Definição e epidemiologia
A bartolinite consiste na infecção das glândulas vestibulares maiores, também chamadas de Glândulas de Bartholin, com formação de abscesso. As glândulas vestibulares maiores são glândulas mucosas localizadas posterolateralmente ao óstio da vagina, cuja função consiste na lubrificação vaginal.
O aumento da Glândula de Bartholin pode se dar também através de formações císticas no interior dos seus ductos ou, mais raramente, através de tumores, de etiologia maligna ou benigna. Os cistos de Bartholin são dilatações causadas pela obstrução ductal secundária à infecção, trauma, alteração na consistência do muco ou por ectasia congênita dos ductos, predispondo à bartolinite4.
Os cistos e abscessos de Bartholin são patologias comuns, chegando a representar até 2% das consultas ginecológicas por ano2.
Quadro clínico e diagnóstico
Cistos do Ducto de Bartholin
Os cistos podem ser assintomáticos e indolores a palpação. No entanto, quando há crescimento exacerbado, essas massas causam desconforto e dor, de leve a moderada intensidade, ao andar, sentar e/ou durante a relação sexual (dispareunia). Como as glândulas vestibulares maiores produzem muco para a lubrificação vaginal e vulvar durante o ato sexual, a estimulação sexual repetida pode cursar com aumento do cisto e da dor3. O surgimento e o crescimento dos cistos são graduais e a dor pode ser constante ou intermitente5.
Ao exame físico, a maioria dos quadros do Cisto de Bartholin apresenta-se como uma massa cística unilateral na região póstero-lateral do óstio vaginal, onde essas glândulas se localizam. Por vezes, os cistos podem não ser vistos na inspeção sendo detectados durante a palpação. As glândulas vestibulares maiores não são palpáveis quando em seu tamanho normal, exceto em pacientes muito magras2.
Tanto os cistos quanto o abcesso da Glândula de Bartholin são flutuantes, não aderidos à planos profundos, apresentando mobilidade. É importante questionar às pacientes se houve drenagem espontânea ou provocada da lesão e as características da secreção. A secreção do cisto é mucoide enquanto a do abscesso é purulenta e o diagnóstico é clínico2,3.
Bartolinite ou Abcesso da Glândula de Bartholin
Classicamente a bartolinite é descrita como uma infecção polimicrobiana2,4. Os patógenos aeróbios mais frequentemente envolvidos são Escherichia coli, Staphylococcus aureus e Enterococcus faecalis. Já entre os anaeróbios, o principal agente etiológico é o Bacteroides. As bactérias Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, sexualmente transmissíveis,também já foram isoladas como causa de bartolinite2,4.
Ao exame físico, o abscesso da Glândula de Bartholin, como o cisto, corresponde a uma massa geralmente unilateral na região póstero-lateral do introito vaginal. Entretanto, no abscesso, a massa observada é macia e associada a dor de elevada intensidade, podendo ser acompanhada de sinais flogísticos, como eritema e edema. Febre ocorre em apenas 20% das pacientes e um abscesso mais volumoso pode se expandir para os lábios maiores2.
O diagnóstico da bartolinite é clínico. A secreção drenada deve ser cultivada para identificação do patógeno, em especial, para determinação da infecção por S. aures resistentes à meticilina (MRSA). Nos pacientes com risco de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST`s), a pesquisa laboratorial de clamídia e gonorreia faz-se necessária2.
Na suspeita de malignidade a biopsia é indicada. Vale ressaltar que o surgimento do cisto ou abscesso da Glândula de Bartholin é raro em mulheres acima de 40 anos e, dessa forma, deve-se suspeitar de neoplasia2,4. Características como a presença de componente sólido no cisto ou abcesso, aderência aos tecidos periféricos e refratariedade ao tratamento são sugestivas de malignidade2.
Tratamento de bartolinite
Os cistos do ducto de Bartholin só precisam de intervenção quando sintomáticos ou em mulheres acima de 40 anos, quando é indicada a drenagem com biópsia. Pode-se abordar o cisto sintomático de 3 formas principais4:
Incisão e Drenagem com colocação do cateter de Word:
Para alívio dos sintomas da paciente, são sempre feitas a incisão e a drenagem dos cistos sintomáticos. No entanto, esse alívio pode ser apenas temporário, uma vez que as bordas da incisão podem aderir e obstruir novamente o ducto. A simples drenagem do cisto ou abcesso está associada a maior risco de recorrência7. A colocação do cateter de Word é então indicada. Trata-se de um cateter pequeno com um balão inflável na extremidade distal e a drenagem ocorre ao redor do tubo e não pelo canal interno do cateter.
Marsupiliazação:
A marsupiliazação consiste na incisão da glândula vestibular maior com drenagem e posterior sutura das paredes da glândula na pele adjacente, formando um canal de drenagem para o muco. Por necessitar de analgesia maior e possuir tempo operatório maior que a colocação cateter de Word, a marsupiliazação é atualmente reservada para os casos de falha terapêutica do cateter.
Excisão da glândula:
Embora seja um tratamento definitivo para cistos e abscessos da glândula de Bartholin, a excisão da glândula geralmente só é feita após falha terapêutica das opções supracitadas ou para cistos multiloculares ou com componente sólido. A excisão da glândula possui maior risco de complicações, em especial de hemorragia, e pode ainda ocasionar ressecamento vaginal e dispareunia, além de ser um procedimento mais demorado e com pós-operatório extendido2,7.
Ainda, pode-se utilizar técnicas menos frequentes, como uso de terapia a laser e de nitrato de prata2. Independente da técnica utilizada, as complicações são em geral infrequentes e o pós-operatório dura cerca de 15 dias ou menos7. Dessa forma, a escolha do tratamento baseia-se nas características da paciente, disponibilidade dos métodos e materiais e experiência do médico assistente7.
Os abscessos são tratados com incisão e drenagem seguidas de colocação de cateter ou marsupiliazação. Se houver recorrência após a colocação do cateter, pode-se optar por fazê-la novamente associada à antibioticoterapia ou realizar a marsupiliazação2.
Para mais informações do manejo cirúrgico, recomenda-se a leitura complementar dos artigos Management of Bartholin Duct Cysts and Abscesses: A Systematic Review (2009), Surgical management of Bartholin cysts and abscesses in French university hospitals (2019) e Management of Bartholin Ducts Cysts and Gland Abscesses (2019).
O uso de antibióticos fica reservado aos casos em que há falha terapêutica, recorrência do abcesso, sinais e sintomas sistêmicos como febre, celulite em tecidos adjacentes, risco de infecção por MRSA ou em pacientes como alto risco de complicação, como imunossuprimidos e gestantes2,4.
Para os abcessos moderados, ou seja, que apresentam sintomas sistêmicos, utiliza-se tratamento empírico por 5 dias com Trimetoprima com Sulfametoxazol 1 comprimido VO uma vez ao dia ou Doxiciclina 100 mg VO duas vezes ao dia5. Já para os abcessos graves, quando já houve uso de antibioticoterapia mas sem melhora dos sintomas sistêmicos, pode-se usar Vancomicina 30 mg/kg/dia IV dividido em 2 doses, Daptomicina 4 mg/kg IV em dose única diária, Linezolida 600 mg IV ou VO a cada 12 horas ou ainda Ceftarolina 600 mg a cada 12 horas5.
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Autores, revisores e orientadores:
- Autor(a): Juliana Darbra Cruz Rios – @julianadarbra
- Revisor(a): Camila Osterne Muniz – @camilamnz_
- Orientador(a): Talitha Alves – @dratalithaalves