A psoríase é uma doença inflamatória crônica e autoimune
caracterizada pelo aparecimento de placas eritemato-escamosas na superfície da
pele, principalmente, nos cotovelos, nos joelhos e no couro cabeludo. A
predisposição genética é o principal fator para o seu aparecimento, mas os
fatores ambientais também são uma influência, podendo contribuir para o
agravamento dos sintomas.
Epidemiologia psoríase
A psoríase acomete igualmente homens e mulheres, podendo
surgir em qualquer idade. No Brasil, o Censo Dermatológico da Sociedade
Brasileira de Dermatologia mostrou que em uma amostra de aproximadamente 54 mil
pessoas que se consultaram com dermatologistas, 2,5% foram diagnosticadas com
psoríase, no entanto, os dados sobre essa doença ainda são muito escassos e
desatualizados no país.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da psoríase se dá pela interação entre os
linfócitos T e os queratinócitos da pele, resultando em uma proliferação
exagerada dessas células.
As células dendríticas, como as células de Langerhans,
principais apresentadoras de antígenos, migram para os linfonodos onde vão
fazer a ativação dos linfócitos T, que iniciam um processo de proliferação e
diferenciação. Eles apresentam em sua superfície a glicoproteína CLA (Antígeno
Leucocitário Comum), que facilita a passagem dessas células para a pele ao
interagir com moléculas de adesão e quimiocinas. Quando os linfócitos chegam na
derme e na epiderme, as células dendríticas apresentam antígenos específicos
para essas células tornando-as células efetoras Th1 principalmente. Os
linfócitos Th1 liberam citocinas como IL-1, IL-6 e IFN-γ que estimulam a mitose
dos queratinócitos e diminuem o tempo do seu ciclo mitótico, fazendo com que
haja uma hiperproliferação deles, que deixam a epiderme com uma camada mais
grossa e em constante renovação. Além disso, a presença de neutrófilos, devido
à liberação de IL-6, também influencia o processo inflamatório nas áreas
afetadas.
Esse processo acarreta na formação de placas com borda
apresentando eritema e escamação estratificada.
Quadro clínico de psoríase
A psoríase é uma doença que se manifesta através de placas
eritemato-escamosas – suas escamas são secas, de cor branca ou prateada,
estratificadas e aderentes –, com bordas bem delimitadas, que podem
ocasionalmente serem pruriginosas, de dimensões e infiltração variáveis. Pode
atingir, além da pele, as unhas e, algumas vezes, as articulações do indivíduo.
Sua manifestação clínica pode variar de acordo com os subtipos dessa doença,
que são: psoríase em placas (vulgar), psoríase invertida, psoríase em gotas
(gutata), psoríase eritrodérmica, psoríase pustulosa, psoríase palmoplantar,
psoríase ungueal e artrite psoríaca.
- Psoríase em
placas (vulgar): Caracterizada pela presença de placas eritemato-escamosas,
as quais possuem grau de extensão e infiltração variáveis, e geralmente atingem
a pele de forma simétrica. Aparecem mais frequentemente nos membros, couro
cabeludo e região sacral, podendo atingir outras áreas, inclusive áreas
seborreicas, mucosas e semimucosas.
Podem haver sintomas de prurido e queimação de frequência e intensidade
variáveis. Sua evolução é crônica, possuindo períodos de exacerbação e acalmia. - Psoríase invertida:
Caracterizada pelo aparecimento de placas eritrodescamativas nas regiões das
dobras flexurais, cuja descamação é mascarada pela sudorese presente nessas
regiões. - Psoríase em
gotas (guttata): Caracterizada pela presença de pápulas eritematodescamativas,
de aparecimento súbito, que acometem preferencialmente o tronco e a parte
proximal dos membros, poupando a palma das mãos e as plantas dos pés. Essas
lesões podem persistir e evoluir, passando a apresentar as características da
psoríase em placas. - Psoríase
eritrodérmica: Caracterizada pelo aparecimento de eritema intenso e
universal (acomete pelo menos 90% do corpo), com descamação variável. Em geral,
ocorre após suspensão de tratamento com corticóides sistêmicos, em pacientes
com AIDS e por tratamentos intempestivos. É grave, pois os pacientes com esse
tipo podem apresentar diminuição do débito cardíaco e comprometimento da função
hepática e renal. - Psoríase
pustulosa: Caracterizada pela aparição de pústulas, podendo ser
generalizada ou localizada. Na generalizada, também chamada de psoríase de Von
Zumbusch, há erupção súbita e generalizada de pústulas, com comprometimento do
estado geral, febre alta e leucocitose. Esse quadro, regularmente, é
desencadeado em pacientes com psoríase vulgar por interrupção do tratamento com
corticóide sistêmico, hipocalcemia, infecções ou irritantes locais. A localizada pode, ainda, ser subdividida em
três tipos: psoríase pustulosa em placas ou anular, acrodermatite
contínua de Hallopeau (neste subtipo há a presença de pústulas ou lagos de
pus dos dedos das mãos e dos pés (mais raramente), de curso crônico e remissão
espontânea), e pustulose palmoplantar (as pústulas aparecem apenas nas
palmas/plantas de forma simétrica, sem possuírem manifestações
sistêmicas). - Psoríase
palmoplantar: Caracterizada pela presença de placas eritematoescamosas bem
delimitadas, com intensa hiperqueratose, podendo conter fissuras, com
comprometimento ungueal, que atingem a pele da palma da mão e da planta do pé
de forma simétrica e tendem a poupar a região do cavo (arco) plantar. Acomete,
mais freqüentemente, adultos, podendo estar associada à psoríase vulgar. - Psoríase
ungueal: 50 a 80% dos casos. As lesões cutâneas podem demorar anos para
aparecerem, tendo como manifestações clínicas apenas alterações ungueais, que
podem surgir na prega ungueal proximal com depressões cupuliformes (unhas em
dedal), no leito ungueal, podendo ocorrer a separação da unha do leito (onicólise)
e a presença de “manchas de óleo”, e na matriz ungueal com mal formação da unha
(onicodistrofia). O comprometimento ungueal aumenta com a idade.
Diagnóstico
O diagnóstico de psoríase é clínico, podendo ser
utilizado o exame histopatológico como forma de auxílio em casos de dúvida
diagnóstica. Há alguns achados clínicos característicos dessa doença, como o
anel de Woronoff, uma zona clara perilesional, e outros obtidos através da
curetagem metódica de Brocq, que são: sinal de Auspitz (presença de pequenas
gotas de sangue ao se remover as escamas) e sinal de vela (escamas estratificadas).
Tratamento da psoríase
Ao se escolher um tratamento, deve-se levar em
consideração a forma clínica, localização, gravidade e extensão da doença, além
de fatores como tratamentos prévios, sinais e sintomas associados,
comorbidades, a faixa etária e sexo dos pacientes. Os tipos de tratamento são:
tópico, fototerapia e sistêmico.
- Tratamento
tópico: Pode ser utilizado tanto como monoterapia, como combinado com
outras terapêuticas. São mais utilizados para controle das formas leves a moderadas
da psoríase. Os fármacos utilizados são: corticoides tópicos (possui eficácia
nas psoríase invertida e vulgar no corpo), coaltar (eficaz no tratamento de
psoríase vulgar, sendo mais potente quando associada à fototerapia), antralina
(deve ser evitada em regiões intreginosas e próximas a mucosas), calcipotriol
(não causa efeito rebote, não devendo ser aplicado na face), imunomoduladores
tópicos (indicados para formas localizadas na face, dobras e semimucosas) e
tazaroteno (eficaz no tratamento das formas leve à moderada, sendo utilizada na
terapêutica das formas ungueal e palmoplantar). - Fototerapia:
Pode ser utilizada em casos de psoríase moderada a grave como monoterapia,
porém é mais comum que seja associada a outras terapêuticas, o que aumenta sua
eficácia. Os métodos são: UVB banda larga e banda estreita, fototerapia
sistêmica com PUVA e método de Goeckerman. - Tratamento
sistêmico: Pode ser utilizado para tratar casos moderados a graves de
psoríase. As drogas utilizadas são: metotrexato, acitretina, ciclosporina (utilizado
em casos de rebote após retirada dos corticosteroides sistêmicos e na psoríase
pustulosa generalizada) e medicamentos imunobiológicos (utilizados no
tratamento de psoríase em placas moderadas a graves e reincidentes, e em casos
de artrite psoriática), além de casos de intolerância, contra indicação ou
fracasso de terapia sistêmica, como infliximabe, etanercepte, adalimumabe e
ustequinumabe.
Autores, revisores e orientadores:
- Autores: Bianca de Abreu Martins e Vanessa de Oliveira Lopes
- Revisor: Ulysses Fontenele Alexandrino
- Orientador: Geison Vasconcelos Lira
- Liga: Núcleo de Desenvolvimento Médico de Sobral – NUDEMES
