Nefrologia

Nefropatia diabética: o que é, sintomas e questões de residência médica

Nefropatia diabética: o que é, sintomas e questões de residência médica

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Nefropatia diabética: tudo o que você precisa saber sobre essa doença para ir bem na prova de residência médica! 

A nefropatia diabética consiste na principal causa do estágio final da doença renal em diabéticos. Essa doença ocorre em até 40% dos diabéticos do tipo I dependentes de insulina e dos diabéticos do tipo II. 

Como há um prognóstico desfavorável das fases avançadas da nefropatia diabética (ND), o ideal é identificar o envolvimento renal de maneira precoce nesses pacientes. 

O que é a nefropatia diabética? 

Como já citado anteriormente, a nefropatia diabética é uma das complicações mais graves do diabetes melito e por isso merece atenção. Essa doença evolui de forma lenta e silenciosa. No geral, os primeiros primeiros achados laboratoriais aparecem entre entre 10 e 15 anos após o início do estado hiperglicêmico.

Inicialmente, os glomérulos são os principais alvos renais do diabetes mellitus. Contudo, conforme a doença vai progredindo, outros compartimentos renais podem ser atingidos, como:

  • Sistema tubular
  • Interstício 
  • Papila renal
Fonte: Netter, 2019. 

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Qual a fisiopatologia da nefropatia diabética? 

A principal causa de nefropatia diabética está relacionada às alterações metabólicas de longo prazo secundárias à hiperglicemia. Em pacientes que têm um bom controle glicêmico, há uma redução do risco do desenvolvimento de lesões glomerulares. 

Nesse contexto, é necessário fazer uma correção da hiperglicemia nos pacientes com diabetes para evitar o desenvolvimento e a progressão da nefropatia diabética. Quando a glicemia é controlada, há um mecanismo de reparação que busca facilitar a cicatrização da lesão glomerular.

Histologicamente, é possível observar que as lesões renais características da nefropatia diabética cursam com: 

  • Expansão mesangial
  • Glomeruloesclerose nodular: é considerada característica da nefropatia diabética
  • Glomeruloesclerose difusa: é considerada inespecífica, pois pode ser observada na hipertensão arterial sistêmica, senilidade e doenças hepáticas, principalmente cirrose.
Fonte: Anatpat, UNICAMP. 

Classificação da nefropatia diabética

Histologicamente, é possível classificar a nefropatia em 4 estágios

  1. Espessamento isolado da membrana basal glomerular 
  2. Expansão mesangial
  3. Glomeruloesclerose nodular
  4. Glomeruloesclerose avançada

Manifestações clínicas

Nos estágios iniciais, a nefropatia diabética é assintomática. O sinal mais precoce é a microalbuminúria constante. A medida que esses pacientes não são tratados, pode ser desenvolvido um edema postural. 

Quando o curso da doença já está em andamento, os pacientes apresentam: 

  • Uremia: náuseas, vômitos, anorexia
  • Síndrome nefrótica
  • Taxa de filtração glomerular (TFG) mais elevada que nos pacientes sem a doença
  • Insuficiência rena

Como é feito o diagnóstico da nefropatia diabética? 

Todos os pacientes com diabetes devem fazer uma triagem anual. Por isso, os médicos devem solicitar: 

  • Exame de urina aleatório com determinação da relação albumina/creatinina
  • Exame de urina para pesquisa de sinais de outras alterações renais (hematúria, cilindros hemáticos) 

Esses exames são essenciais pois podem descobrir a nefropatia diabética precocemente, oferecendo um bom prognóstico ao paciente. 

Questões de residência médica sobre nefropatia diabética

Para consolidar seu conhecimento, responda algumas questões de provas de residência médica sobre nefropatia diabética: 

Questão 1 sobre nefropatia diabética

Homem de 45 anos, com diagnóstico recente de diabetes mellitus, refere história familiar positiva para doença renal crônica dialítica na família (pais e irmãos, também diabéticos). Encontra-se assintomático e sem alterações no exame físico. Exames laboratoriais: creatinina 0,6 mg/dL (taxa de filtração glomerular estimada = 141 mL/min/1,73m2 ) e ultrassonografia com discreto aumento de dimensões de ambos os rins. Entre os exames abaixo, qual é o exame mais importante no momento? ( USP, 2021)

  1. Relação albumina/creatinina urinária.
  2. Urina rotina
  3. Proteinúria de 24 horas
  4. Dismorfismo eritrocitário.

Comentário da questão

Por se tratar de uma doença sistêmica devemos nos atentar à Lesão de Órgãos Alvo (LOA) secundária aos maus controles glicêmicos, como Lesão renal que pode evoluir com Doença Renal Crônica. 

Questão 2

Mulher, 62 anos, história de diabete melito há, aproximadamente, 20 anos, vem à consulta por aumento de peso, inchaço em face e em membros inferiores iniciados há duas semanas e com piora recente. Havia consultado com endocrinologista, trazendo os seguintes exames: creatinina sérica 1,5 mg/dl, exame qualitativo de urina com 3+ de proteínas e sem outros achados dignos de nota. Colesterol total de 240 mg/dl, triglicerídeos 330 mg/dl, albumina sérica 3,2 g/dl e hemoglobina glicosilada de 9%. Fundo de olho com retinopatia diabética não proliferativa. A hipótese diagnóstica mais provável é de uma glomerulopatia _______________ cujos achados histológicos mais compatíveis são de _______________. As informações que completam corretamente as lacunas, na ordem em que se encontram, estão contidas na alternativa: (PUC RS, 2021) 

  1. Primária – espessamento de membrana basal e proliferação mesangial.
  2. Secundária – espessamento de membrana basal e proliferação mesangial.
  3. Primária – duplicação da membrana basal e expansão mesangial.
  4. Secundária – duplicação da membrana basal e expansão mesangial.

Comentário da questão

De forma resumida, o enunciado retrata o caso de uma paciente com história de diabetes de longa data, apresentando descontrole glicêmico com HbA1c de 9% (VR: 5,7%-6,5%) e lesão de órgão-alvo evidenciado pela fundoscopia. O quadro de anasarca tem associação mais provável com uma nefropatia diabética, já que os rins também são órgãos lesados a longo prazo. É uma glomerulopatia secundária já que se desenvolve como complicação de outra doença – o diabetes melito. O estado de hiperglicosilação das proteínas glomerulares, provoca a proliferação de células mesangiais e expansão da matriz extracelular e lesão vascular endotelial, havendo uma perda funcional progressiva dos rins. 

Referência bibliográfica

  • Ritz E, Orth SR. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 1999; 341:1127.
  • Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, et al. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care 2005; 28:164.

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