Nesse artigo, esclareça todas suas dúvidas sobre a Síndrome da Lise Tumoral (SLT). Saiba sobre o seu conceito, fisiopatologia e muito mais!
A Síndrome da Lise Tumoral (SLT) é uma emergência oncológica causada por lise maciça de células tumorais com a liberação de grandes quantidades de potássio, fosfato e ácidos nucleicos na circulação sistêmica.
Apresentação da Síndrome da Lise Tumoral
A SLT ocorre mais frequentemente após o início da terapia citotóxica em pacientes com linfomas de alto grau, particularmente o subtipo Burkitt, e leucemia linfoblástica aguda.
No entanto, a SLT pode ocorrer espontaneamente e também associada a outros tipos de tumores com alta taxa proliferativa, grande carga tumoral ou alta sensibilidade a terapia citotóxica.
A incidência relatada de Síndrome da Lise Tumoral durante o tratamento do câncer está entre 4 e 42%, variando de acordo com estudos em crianças e adultos. A incidência específica em leucemias e linfomas é difícil de abordar, devido a diferenças na população estudada e nos critérios diagnósticos de SLT, porém, aproximadamente, varia de 3-7% nas leucemias agudas e 4-11% nos linfomas, até 25% quando leucemia linfoblástica e linfoma de Burkitt são considerados separados.
Embora a Síndrome da Lise Tumoral (SLT) ocorra normalmente após o início do tratamento, a taxa de eventos espontâneos foi de 1,08% em uma análise retrospectiva. A síndrome é muito menos frequente em cânceres sólidos e geralmente está associada a doenças quimiossensíveis e volumosas.
Fisiopatologia da Síndrome da Lise Tumoral
Como supracitado, cenários como uma malignidade com alta taxa proliferativa, grande carga tumoral, alta sensibilidade ao tratamento, início da quimioterapia citotóxica, terapia com anticorpos citolíticos, radioterapia, ou ainda terapia com glicocorticoides, podem resultar na rápida lise das células do tumor. Isso libera quantidades enormes de conteúdo intracelular, como potássio, fosfato e ácidos nucleicos.
De forma geral, os ácidos nucleicos liberados na corrente sanguínea são convertidos em ácido úrico, o que leva a hiperuricemia. Este aumento acentuado da excreção de ácido úrico pode resultar na precipitação de ácido úrico nos túbulos renais, além de poder induzir vasoconstrição renal, causando comprometimento da autorregulação, diminuição do fluxo sanguíneo renal e inflamação, culminando na lesão renal aguda.
A liberação do fosfato na corrente sanguínea leva a hiperfosfatemia. Dessa forma, o fosfato em concentrações elevadas irá se ligar ao cálcio circulante, formando o fosfato de cálcio, que irá se precipitar nos túbulos renais e também poderá causar a lesão renal aguda.
Devido a essa ligação do cálcio com o fosfato, o cálcio livre ficará reduzido no sangue, gerando uma hipocalcemia. Além disso, o potássio liberado na circulação no momento da lise tumoral provocará a hipercalemia.
Após um entendimento do mecanismo geral da síndrome, vamos entender um pouco mais detalhadamente seus achados:
Hiperuricemia (VR > 8 mg/dL)
A hiperuricemia se desenvolve de 24 a 72 horas após o início do tratamento oncológico e é uma consequência do catabolismo dos ácidos nucleicos em purina, posteriormente em hipoxantina, xantina e, enfim, ao ácido úrico, através da enzima xantina oxidase.
O ácido úrico é pouco solúvel em água, particularmente no ambiente predominantemente ácido dos túbulos distais e do sistema coletor do rim. Os altos níveis séricos de ácido úrico podem ser inicialmente controlados pela depuração renal, mas como a taxa de produção supera a quantidade de 500 mg/dia e atinge o limite da função renal, os níveis de ácido úrico podem aumentar acima do limite de solubilidade de 15 mg/dl nos túbulos distais renais e nos ductos coletores, facilitando a formação e deposição de cristais.
SE LIGA! Com o desenvolvimento de agentes hipouricêmicos eficazes, como o alopurinol e a rasburicase, a hiperuricemia não é mais a principal complicação metabólica associada a SLT. Veremos o mecanismo de ação do alopurinol e da rasburicase mais a frente neste material.
Hiperfosfatemia (VR > 4,5 mg/dL para adultos e > 6,5 para crianças)
A hiperfosfatemia e a hipocalcemia associada são geralmente observadas entre 24 e 48 horas após a quimioterapia. A concentração de fosfato nas células malignas é até quatro vezes maior que nas células normais. Assim, a rápida lise do tumor geralmente leva a hiperfosfatemia, que pode causar hipocalcemia secundária.
Quando o fosfato se liga ao cálcio circulante, formando o fosfato de cálcio, há um risco aumentado de precipitação deste metabólito nos túbulos renais, o que pode ocasionar a lesão renal aguda. A terapia de substituição renal pode ser necessária se o produto fosfato de cálcio for ≥ 70 mg2/dL2.
Desde o amplo uso de agentes hipouricêmicos, a deposição de fosfato de cálcio (nefrocalcinose) tornou-se o principal mecanismo de lesão renal aguda na SLT, no lugar da hiperuricemia.
SAIBA MAIS: Embora o alto nível de fosfato sérico seja geralmente atribuível à lise, também pode ser uma consequência de distúrbios metabólicos como hipotireoidismo, rabdomiólise e abuso de laxantes.
Hipocalcemia (VR < 7 mg/dL)
Distúrbio metabólico que tem relação direta com a hiperfosfatemia, fazendo com que o cálcio assuma valores plasmáticos muito baixos quando se precipita com o fosfato.
Hipercalemia (VR > 6 mEq/L)
O estresse sobre o metabolismo celular, além da quimioterapia, radioterapia e diminuições dos níveis de ATP, podem gerar o extravasamento precoce do potássio celular, antes da lise se completar. Assim, a elevação do potássio pode ser muito mais precoce (a partir de 6 horas após a quimioterapia) do que a elevação do fosfato, por exemplo.
Xantinúria
Como veremos mais a frente, o alopurinol bloqueia o catabolismo da hipoxantina e da xantina em ácido úrico, prevenindo a hiperuricemia. No entanto, estes metabólitos passam a se acumular no organismo, culminando na xantinúria que, nada mais é, do que a excreção urinária destes metabólitos que estão em excesso no organismo.
