Hepatite B: da definição ao tratamento, passando pela classificação, diagnóstico e quadro clínico. Confira!
O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus de DNA pertencente à família dos HepaDNAviridae. O manejo do paciente com hepatite B é um desafio para os médicos, principalmente no momento da interpretação dos marcadores sorológicos.
A instauração dos programas de vacinação contra o vírus HBV no mundo resultou em uma redução significativa na incidência de novos casos, mas continua sendo um importante causa de morbimortalidade.
Relações sexuais desprotegidas, transmissão vertical e contato com sangue e outras secreções corporais contaminados são os principais meios de transmissão.
Qual a epidemiologia de Hepatite B?
A infecção pelo HBV é um problema de saúde pública global. Estima-se que existam mais de 250 milhões portadores crônicos do vírus HBV. Desse casos, aproximadamente 600.000 morrem anualmente pelas complicações hepáticas relacionada ao HBV.
Existem locais com endemicidade alta e baixa:
- Endemicidade alta: São locais onde a prevalência da população doente com hepatite B ( HbsAg+) é maior que 8%. Nessa população, 70-90% possuem sorologia positiva para HBV (já tiveram contato com vírus em algum momento). Destaca-se aqui a África Sub-Saara, Ásia, Pacífico e região amazônica.
- Endemicidade baixa: Engloba a maioria das regiões no mundo, onde a prevalência de pacientes doentes (HbsAg+) é menor que 1% e a população com sorologia positiva fica em torno de 5-7%.
O modo predominante de transmissão do HBV varia em diferentes regiões endêmicas. A transmissão vertical (de mãe para filho) é o modo predominante em áreas de alta prevalência.
Relações sexuais desprotegidas e uso de drogas injetáveis em adultos são as principais vias de disseminação em áreas de baixa prevalência.
Virologia
O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus de DNA fita dupla que infecta hepatócitos. HBV tem a capacidade de se incorporar ao material genético do ser humano através do ccc-DNA.
O ccc-DNA é uma estrutura especial de DNA que surge durante a propagação de alguns vírus no núcleo celular e pode se instaurar ao genoma permanentemente.
Portanto, por este motivo, mesmo quando um paciente zerar a carga viral sérica, o vírus pode ser reativado em algum momento da vida a partir do material genético. Isso ocorre por meio da mutação do vírus ou supressão imunológica do indivíduo.
Existem dois importante antígenos reconhecidos no HBV: o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) (+) e antígeno da hepatite B relacionado a replicação (HBeAg). Assim, esses antígenos são importantes na viremia e no desenvolvimento da resposta inflamatória ao vírus. Dessa forma, na clínica, esses antígenos tem importância como marcadores sorológicos na identificação da atividade da doença.
Qual quadro clínico de Hepatite B?
O espectro de manifestações clínicas da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) varia tanto na doença aguda quanto na crônica, sendo ambas as formas, habitualmente, oligossintomáticas.
Dessa forma, durante a fase aguda, as manifestações variam de hepatite subclínica ou anictérica a hepatite ictérica e, em alguns casos, hepatite fulminante. Assim, os principais sintomas relatados são anorexia, náusea, icterícia e desconforto no quadrante superior direito. Além disso, a doença pode ser mais grave em pacientes co-infectados com outros vírus da hepatite ou com doença hepática subjacente.
Fases da hepatite B
O curso natural da infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV) é determinado pela interação entre a replicação do vírus e a resposta imune do hospedeiro e pode ser dividida em quatro fases.
- 1° fase (imunotolerância): Nessa fase, existe elevada replicação viral, mas sem agressão hepatocelular, tipicamente atribuída à tolerância imunológica ao HBV. Geralmente não há elevação das transaminases.
- 2° fase (Imunoclearance): Nessa fase, há lesão nos hepatócitos nos quais ocorre replicação viral, gerando elevação das transaminases.
- 3° fase (Portador inativo): As taxas de replicação viral estão em níveis muito baixos e há normalização das transaminases. Acredita-se que nessa fase o sistema imunológico conseguiu suprimir a replicação viral, mas o vírus não pode ser eliminado completamente, pois seu DNA está integrado ao núcleo dos hepatócitos do hospedeiro. Não há indicação de tratamento e o prognóstico é bom nestes casos.
- 4° fase ( Reativação): Se a reativação ocorrer, o vírus volta a se replicar. Isso ocorre devido a imunossupressão do paciente ou por mutação do próprio vírus.
Durante a fase crônica, as manifestações variam de um estado de portador assintomático a hepatite crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular.
As manifestações extra-hepáticas também podem ocorrer com infecção aguda e crônica. Assim, na hepatite aguda pode manifestada como febre, erupções cutâneas, artralgia e artrite, que geralmente desaparece com o início da icterícia. As duas principais complicações extra-hepáticas do HBV crônico são a poliarterite nodosa e a doença glomerular.
Como fazer o diagnóstico?
O teste para infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) é indicado para aqueles com sinais e sintomas de hepatite aguda ou crônica. Dessa forma, pessoas assintomáticas também devem ser testadas se tiverem alto risco de infecção ou risco de resultados adversos graves de infecção não diagnosticada.
O diagnóstico de hepatite B aguda é baseado na detecção de HBsAg e IgM anti-HBc positivos. A infecção prévia por HBV é caracterizada pela presença de anti-HBs e IgG anti-HBc. A imunidade à infecção pelo HBV após a vacinação é indicada pela positividade no anti-HBs, mas com anti-HBc negativo.
O diagnóstico de infecção HBV crônica baseia-se na persistência do HBsAg por mais de seis meses. Assim, nesses casos, deve ser solicitado também HBeAg, carga viral do HBV e ALT (TGO) para determinar se o paciente deve ser considerado para terapia antiviral.
Assim, importante ressaltar que deve-se rastrear semestralmente pacientes com diagnóstico de infecção crônica pelo HBV para carcinoma hepatocelular através da coleta dos níveis de alfa fetoproteína e exames de imagem, usualmente ultrassom.
Tratamento de hepatite B
Após confirmar que o paciente está com infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBsAg positivo por mais de seis meses), a decisão de iniciar o tratamento baseia-se principalmente na presença ou ausência de cirrose, no nível de alanina aminotransferase (ALT) e na carga viral de DNA do HBV.
Os objetivos da terapia antiviral são:
- Zerar a carga viral do HBV
- Perda do HBeAg (em pacientes que eram inicialmente HBeAg-positivos)
- Perda do HBsAg positivo.
Além do HBsAg positivo, aplica-se a terapia com antivirais nas seguintes situações:
- HBeAg positivo + ALT elevado duas vezes o valor de referência
- Se paciente maior que 30 anos e HBeAg positivo (mesmo com ALT normal)
- Se HBeAg negativo, mas carga viral > 2000 UI / mL
- História familiar de CHC
- Coinfecção HIV-HBV
- Cirrose ou nível de fibrose F2A2
- Presença de manifestação extra-hepática
Os agentes antivirais para o HBV crônico incluem interferon peguilado ou inibidores da replicação viral, tenefovir (disoproxil fumarato ou alafenamida) e entecavir.
Como escolher o melhor tratamento?
Para a maioria dos pacientes sem tratamento prévio, tenofovir ou entecavir são preferidos por causa de sua potente atividade antiviral e baixo risco de seleção de vírus resistentes aos medicamentos. Em pacientes com cirrose clinicamente compensada, geralmente utiliza-se entecavir ou tenofovir, embora para paciente compensados o interferon também possa ser utilizado com cautela.
Prefere-se o entecavir para pacientes com cirrose descompensada que não receberam tratamento. Esses pacientes apresentam risco de lesão renal aguda secundária à síndrome hepatorrenal, e o entecavir demonstrou não ser nefrotóxico.
Assim, para mulheres grávidas que precisam de tratamento, prefere-se tenofovir disoproxil fumarato em vez de outros agentes antivirais. O interferon peguilado é contra-indicado nas gestantes e falta evidência de segurança para o tenofovir alafenamida ou entecavir.
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Referência bibliográfica
- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Hepatite B. Disponível aqui. Acesso em 01 de Março de 2023.
- SECRETARIA DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE. Hepatites Virais |2021. Disponível aqui. Acesso em 01 de Março de 2023.
