Produzimos um conteúdo completo sobre Hipercalcemia da Malignidade para tirar todas as suas dúvidas. Vamos começar esse assunto por um caso clínico… boa leitura!
Caso Clínico de Hipercalcemia da Malignidade
Paciente, sexo masculino, 65 anos, tabagista de longa data, procura departamento de emergência apresentando constipação há 5 dias, além de poliúria e polidipsia, evoluindo nas últimas 24 horas para confusão mental.
Conta que apresentou perda ponderal não intencional de 6kg nos últimos 30 dias e relata ainda episódios de dispneia aos grandes esforços e tosse seca esporádica nesse período. Faz uso de hidroclorotiazida para HAS.
Exame físico
Desidratado, afebril, confuso no tempo e espaço
PA: 120 x70 mmHg, FC 110bpm, FR 20ipm, SatO295%
AR: MV diminuídos em terço médio esquerdo
ACV: Bulhas Rítmicas. TEC < 3 segundos
Radiografia de tórax PA mostra uma massa em terço médio esquerdo do pulmão. Os exames laboratoriais mostram uma hipercalcemia importante, com cálcio total de 15,6 e cálcio iônico de 8,5. Além disso, mostra diminuição de fósforo.
Imagem: radiografia de tórax. Fonte: https://bit.ly/2yO1AAr
Eletrocardiograma mostra encurtamento de QT:
Imagem: Eletrocardiograma. Fonte: https://bit.ly/2zOcJ4H
As medidas do intervalo QT foram: QT = 300 ms e QTc = 334 ms
QT= QT total; QTc= QT corrigido. O QT pode variar com a frequência cardíaca, pois isso deve ser corrigido.
- Homens – QTc normal entre 340 ms e 450 ms
- Mulheres – QTc normal entre 340 ms e 470 ms
Hipóteses diagnósticas
Claramente, após avaliação dos exames laboratoriais, estamos diante de um quadro de hipercalcemia. Na história clínica o paciente se apresenta constipado, desidratado por conta da poliúria e evoluiu com alteração do estado mental, ficando confuso nas ultimas 24h. Esses sintomas corroboram com o achado laboratorial de hipercalcemia, pois ela pode justificar todos esses sintomas.
Além disso, o paciente vem relatando uma síndrome consumptiva, com perda de peso importante nos últimos 30 dias, associada a sintomas respiratórios, como dispneia e tosse. O fato de ser tabagista de longa data, ter uma síndrome consumptiva e sintomas respiratórios deve nos preocupar em relação a uma possível neoplasia de pulmão.
Daí você me pergunta: “Sim, o que tem a ver um câncer com o achado de hipercalcemia?” É sobre isso que iremos abordar nesse capítulo.
Já que temos um achado de hipercalcemia, nosso raciocínio diagnóstico pode começar por ele. As causas de hipercalcemia são variadas, mas alguns diagnósticos diferenciais não podem ser esquecidos para esse caso:
- Hipercalcemia da malignidade
- Hiperparatireoidismo primário (aumento de PTH)
- Causas exógenas (medicamentos, como tiazídicos, reposição de cálcio, intoxicação por vitamina D)
O hiperparatireoidismo é uma das principais causas de hipercalcemia, portanto deve ser sempre lembrado. Causas exógenas podem estar envolvidas no aumento do cálcio e devem ser investigadas na anamnese.
Além disso, a hipercalcemia pode também estar relacionada a neoplasias por múltiplos mecanismos, e esta seria nossa principal suspeita, já que o paciente tem concomitante uma suspeita de câncer de pulmão. Vamos ver rapidamente sobre hiperparatireoidismo primário e causas exógenas e logo depois vamos nos aprofundar na hipercalcemia da malignidade.
SE LIGA! Na hipercalcemia 90% dos casos resultam de hiperparatireoidismo primário e hipercalcemia da malignidade, principalmente por neoplasias de pulmão, mama, mieloma e carcinoma espinocelular.
Hiperparatireoidismo Primário
O hiperparatireoidismo primário (hiperpara 1º) é uma endocrinopatia relativamente comum, com cerca de 1 a 7 casos por 1.000 adultos, ficando atrás apenas de diabetes mellitus e hipotireoidismo. É mais comum em mulheres, cerca de 2 a 3 vezes, e em idosos (> 65 anos).
A maioria se encontra assintomático na ocasião do diagnóstico, por isso é importante a dosagem de PTH para a confirmação deste. Em 80% dos casos o hiperparatireoidismo 1º é causado por adenomas solitários (somente uma glândula é atingida), em 15% é devido a hiperplasia das paratireoides, 5% dos casos é por adenoma múltiplos, em mais de uma glândula, e muito raramente (0,5%) pode ser causado por carcinoma de paratireoides.
Pacientes com hiperparatireoidismo 1º, tem secreção aumentada de PTH, que é responsável pela ativação dos osteoclastos e consequente reabsorção óssea, com aumento da calcemia.
Causas Exógenas
A reposição de cálcio em doses acima das recomendadas pode levar ao aumento do cálcio. Algumas medicações podem causar hipercalcemia, uma delas é o diurético tiazídico (que inclusive nosso paciente faz uso e pode estar contribuindo para a hipercalcemia), que pode levar ao aumento da reabsorção renal de cálcio, levando a um quadro de hipercalcemia com hipocalciúria.
O uso exagerado de vitamina D pode levar a hipervitaminose D com aumento da calcemia devido maior absorção intestinal de cálcio. Outros medicamentos que também estão associados a hipercalcemia são: teofilina, ganciclovir, antiestrogênicos (tamoxifeno), hormônio de crescimento e intoxicação por vitamina A.
Hipercalcemia da Malignidade
A hipercalcemia é definida como uma concentração sérica de cálcio total > 10,5 mg/dL (2,5 mmol/L) ou de cálcio iônico > 5,3 mg/dL (1,32mmol/L). Ela pode ser classificada em leve, moderada e grave.
- Leve: Cálcio total >12mg/dL; Cálcio iônico até 6mg/dL (1,5mmol/L)
- Moderada: Cálcio total 12-14mg/dL; Cálcio iônico de 6 a 7 mg/dL (1,5 a 1,75 mmol/L)
- Grave: Cálcio total > 14md/dL; Cálcio iônico >7mg/dL (3,5mmol/L)
