Radiografia de tórax: principais achados nas doenças pulmonares

Radiografia de tórax: confira os principais achados radiológicos na pneumonia, DPOC, derrame pleural e pneumotórax!

A Radiografia é um dos exames complementares mais fácil de serem realizados. Dessa forma, além de serem rápidos, possuem baixo custo e sempre estão disponíveis nos mais diversos serviços de saúde, seja público ou privado.

 Costuma a ser o exame complementar de escolha apara a avaliação inicial e monitoramento de:

• alterações no parênquima pulmonar;
• avaliação de alterações ósseas;
• pesquisa de corpos estranhos;
• Suspeita de obstrução intestinal;
• Pesquisa de derrame pleural;
• Pneumotórax;
• Controle de sondas ou cateteres, etc.

Apesar de existir um médico especialista para emitir os laudos e analisar as imagens obtidas com o exame, este é um conhecimento que todo profissional deve ter. Dessa forma, além de saber identificar os achados das principais doenças que acometem nosso meio, é importante também saber quando este exame não foi realizado de maneira correta.

Pensando nisso, a Sanar preparou para você o livro “A clínica Através da Imagem”. Nele você tem acesso à um conteúdo simples e completo, apresentando os principais achados radiológicos das doenças que são mais prevalentes na rotina médica bem como os seus achados no Raio-X.

Análise sistematizada da Radiografia de Tórax

Na radiografia a imagem é formada através dos feixes de raio-X que atravessam o corpo, sendo absorvidos em diferentes quantidades pelas diversas estruturas e órgãos, a depender da sua densidade bem como composição. Assim, de forma geral, ossos absorvem os feixes da radiação e aparecem em branco. Já o ar contido nos pulmões deixa passar a radiação e é visto em preto.

O posicionamento do paciente para o exame vai depender da parte do corpo que deseja se avaliar. Apesar disso, é sempre importante ter, pelo menos, dois tipos de incidência, que pode ser póstero-anterior (PA), anteroposterior (AP) e de perfil.

Ao receber uma radiografia de tórax, o médico deve analisar alguns passos pra verificar se a mesma foi realizada de forma correta. Inicialmente avaliamos a qualidade do filme, pois qualquer erro pode nos direcionar a um diagnóstico errado. Depois vamos fazer uma analise sistematizada de “fora para dentro”.

Qualidade da radiografia

Para isso, vamos verificar a penetração, da inspiração, rotação e angulação. Segue as dicas contidas no A clínica Através da Imagem para avaliar em cada uma desses tópicos:

• Penetração: exposição de radiação para formação da imagem. Assim, o profissional deve conseguir ver a coluna torácica através do coração;
• Inspiração: grau de expansão dos campos pulmonares. Deve-se, portanto, conseguir contar pelo menos, 10 costelas posteriores e 6 anteriores visíveis nos adultos e 5 costelas anteriores visíveis nas crianças. A dica é: se for possível contar 8 arcos costais anteriores ou mais em adultos ou 7 arcos costais anteriores ou mais em crianças, há hiperinsuflação pulmonar;
• Rotação: está relacionada à interação da posição do corpo e da chapa onde a imagem será formada. Portanto, deve-se identificar um processo espinhoso equidistante em relação às clavículas;
• Angulação: relação à interação citada na “Rotação”. Deve-se encontrar a clavícula estando até a 3ª costela para a adequação deste item.

Os 5 passos de “fora para dentro”

Essa é uma abordagem sistemática para ajudar ao médico a não entrar em pânico!! É só os 5 passos que fica mais fácil encontrar os achados alterados. Veja:

• 1° passo: abdome + diafragma: Diafragma contínuo? Pneumoperitônio? Seios costofrênicos livres? Derrame pleural?
• 2° passo: Partes moles + ossos + cervical:  Costelas simétricas? Fraturas? Assimetria na região cervical? Enfisema subcutâneo?
• 3° passo: Mediastino: Traqueia/mediastino desviados? Mediastino alargado? Contornos mediastinais normais? Área cardíaca normal? Hilos pulmonares normais?
• 4° passo: Pulmões (separados): Nódulos? Pneumotórax? Opacidades? Atelectasias?
• 5° passo: Pulmões (comparação): Pulmões simétricos? Transparência preservada?

Principais doenças pulmonares

Como já foi dito, nas doenças pulmonares, a radiografia é sempre um exame complementar solicitado. Assim, além de ajudar no diagnóstico da doença, auxilia na detecção de complicações e agravamento da doença.

Dessa forma, no livro A clínica Através da Imagem temos as seguintes patologias pulmonares: pneumonias, derrame pleural e pneumotórax, atelectasias, asma e DPOC, além da tuberculose.

Nesse post trouxemos algumas delas para você! confira abaixo:

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

A pneumonia adquirida na comunidade é a infecção do trato respiratório inferior que é adquirida fora do contexto hospitalar. O principal agente causador da PAC é o H. influenzae, apesar de existirem outros. Considerada a 3° causa de morte no mundo e é responsável por cerca de 10% das internações no Brasil.

Dessa forma, os sintomas presentes no paciente com PAC é a febre persistente, expectoração, frequência respiratória elevada (>25bpm), frequência cardíaca também elevada (>100) e sudorese noturna.

Além disso, no exame físico do pulmão temos achados compatíveis com consolidação pulmonar, como crepitações, diminuição de murmúrio vesicular, sopro tubário (raro).

Nestes casos, a radiografia de tórax em PA e perfil, é indicada a todos os pacientes com suspeita de PAC. Assim, além de auxiliar ao diagnóstico, ajuda a identificar presença de complicações como derrame pleural e doença multilobar. E os principais achados na imagem são:

• Infiltrado intersticiais:

• Consolidações lobares:

• Cavitações:

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

É uma doença caracterizada pela obstrução fixa da via aérea causada por enfisema, bronquite crônica ou ambos. Está associada intimamente com o tabagismo. Assim, podemos encontrar como manifestação clínica a tosse produtiva, dispneia e até insuficiência respiratória.

Além disso, no exame físico podemos encontrar broncoespasmos como sibilos, roncos, uso da musculatura acessória, fala entrecortada, movimento paradoxal do tórax inferior. Além disso, encontramos ainda a taquipneia, expansibilidade e frêmito tóraco-vocal diminuídos. Os murmúrios vesiculares à ausculta também estão reduzidos.

A  RX é recomentada à todos os pacientes. Podemos encontrar na imagem:

• Diafragma direito abaixo da 7ª costela;
• Aumento do espaço retroesternal e diâmetro cardíaco < 11,5 cm;
• Uma hiperinsuflação pulmonar levando a disfunção diafragmática bem como a retificação da cúpula visível.

Derrame pleural

O espaço pleural é definido por: espaço entre a pleura visceral (que recobre os pulmões) e a pleura parietal (que recobre a parede torácica, o mediastino e o diafragma). Portanto, não há conexão anatômica entre as cavidades pleurais.

Em condições normais, existe uma fina lâmina líquida com líquido seroso, que ajuda assim na lubrificação e facilita o movimento do pulmão durante a inspiração e expiração. Os linfáticos subpleurais são o principal responsável pela remoção do líquido pleural da cavidade.

Dessa forma, em condições patológicas, existe excesso de produção ou insuficiente remoção desse líquido, gerando acúmulo dele, o que é definido como derrame pleural.

A principal causa do derrame pleural é a insuficiência cardíaca. Em seguida temos os pacos de pneumonia e de derrame pleural neoplásico. No Brasil, uma das principais causas de derrame pleural é a tuberculose.

Assim, as manifestações clínicas do paciente com derrame pleural são: dispneia, tosse seca, dor pleurítica ou trepopneia; presença de febre, artralgia. Além disso, no exame físico podemos observar hemitórax abaulado, expansibilidade diminuída, murmúrio vesicular abolido na ausculta.  Podemos encontrar ainda broncofonia, egofonia e pectoriloquia.

O exame radiológico

A radiografia de tórax é comumente o primeiro exame a ser solicitado na suspeita do derrame pleural e na maioria das vezes é suficiente para identificar o derrame.

• Na posição ortostática (PA e perfil), o líquido tende a se acumular na porção inferior, causando assim uma imagem homogênea que oblitera o seio costofrênico ou altera sua angulação. Esse achado radiológico ocorre com derrames > 200 mL.
• A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais é mais sensível e pode demonstrar coleção pleural de até 50 mL.
• Na incidência anteroposterior (no leito), derrames grandes a moderados aparecem como uma opacificação homogênea do campo pulmonar, assim, apresentam vasculatura ainda visível.

A radiografia também pode ajudar no diagnóstico etiológico do derrame. Existem três padrões de derrame que podem ser úteis no diagnóstico etiológico: bilateral, unilateral maciço e loculado.

• Derrames bilaterais sugerem insuficiência cardíaca (mais comum), geralmente associada a outros sinais como cefalização ou redistribuição da trama vascular, edema intersticial ou alveolar e aumento da silhueta cardíaca. Na ausência de cardiomegalia, o diagnóstico diferencial deve incluir neoplasia, pleurite lúpica ou pericardite constritiva.
• Loculações sugerem inflamação pleural e podem estar associadas a empiema, tuberculose ou hemotórax
• Além disso, derrames gigantes estão mais comumente associados à malignidade (60%), seguidos por derrame parapneumônico (20%) e menos comumente hidrotórax hepático e tuberculose

Pneumotórax

O Pneumotórax é definido como a presença de ar no espaço pleural. A maioria dos casos está relacionada ao trauma ou à iatrogenia, porém pode acontecer de forma secundária a uma doença pulmonar (DPOC, tuberculose, pneumonia, neoplasia, fibrose cística) ou espontaneamente.

Os principais achados clínicos do paciente com pneumotórax são: dispneia e dor ventilatório dependente. Dessa forma, no exame físico podemos encontrar taquicardia, taquipneia, diminuição do murmúrio vesicular, diminuição da expansibilidade no lado afetado, FTV abolido, enfisema subcutâneo, hipoxemia e, em casos mais graves, hipotensão, choque e parada cardiorrespiratória.

Assim, a radiografia de tórax em PA (posteroanterior) na posição supina (em pé) é o exame inicial de escolha e revela ausência de trama vascular e de linha pleural visceral, indicando que o espaço pleural está preenchido por ar. Em casos graves, pode ser visto desvio de traqueia para o lado contralateral à lesão.

A Clínica através da imagem

Esses e outros conteúdos mais completos você pode ta encontrando no livro da Sanar: A clínica Através da Imagem. Adquira já o seu e fique por dentro de todos os achados radiológicos das principais doenças do dia a dia médico.

• O livro é composto por 22 capítulos, de leitura rápida, com conteúdo didático e atualizado;
• Possui 05 casos clínicos reais para discussão e aprofundamento, além disso, demonstra os principais achados das imagens, o que evidencia o foco na prática;
• Além disso, busca ilustrar quase tudo o que é comentado, trazendo associações claras e rápidas para quem busca utilizá-lo como fonte de consulta ou de estudo.

Leitura complementar

• Anatomia e Radiografia de Tórax: o que você precisa saber
• Resumo de pneumotórax (completo) | Ligas
• Dica de Radiologia: densidades radiográficas
• 10 coisas que todo Médico deve saber sobre radiografia
• Caso clínico: febre e tosse há 06 dias
• Como diagnosticar o derrame pleural nos exames de imagem? |
• O que todo médico deve saber sobre Radiologia?|

Referências

• CLARKE, C.; DUX, A. Radiografia do Tórax para residentes e estudantes de medicina. Revinter: 2011.
• HAN, M.K.; DRANSFIELD, M.T. Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging. UpToDate, 2022.
• KLOMPAS, M. Clinical evaluation and diagnostic testing for community-acquired pneumonia in adults. UpToDate, 2022.
• LEE, Y.C.G. Clinical presentation and diagnosis of pneumothorax. UpToDate, 2022
• LIMA, M. E. S. A clínica através da imagem. Editora Sanar: 1° edição, 278 páginas, 2020.
• MARTINS, M.A. et al. Semiologia Clínica. HC-FMUSP. Editora Manole: 2021.
• MOREIRA, F.; ALMEIDA, L.; BITENCOURT, A. Guia de Diagnóstico Por imagem: o passo a passo que todo médico deve saber. Elsevier.
• STARK, P. Imaging of pleural effusions in adults. UpToDate, 2022.
• VELASCO, I. T. et al. Medicina de Emergência: abordagem prática. HC-FMUSP. Editora Manole: 2022.