podem persistir e evoluir, passando a apresentar as características da psoríase em placas.
  • Psoríase eritrodérmica: Caracterizada pelo aparecimento de eritema intenso e universal (acomete pelo menos 90% do corpo), com descamação variável. Em geral, ocorre após suspensão de tratamento com corticóides sistêmicos, em pacientes com AIDS e por tratamentos intempestivos. É grave, pois os pacientes com esse tipo podem apresentar diminuição do débito cardíaco e comprometimento da função hepática e renal.
  • Psoríase pustulosa: Caracterizada pela aparição de pústulas, podendo ser generalizada ou localizada. Na generalizada, também chamada de psoríase de Von Zumbusch, há erupção súbita e generalizada de pústulas, com comprometimento do estado geral, febre alta e leucocitose. Esse quadro, regularmente, é desencadeado em pacientes com psoríase vulgar por interrupção do tratamento com corticóide sistêmico, hipocalcemia, infecções ou irritantes locais.  A localizada pode, ainda, ser subdividida em três tipos: psoríase pustulosa em placas ou anular, acrodermatite contínua de Hallopeau (neste subtipo há a presença de pústulas ou lagos de pus dos dedos das mãos e dos pés (mais raramente), de curso crônico e remissão espontânea), e pustulose palmoplantar (as pústulas aparecem apenas nas palmas/plantas de forma simétrica, sem possuírem manifestações sistêmicas). 
  • Psoríase palmoplantar: Caracterizada pela presença de placas eritematoescamosas bem delimitadas, com intensa hiperqueratose, podendo conter fissuras, com comprometimento ungueal, que atingem a pele da palma da mão e da planta do pé de forma simétrica e tendem a poupar a região do cavo (arco) plantar. Acomete, mais freqüentemente, adultos, podendo estar associada à psoríase vulgar.
  • Psoríase ungueal: 50 a 80% dos casos. As lesões cutâneas podem demorar anos para aparecerem, tendo como manifestações clínicas apenas alterações ungueais, que podem surgir na prega ungueal proximal com depressões cupuliformes (unhas em dedal), no leito ungueal, podendo ocorrer a separação da unha do leito (onicólise) e a presença de “manchas de óleo”, e na matriz ungueal com mal formação da unha (onicodistrofia). O comprometimento ungueal aumenta com a idade.

Diagnóstico

O diagnóstico de psoríase é clínico, podendo ser utilizado o exame histopatológico como forma de auxílio em casos de dúvida diagnóstica. Há alguns achados clínicos característicos dessa doença, como o anel de Woronoff, uma zona clara perilesional, e outros obtidos através da curetagem metódica de Brocq, que são: sinal de Auspitz (presença de pequenas gotas de sangue ao se remover as escamas) e sinal de vela (escamas estratificadas).

Tratamento da psoríase

Ao se escolher um tratamento, deve-se levar em consideração a forma clínica, localização, gravidade e extensão da doença, além de fatores como tratamentos prévios, sinais e sintomas associados, comorbidades, a faixa etária e sexo dos pacientes. Os tipos de tratamento são: tópico, fototerapia e sistêmico.

  • Tratamento tópico: Pode ser utilizado tanto como monoterapia, como combinado com outras terapêuticas. São mais utilizados para controle das formas leves a moderadas da psoríase. Os fármacos utilizados são: corticoides tópicos (possui eficácia nas psoríase invertida e vulgar no corpo), coaltar (eficaz no tratamento de psoríase vulgar, sendo mais potente quando associada à fototerapia), antralina (deve ser evitada em regiões intreginosas e próximas a mucosas), calcipotriol (não causa efeito rebote, não devendo ser aplicado na face), imunomoduladores tópicos (indicados para formas localizadas na face, dobras e semimucosas) e tazaroteno (eficaz no tratamento das formas leve à moderada, sendo utilizada na terapêutica das formas ungueal e palmoplantar).
  • Fototerapia: Pode ser utilizada em casos de psoríase moderada a grave como monoterapia, porém é mais comum que seja associada a outras terapêuticas, o que aumenta sua eficácia. Os métodos são: UVB banda larga e banda estreita, fototerapia sistêmica com PUVA e método de Goeckerman.
  • Tratamento sistêmico: Pode ser utilizado para tratar casos moderados a graves de psoríase. As drogas utilizadas são: metotrexato, acitretina, ciclosporina (utilizado em casos de rebote após retirada dos corticosteroides sistêmicos e na psoríase pustulosa generalizada) e medicamentos imunobiológicos (utilizados no tratamento de psoríase em placas moderadas a graves e reincidentes, e em casos de artrite psoriática), além de casos de intolerância, contra indicação ou fracasso de terapia sistêmica, como infliximabe, etanercepte, adalimumabe e ustequinumabe.

Autores, revisores e orientadores:

  • Autores: Bianca de Abreu Martins e Vanessa de Oliveira Lopes
  • Revisor: Ulysses Fontenele Alexandrino
  • Orientador: Geison Vasconcelos Lira
  • Liga: Núcleo de Desenvolvimento Médico de Sobral – NUDEMES

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