A acidose metabólica é um processo patológico que, quando sem oposição, diminui o bicarbonato (HCO3-) ou eleva a pressão arterial de CO2 (PaCO2), criando uma acidemia quando o pH sérico está abaixo de 7,36. 

Essa condição ocorre quando ácidos são adicionados por processos intrínsecos ou a partir de fontes exógenas, quando há disfunção da excreção de ácidos ou há perda inapropriada de álcalis.

Nem todos os pacientes com a condição apresentam pH arterial baixo. O pH e a concentração de íons de hidrogênio também dependem da coexistência de outros distúrbios ácido-básicos. Assim, o pH em um paciente com acidose metabólica pode ser baixo, alto ou normal.

Fisiopatogênese e causas de acidose metabólica

A acidose metabólica pode ser produzida por três mecanismos principais. As etiologias individuais mais importantes são discutidas em detalhes em outro lugar: aumento da geração de ácido, perda de bicarbonato ou excreção de ácido renal diminuída.

O principal cátion mensurável (CM) no organismo é o Na⁺, constituindo cerca de 90% das cargas positivas. Desta forma, os cátions não-mensuráveis (CNM) correspondem a 10% dos íons séricos, que são K⁺, Ca⁺⁺ e Mg⁺⁺ . Os ânions mensuráveis (AM) constituem o HCO3- e o Cl-, representando cerca de 85% das cargas negativas.

Desta forma, existem 5% de ânions não-mensuráveis (ANM), excedendo o de CNM para a manutenção da eletroneutralidade normal (isto é, ANM – CNM = 5% dos íons séricos). Estes 5% correspondem a 8-16 mEq/L (em média, 12±2 mEq/L), o que equivale ao Aniôn Gap normal. 

Elas são classicamente divididas em ânion gap normal e ânion gap elevado para ajudar a determinar suas causas. 

Acidose Metabólica com Ânion Gap Elevado

Ânions comuns não mensuráveis que causam elevação do ânion gap incluem lactato, ácidos cetônicos (usualmente por cetoacidose diabética), produtos ácidos de toxinas exógenas (p. ex., os álcoois tóxicos) e ácidos orgânicos que acumulam na insuficiência renal. 

Acidose Metabólica com Ânion Gap Normal

A apresentação com ânion gap normal tem menor chance de ser imediatamente perigosa ou causada por uma condição eminentemente perigosa. A maioria dos casos observados no departamento de emergência (DE) é causada por perda gástrica de bicarbonato em situações de diarreia.

Uma causa iatrogênica comum de acidose com ânion gap normal é a rápida infusão de grandes volumes de solução salina normal, que contém 154 mEq/L de sódio e cloreto sem bicarbonato ou qualquer outro tampão e é, portanto, ácida comparada ao soro.

As acidoses metabólicas normais de anion gap (hiperclorêmicas) são causadas pela perda de bicarbonato ou um distúrbio que reduz a excreção de ácido renal no contexto de uma taxa de filtração glomerular relativamente normal.

Uma forma rara de acidose de anion gap normal é devido à ingestão ou infusão de cloreto de hidrogênio ou compostos que geram cloreto de hidrogênio.

Quadro clínico de acidose metabólica

As principais manifestações clínicas da acidose metabólica são respiração profunda e rápida (ritmo de Kussmaul), arritmias cardíacas, vasodilatação arterial e vasoconstrição venosa, distensão abdominal (íleo) e proteólise.

Classicamente, a acidemia grave (pH < 7,1), através de atuações nas funções enzimáticas e no metabolismo protéico, inibe a contratilidade miocárdica, predispõe a arritmias graves, reduz a resistência vascular periférica, diminui a afinidade da hemoglobina ao oxigênio e provoca vasodilatação arteriolar e vasoconstrição do sistema venoso, resultando em hipoperfusão dos órgãos, tais como o fígado e o rim, entre outros inúmeros efeitos metabólicos, eletrolíticos e hormonais. Essas complicações são as grandes responsáveis pela mortalidade relacionada à acidemia. 

Diagnóstico de acidose metabólica 

Uma acidose metabólica é diagnosticada quando o pH sérico é reduzido e a concentração de bicarbonato sérico é anormalmente baixa. O limite inferior da faixa normal para uma medição de bicarbonato venoso periférico é geralmente de 22 mEq / L, mas pode variar em diferentes laboratórios. 

Quando existe uma acidose simples, o pH sérico e a concentração de bicarbonato são reduzidos. No entanto, se a acidose metabólica coexistir com a acidose respiratória ou alcalose metabólica, o bicarbonato sérico pode estar normal ou elevado. 

A concentração de bicarbonato, o pH sérico e outras medições de eletrólitos frequentemente serão necessários para diagnosticar corretamente esses complicados distúrbios ácido-base mistos. Em tais pacientes, uma acidose metabólica é diagnosticada quando o bicarbonato sérico está mais baixo do que deveria ser, mesmo se o valor cair dentro da faixa normal. 

Tratamento de acidose metabólica 

Deve-se tratar a causa subjacente, tomando medidas para diminuir a produção de H+, como otimizar o débito cardíaco em pacientes com acidose lática, administrar insulina em pacientes com cetoacidose ou remover substâncias tóxicas em intoxicações.

O uso de bicarbonato de sódio é controverso, embora seja utilizado na maioria dos serviços em situações de acidose metabólica (pH < 7,1 e BIC <6) e cetoacidose com pH <7. A administração de bicarbonato de sódio resulta na produção de CO2 e H2O e, portanto, é importante garantir uma ventilação adequada para que o CO2 produzido seja eliminado apropriadamente pelos pulmões.

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Referências:

1. ANDRADE, Olberes V. B.; IHARA, Flávio O.; TROSTER, Eduardo J.. Acidose metabólica na infância: por que, quando e como tratá-la?. J. Pediatr. (Rio J.),  Porto Alegre ,  v. 83, n. 2, supl. p. S11-S21,  May  2007 .
2. EMMETT, Michael. SZERLIP, Harold. Uterine fibroids (leiomyomas): Epidemiology, clinical features, diagnosis, and natural history. Uptodate, 2020.