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Hepatite B: da definição ao tratamento, passando pela classificação, diagnóstico e quadro clínico. Confira!
O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus de DNA pertencente à família dos HepaDNAviridae. O manejo do paciente com hepatite B é um desafio para os médicos, principalmente no momento da interpretação dos marcadores sorológicos.
A instauração dos programas de vacinação contra o vírus HBV no mundo resultou em uma redução significativa na incidência de novos casos, mas continua sendo um importante causa de morbimortalidade.
Relações sexuais desprotegidas, transmissão vertical e contato com sangue e outras secreções corporais contaminados são os principais meios de transmissão.
Qual a epidemiologia de Hepatite B?
A infecção pelo HBV é um problema de saúde pública global. Estima-se que existam mais de 250 milhões portadores crônicos do vírus HBV. Desse casos, aproximadamente 600.000 morrem anualmente pelas complicações hepáticas relacionada ao HBV.
Existem locais com endemicidade alta e baixa:
- Endemicidade alta: São locais onde a prevalência da população doente com hepatite B ( HbsAg+) é maior que 8%. Nessa população, 70-90% possuem sorologia positiva para HBV (já tiveram contato com vírus em algum momento). Destaca-se aqui a África Sub-Saara, Ásia, Pacífico e região amazônica.
- Endemicidade baixa: Engloba a maioria das regiões no mundo, onde a prevalência de pacientes doentes (HbsAg+) é menor que 1% e a população com sorologia positiva fica em torno de 5-7%.
O modo predominante de transmissão do HBV varia em diferentes regiões endêmicas. A transmissão vertical (de mãe para filho) é o modo predominante em áreas de alta prevalência.
Relações sexuais desprotegidas e uso de drogas injetáveis em adultos são as principais vias de disseminação em áreas de baixa prevalência.
Virologia
O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus de DNA fita dupla que infecta hepatócitos. HBV tem a capacidade de se incorporar ao material genético do ser humano através do ccc-DNA.
O ccc-DNA é uma estrutura especial de DNA que surge durante a propagação de alguns vírus no núcleo celular e pode se instaurar ao genoma permanentemente.
Por este motivo, mesmo quando um paciente zerar a carga viral sérica, o vírus pode ser reativado em algum momento da vida a partir do material genético. Isso ocorre por meio da mutação do vírus ou supressão imunológica do indivíduo.
Existem dois importante antígenos reconhecidos no HBV: o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) (+) e antígeno da hepatite B relacionado a replicação (HBeAg). Esses antígenos são importantes na viremia e no desenvolvimento da resposta inflamatória ao vírus. Na clínica, esses antígenos tem importância como marcadores sorológicos na identificação da atividade da doença.
Qual quadro clínico de Hepatite B?
O espectro de manifestações clínicas da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) varia tanto na doença aguda quanto na crônica, sendo ambas as formas, habitualmente, oligossintomáticas.
Durante a fase aguda, as manifestações variam de hepatite subclínica ou anictérica a hepatite ictérica e, em alguns casos, hepatite fulminante. Os principais sintomas relatados são anorexia, náusea, icterícia e desconforto no quadrante superior direito. A doença pode ser mais grave em pacientes co-infectados com outros vírus da hepatite ou com doença hepática subjacente.
Fases da hepatite B
O curso natural da infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV) é determinado pela interação entre a replicação do vírus e a resposta imune do hospedeiro e pode ser dividida em quatro fases.
- 1° fase (imunotolerância): Nessa fase, existe elevada replicação viral, mas sem agressão hepatocelular, tipicamente atribuída à tolerância imunológica ao HBV. Geralmente não há elevação das transaminases.
- 2° fase (Imunoclearance): Nessa fase, há lesão nos hepatócitos nos quais ocorre replicação viral, gerando elevação das transaminases.
- 3° fase (Portador inativo): As taxas de replicação viral estão em níveis muito baixos e há normalização das transaminases. Acredita-se que nessa fase o sistema imunológico conseguiu suprimir a replicação viral, mas o vírus não pode ser eliminado completamente, pois seu DNA está integrado ao núcleo dos hepatócitos do hospedeiro. Não há indicação de tratamento e o prognóstico é bom nestes casos.
- 4° fase ( Reativação): Se a reativação ocorrer, o vírus volta a se replicar. Isso ocorre devido a imunossupressão do paciente ou por mutação do próprio vírus.
Durante a fase crônica, as manifestações variam de um estado de portador assintomático a hepatite crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular.
Manifestações extra-hepáticas também podem ocorrer com infecção aguda e crônica. Na hepatite aguda pode manifestada como febre, erupções cutâneas, artralgia e artrite, que geralmente desaparece com o início da icterícia. As duas principais complicações extra-hepáticas do HBV crônico são a poliarterite nodosa e a doença glomerular.
Como fazer o diagnóstico?
O teste para infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) é indicado para aqueles com sinais e sintomas de hepatite aguda ou crônica. Pessoas assintomáticas também devem ser testadas se tiverem alto risco de infecção ou risco de resultados adversos graves de infecção não diagnosticada.
O diagnóstico de hepatite B aguda é baseado na detecção de HBsAg e IgM anti-HBc positivos. A infecção prévia por HBV é caracterizada pela presença de anti-HBs e IgG anti-HBc. A imunidade à infecção pelo HBV após a vacinação é indicada pela positividade no anti-HBs, mas com anti-HBc negativo.
O diagnóstico de infecção HBV crônica é baseado na persistência do HBsAg por mais de seis meses. Nesses casos, deve ser solicitado também HBeAg, carga viral do HBV e ALT (TGO) para determinar se o paciente deve ser considerado para terapia antiviral.
Importante ressaltar que pacientes com diagnóstico de infecção crônica pelo HBV devem ser rastreados semestralmente para carcinoma hepatocelular através da coleta dos níveis de alfa fetoproteína e exames de imagem, usualmente ultrassom.
Tratamento de hepatite B
Após confirmar que o paciente está com infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBsAg positivo por mais de seis meses), a decisão de iniciar o tratamento é baseada principalmente na presença ou ausência de cirrose, no nível de alanina aminotransferase (ALT) e na carga viral de DNA do HBV.
Os objetivos da terapia antiviral são:
- Zerar a carga viral do HBV
- Perda do HBeAg (em pacientes que eram inicialmente HBeAg-positivos)
- Perda do HBsAg positivo.
Além do HBsAg positivo, a terapia com antivirais será aplicadas nas seguintes situações:
- HBeAg positivo + ALT elevado duas vezes o valor de referência
- Se paciente maior que 30 anos e HBeAg positivo (mesmo com ALT normal)
- Se HBeAg negativo, mas carga viral > 2000 UI / mL
- História familiar de CHC
- Coinfecção HIV-HBV
- Cirrose ou nível de fibrose F2A2
- Presença de manifestação extra-hepática
Os agentes antivirais para o HBV crônico incluem interferon peguilado ou inibidores da replicação viral, tenefovir (disoproxil fumarato ou alafenamida) e entecavir.
Como escolher o melhor tratamento?
Para a maioria dos pacientes sem tratamento prévio, tenofovir ou entecavir são preferidos por causa de sua potente atividade antiviral e baixo risco de seleção de vírus resistentes aos medicamentos. Em pacientes com cirrose clinicamente compensada, geralmente utiliza-se entecavir ou tenofovir, embora para paciente compensados o interferon também possa ser utilizado com cautela.
Prefere-se o entecavir para pacientes com cirrose descompensada que não receberam tratamento. Esses pacientes apresentam risco de lesão renal aguda secundária à síndrome hepatorrenal, e o entecavir demonstrou não ser nefrotóxico.
Para mulheres grávidas que precisam de tratamento, prefere-se tenofovir disoproxil fumarato em vez de outros agentes antivirais. O interferon peguilado é contra-indicado nas gestantes e falta evidência de segurança para o tenofovir alafenamida ou entecavir.
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Referência bibliográfica
- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Hepatite B. Disponível aqui. Acesso em 01 de Março de 2023.
- SECRETARIA DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE. Hepatites Virais |2021. Disponível aqui. Acesso em 01 de Março de 2023.