As Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) são um importante problema de saúde pública em todo o mundo, tanto pela sua alta prevalência quanto pela forma de transmissão, cuja prevenção depende muitas vezes de intervenções não só assistenciais como comportamentais, educacionais e até socioculturais.

Embora, na maioria dos casos, exista tratamento eficaz, as Infecções Sexualmente Transmissíveis, quando não tratadas, podem evoluir com complicações sérias, como infecções crônicas do trato genital, infertilidade, câncer cervical e aumento do risco de transmissão e aquisição do HIV.

Geralmente, a abordagem e diagnóstico são feitos de forma sindrômica, com base na apresentação clínica do paciente, em doenças que causam úlcera genital, cervicite/uretrite, corrimento vaginal, verrugas genitais e ainda síndromes extragenitais, como no caso de hepatites. No entanto, muitas pacientes possuem doença assintomática, o que torna o diagnóstico mais difícil, aumentando o risco de complicações e de transmissão sustentada na comunidade.

Fatores de risco das Infecções Sexualmente Transmissíveis

Antes de entrarmos na classificação das doenças em si, é importante sabermos os fatores de risco associados a essas doenças, tais como:

• Paciente com idade entre 15 – 24 anos
• Solteiras
• História prévia de IST
• Uso prolongado de drogas ilícitas
• Múltiplos parceiros sexuais
• Contato com profissionais do sexo
• Uso inadequado de preservativo ou não uso

Dessa forma, é imprescindível uma anamnese bem feita para identificação desses fatores de risco e colher a história sexual da paciente de forma detalhada, com enfoque para:

• Parceiros novos nos últimos 60 dias
• História de múltiplos parceiros
• Presença de úlceras genitais
• Tipo de exposição sexual
• Frequência de uso de preservativo
• Idade de coitarca

Infecções Sexualmente Transmissíveis: doenças que causam úlceras genitais

São lesões localizadas principalmente em região de vulva, vagina ou colo uterino. Os principais agentes etiológicos são o Herpes simplex vírus, Trepomena Pallidum, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi e Klebsiella granulomatis.

Outras doenças não infecciosas também podem causar aparecimento dessas úlceras, como Doença de Behçet, que é o principal diagnóstico diferencial por se tratar de uma doença inflamatória crônica, de etiologia incerta, caracterizada por úlceras também na cavidade oral, uveíte e sintomas sistêmicos. Além disso, neoplasias de vulva, dermatite de contato e traumas na região.

Herpes Genital

Agente: Herpes simplex vírus (HSV-tipo 1 e HSV-tipo 2).

Epidemiologia: A causa mais comum de úlcera genital é a herpes genital, principalmente pelo sorotipo HSV-tipo 2. A transmissão ocorre por contato sexual vaginal, oral ou anal, pela mucosa ou lesão infectante. Cerca de 50-90% dos adultos têm anticorpos circulantes contra HSV-tipo 1; e 20-30% contra HSV-tipo 2. Pacientes portadoras de HSV-tipo 2 têm mais chance de contrair o vírus HIV. Muitas pacientes são portadoras assintomáticas do vírus, porém contaminantes, o que dificulta o controle da doença.

Classificação

Primo-infecção herpética: Geralmente, subclínica e a paciente torna-se portadora assintomática. Nos casos sintomáticos, possui período de incubação de 4-7 dias, observam-se lesões eritematopapulosas de 1 a 3 mm em pequenos lábios, clitóris, grandes lábios ou fúrcula vaginal, que evoluem para vesículas agrupadas com conteúdo citrino, que se rompem e dão origem a ulcerações muito dolorosas.

Adenopatia inguinal bilateral pode estar presente em 50% dos casos. Quando presente, a cervicite herpética cursa com corrimento genital aquoso. A paciente pode apresentar ainda sintomas gerais como febre, mal estar e mialgia. Após 3 semanas, o vírus entra em estado de latência em gânglios medulares ou de nervos cranianos.

 SE LIGA! As lesões herpéticas são caracterizadas por vesículas agrupadas sobre uma base eritematosa, que evoluem para pequenas úlceras arredondadas, dolorosas, com bordas lisas. Posteriormente, são recobertas por crostas sero-hemáticas até a cicatrização. A lesão tem regressão espontânea em 7-10 dias.

Imagem: Lesões ulceradas da herpes genital. Fonte: Febrasgo.

Imagem: Lesões ulceradas da herpes genital. Fonte: http://www.scielo.br/pdf/abd/v85n6/v85n6a02.pdf

Herpes recidivante

90 – 60% dos pacientes tem recidiva em 1 ano por reativação dos vírus, que migram através dos nervos periféricos e promovem erupções em pele e mucosa. O quadro clínico é menos intenso do que na primo-infecção, sendo precedido por aumento da sensibilidade, prurido, queimação e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital.

Alguns fatores podem promover a reativação do vírus, como estresse físico ou emocional, imunodeficiência, uso prolongado de antibióticos, trauma local, mudanças hormonais do ciclo menstrual e exposição à radiação ultravioleta. As lesões tendem a ocorrer na mesma região da lesão inicial e regridem espontaneamente entre 7 e 10 dias.

Imagem: Herpes simples recorrente intrabucal no palato duro, a região intrabucal mais comprometida. Os pacientes comumente atribuem como causa das lesões os traumatismos por alimentos ou escovação dentária. Em B, observa-se presença de vesículas ainda preservadas e ulcerações de pequeno tamanho, correspondentes a ruptura precoce das vesículas pelos alimentos. Fonte: Google imagens.

Diagnóstico

Essencialmente clínico, por meio da história e características da lesão. O diagnóstico laboratorial também pode ser feito pela coleta de material por meio de swab, para detecção direta do HSV. A citopatologia (método de Tzanck) trata-se de um raspado de vesícula integra para observação de inclusões virais. Existem também testes virológicos, pelo isolamento do HSV em cultura.

Os métodos de amplificação de ácido nucleico (NAATs), incluindo ensaios de reação em cadeia da polimerase (PCR), estão agora disponíveis comercialmente e são o teste de escolha, pois possuem uma sensibilidade mais alta que a cultura ou o teste direto de anticorpos imunofluorescentes.

Tratamento

Em geral, o tratamento inclui a prevenção da transmissão, a atenuação da sintomatologia, a redução da possibilidade de complicações posteriores, a promoção da cura do episódio e a supressão possível dos episódios de recrudescência. Se os sintomas forem mínimos, poderá ser suficiente a utilização de analgésicos e de limpeza das lesões.

A utilização de analgésicos ou AINES e permanganato de potássio é feita para evitar infecções bacterianas secundárias nas lesões genitais.

Em primo-infecção, o tratamento pode ser feito com:

• Aciclovir 400mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5-10 dias ou
• Aciclovir 200 mg, via oral, de 4 em 4 horas, por 5-10 dias ou
• Valaciclovir 500, via oral, de 12 em 12 horas, por 5-10 dias ou
• Famciclovir 250 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5-10 dias.

Em recidivante, deve-se tratar ao aparecimento dos pródromos com:

• Aciclovir 800 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 2 dias ou
• Aciclovir 400 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 3-5 dias ou
• Aciclovir 200 mg, via oral, de 4 em 4 horas, por 3-5 dias ou
• Valaciclovir 500 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 3-5 dias.
• Famciclovir: 1g, via oral, de 12 em 12 horas, por 1 dia ou
• Famciclovir 250mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 5 dias ou
• Famciclovir 125mg, via oral, de 12 em 12 horas por 3-5 dias.

Caso ocorram seis ou mais episódios da doença em um ano, recomenda-se a terapia de supressão diária de baixas doses por 6-12 meses: Aciclovir 400 mg, VO, 2 vezes/dia ou Valaciclovir 500 – 1000 mg, VO, 1 vez/dia ou Famciclovir: 250mg, VO, 2 vezes/dia.

Em pacientes imunossuprimidos:

• Aciclovir endovenoso, 5-10 mg/kg de peso, EV, de 8/8h, por 5 a 7 dias, ou até resolução clínica.

SAIBA MAIS: As gestantes portadoras de herpes simples apresentam risco de complicações obstétricas e neonatais, por transmissão vertical. A primo-infecção no início da gestação, devido a resposta imunológica exacerbada, pode causar aborto espontâneo, o que não ocorre nos casos recorrentes. Os casos recidivantes tendem a ser assintomáticos, aumentando a chance de infecção neonatal. O maior risco de transmissão ocorre no momento de passagem do feto pelo canal de parto (50% dos casos). Deve-se tratar as gestantes em caso de primo-infecção e herpes recidivante com terapia antirretroviral: Aciclovir ou Velaciclovir (esta no final da gestação). Recomenda-se a cesariana em todas as mulheres com lesões genitais ativas ou sintomas prodrômicos (dor e/ou ardência vulvar) no momento do parto.

Sífilis

Agente: Treponema pallidum, bactéria Gram-negativa, do grupo das espiroquetas.

Transmissão: A transmissão se dá, quase que exclusivamente, por contato, principalmente sexual, com pacientes com lesões genitais ativas. Na sífilis congênita, ocorre por meio da via hematogênica. O tratamento não confere imunidade, podendo-se contrair a infecção toda vez que houver exposição.

Epidemiologia: O Brasil vive um período de aumento de casos de sífilis. Este aumento pode ser decorrente do aumento da notificação de casos de sífilis, que em 2010 passou a ter notificação compulsória. Em 2016, haviam 42,5 casos por 100 mil habitantes.

Classificação

Sífilis primária: Conhecida por cancro duro. Possui incubação de 10-90 dias, em média de 3 semanas. Inicialmente ocorre o aparecimento de lesão genital ulcerada, quase sempre única, indolor, de bordos endurecidos, de fundo limpo e rica em treponemas. Além disso, ocorre adenopatia satélite inguinal bilateral, indolor. A lesão dura cerca de 2 a 6 semanas e desaparece espontaneamente.

SE LIGA! A lesão da sífilis primária é caracterizada por ser única, indolor, com bordas bem delimitadas, base endurecida, fundo limpo e de coloração rosa avermelhada. Ela pode se localizar na vulva (nos grandes lábios, pequenos lábios, fúrcula vaginal), mucosa vaginal e anal, no colo do útero e também na mucosa oral.

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