O gênero de fungos Candida abrange cerca de 200 espécies fúngicas. Além disso, podem ser encontrados numa diversidade de organismos, desde humanos e outros mamíferos, até pássaros, insetos, peixes, plantas, cogumelos e produtos de fermentação. O principal representante deste gênero é a Candida albicans.
Embora a Candida faça parte da microbiota normal dos humanos, ela pode invadir e causar doenças quando ocorre um desequilíbrio no ambiente em que esses organismos normalmente coexistem.
As infecções por espécies de Candida manifestam-se de diversas formas, podendo variar desde infecções localizadas nas membranas mucosas até casos de disseminação generalizada que resultam em falência multissistêmica de órgãos.
A C. albicans, por exemplo, refere-se a um fungo comensal da microbiota humana identificada na cavidade orofaríngea, trato gastrointestinal e genitourinário. Encontra-se como parte da flora humana normal em aproximadamente 50% dos indivíduos.
Micologia
A maioria das espécies de Candida consiste em células de brotamento elípticas que podem formar filamentos multicelulares elaborados e bem desenvolvidos. Vale ressaltar que a visualização de uma espécie deste gênero é basicamente a mesma, tanto in vitro quanto in vivo.
Para presumir que o agente etiológico de uma infecção trata-se de um fungo, é necessário observar esse microrganismo ao exame microscópico direto, isolamento deste agente e/ou não detecção de outro agente patogênico. A detecção laboratorial desses componentes, portanto, decorre da identificação de leveduras e filamentos em brotamento no tecido infectado.
As culturas crescem, em média, de 1 a 2 dias. São considerados fungos de baixa virulência inerente, uma vez que convivem de forma harmoniosa com os hospedeiros e só desenvolvem sua patogenicidade quando encontram condições favoráveis.
Infecções causadas por Candida albicans
Apesar de ser um fungo comensal, essa levedura pode invadir o tecido e causar doenças quando ocorre alteração da flora normal, quebra da barreira mucocutânea ou diminuição da imunidade celular do hospedeiro.
As infecções causadas com C. albicans são conhecidas como candidíase e são consideradas micoses oportunistas. Atingem indivíduos de ambos os sexos, em todas as idades.
Dentre os fatores predisponentes à candidíase estão:
- Alterações da imunidade, incluindo a AIDS;
- Pacientes em corticoterapia;
- Pacientes em uso de antibioticoterapia – uma vez que altera a flora bacteriana protetora do indivíduo;
- Pacientes em tratamento quimio ou radioterápico.
Além disso, é uma infecção comum em bebês e idosos, principalmente os que usam prótese dentária. Vale reforçar que a maioria das infecções são de origem endógena, mas podem ocorrer infecções exógenas, principalmente em pacientes hospitalizados.
Infecções por Candida Albicans
A C. albicans pode ocasionar infecção em diferentes localizações, dentre elas:
- Candidíase oral ou estomatite;
- Candidíase esofágica ou esofagite;
- Candidíase vaginal ou vulvovaginite por Candida;
- Balanite;
- Candidíase mucocutânea crônica;
- Mastite.
Candidíase oral ou estomatite
Caracteriza-se pela ocorrência de placas brancas, isoladas ou confluentes aderidas à mucosa, com aspecto membranoso. Está bastante associada a pacientes imunocomprometidos, em uso de antibioticoterapia prolongada e a infecções pediátricas e neonatais, principalmente se associada a candidíase vaginal materna.
Os sintomas mais clássicos dessa manifestação são a perda ou distorção do paladar e, em alguns casos, dor ao comer e engolir, mas há também uma grande frequência de assintomáticos.
Candidíase esofágica ou esofagite
É mais frequente em pacientes infectados pelo HIV sendo, portanto, considerada uma Doença Definidora de AIDS.
Manifesta-se com odinofagia e seu diagnóstico é realizado por meio da Endoscopia Digestiva Alta (EDA), através da identificação de lesões semelhantes a placas esbranquiçadas na mucosa.
Candidíase vaginal ou vulvovaginite por Candida
Refere-se a forma mais comum de candidíase mucosa. Suas lesões são semelhantes às citadas anteriormente e podem estar associadas a eritema e edema da mucosa vaginal. Além disso, manifesta-se clinicamente através de prurido intenso e presença de secreção de coloração branca e aspecto semelhante a coalhada. Dispareunia, disúria e irritação vaginal também podem estar presentes.
Realiza-se o diagnóstico através da história clínica. Ademais, a vulvovaginite por candida associa-se frequentemente a níveis elevados de estrogênio, como uso de anticoncepcionais e gestação, uso de antibióticos, corticoides, infecção por HIV, diabetes mellitus e dispositivos intrauterinos.
Balanite
É uma de infecção da glande peniana que, dentre suas diversas etiologias, encontra-se a C. albicans. Apresenta-se como manchas brancas no pênis associada a queimação e prurido intenso.
Candidíase mucocutânea crônica
Corresponde a uma síndrome rara que normalmente inicia-se na infância. Alguns pacientes apresentam a síndrome autoimune poliglandular recessiva autossômica tipo I, também conhecida como síndrome de poliendocrinopatia-candidíase-distrofia ectodérmica autoimune.
As manifestações clínicas da candidíase nesses indivíduos incluem episódios graves e recorrentes da infecção, onicomicose, vaginite e lesões cutâneas crônicas. Essas lesões podem apresentar-se com uma aparência hiperceratótica e crostosa, afetando o rosto, couro cabeludo e mãos. A invasão visceral, por outro lado, é pouco frequente.
Mastite
Mulheres que estão amamentando e têm mamilos feridos estão em maior risco de desenvolver infecções na pele ou nas mamas, incluindo infecções por candida.
Outras formas de infecção por Candida
Existem ainda muitas outras formas de infecção por Candida, mas são mais raras. Dentre elas, a mais importante é a Candidemia, que consiste na presença deste fungo na corrente sanguínea. Outras infecções incluem a candidíase hepatoesplênica, também conhecida como candidíase crônica disseminada.
Além disso, pode ocorrer infecções de locais anatômicos específicos, incluindo trato urinário, sistema osteoarticular, sistema nervoso central e sistema cardiovascular.
Candidemia
Estima-se que a candidemia ocorre em 10 a 12% das infecções hospitalares, o que inclui o gênero Candida como importante patógeno dessaas infecções.
As manifestações clínicas variam de febre baixa a sepse generalizada indistinguível de bacteremia grave. Ademais, lesões oculares características, lesões cutâneas e abscessos musculares correspondem a pistas clínicas indicativas de disseminação hematogênica de Candida.
Pessoas imunocomprometidas ou em unidades de terapia intensiva apresentam maior risco de candidemia. Além disso, outros fatores de risco que associam-se a infecção invasiva incluem:
- Pacientes com doenças hematológicas malignas;
- Receptores de transplante de órgãos sólidos ou células hematopoiéticas;
- Pacientes que receberam tratamento com agentes quimioterápicos.
Candidíase hepatoesplênica ou crônica disseminada
A candidíase hepatoesplênica ocorre quase exclusivamente em pacientes com malignidades hematológicas que se recuperaram recentemente de um episódio de neutropenia.
Em alguns casos, há registro de um episódio anterior de candidemia, enquanto em outros, presume-se que a candidemia ocorreu durante a neutropenia. O mecanismo provável envolve a invasão de espécies de Candida pelo sistema portal, a partir do trato gastrointestinal, o que explica a ocorrência da candidíase hepatoesplênica mesmo na ausência de hemoculturas positivas.
Classicamente, a candidíase hepatoesplênica manifesta-se com febre persistente, muitas vezes alta e com picos, em pacientes que recentemente superaram a neutropenia e cuja contagem de neutrófilos normalizou. Além da febre, é comum o paciente sentir dor ou desconforto no quadrante superior direito do abdome, náuseas, vômitos e perda de apetite.
Exames laboratoriais geralmente mostram níveis elevados de fosfatase alcalina sérica. Além disso, microabscessos discretos e persistentes podem ser encontrados no fígado, baço e, em alguns casos, nos rins.
O diagnóstico, por sua vez, é feito por meio de imagens de ultrassom, ressonância magnética ou tomografia computadorizada, que revelam múltiplas áreas características de lucência no fígado, baço e rins.
Infecção do trato urinário
A infecção por Candida na bexiga deve ser diferenciada da infecção renal, embora ambas possam ocorrer simultaneamente. A infecção invasiva dos rins é rara e mais complexa de tratar do que a infecção da bexiga. Além disso, pode ocorrer por disseminação hematogênica para o parênquima renal ou pela via ascendente a partir do trato urinário inferior.
A disseminação hematogênica geralmente resulta em múltiplos microabscessos e está associada à candidíase disseminada. A infecção ascendente, por outro lado, costuma ter uma evolução mais lenta, sendo frequentemente unilateral e podendo ser agravada pelo desenvolvimento de uma obstrução por bezoar ou bola fúngica.
Infecções osteoarticulares
As espécies de Candida podem infectar ossos e articulações tanto por semeadura hematogênica quanto por inoculação direta, que pode ocorrer durante traumas, injeções intra-articulares, procedimentos cirúrgicos ou uso de drogas injetáveis.
Tais infecções costumam manifestar-se de forma mais discreta em comparação com infecções bacterianas em locais semelhantes, o que muitas vezes resulta em um diagnóstico tardio, principalmente em casos de osteomielite vertebral.
A artrite por Candida manifesta-se com dor e redução na amplitude de movimento. Na osteomielite, por sua vez, a dor localizada é predominante.
Por fim, realiza-se o diagnóstico através da cultura do local infectado, sendo a artrite por Candida mais facilmente diagnosticada em relação a osteomielite, pois o líquido sinovial pode ser coletado rapidamente para cultura.
Meningite por candida
Corresponde a principal manifestação da infecção por candida do sistema nervoso central (SNC) e caracteriza-se por sintomas semelhantes aos sintomas observados na meningite bacteriana aguda como, por exemplo, febre, rigidez do pescoço, alteração do estado mental e dor de cabeça.
Sistema cardiovascular
A endocardite por candida refere-se a causa mais comum de endocardite fúngica e resulta da disseminação hematogênica. Além disso, manifesta-se com febre, sopros cardíacos novos e sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, ou seja, manifestações semelhantes às da endocardite bacteriana.
A pericardite, por sua vez, apesar de rara, apresenta-se com alta taxa de mortalidade. Normalmente, surge como uma complicação de cirurgia torácica ou em decorrência de disseminação contígua de área próxima.
Superfungo Candida Auris
Superfungo é um termo utilizado para descrever certas cepas de fungos que são particularmente resistentes a tratamentos antifúngicos comuns. A Candida auris é um exemplo específico de superfungo que tem causado preocupação na área da saúde.
A Candida auris é uma levedura que pode causar infecções graves, principalmente em pacientes hospitalizados ou imunocomprometidos. O fungo foi identificado pela primeira vez em 2009 e desde então tem sido relatado em vários países ao redor do mundo. Atualmente, foi notificada em um hospital de São Paulo.
O que torna a Candida auris preocupante é a sua resistência a múltiplos antifúngicos, incluindo os azóis, que são frequentemente utilizados no tratamento de infecções fúngicas. Além disso, a levedura pode persistir em ambientes hospitalares, dificultando a sua erradicação e contribuindo para a disseminação da infecção.
A transmissão da Candida auris ocorre principalmente por contato direto com superfícies contaminadas ou por contato com pessoas infectadas. Medidas rigorosas de controle de infecções, como a higienização adequada das mãos e a limpeza regular de equipamentos e superfícies, são essenciais para prevenir a disseminação da infecção.
É importante ressaltar que a Candida auris é uma preocupação principalmente para pacientes hospitalizados ou imunocomprometidos.
Sugestão de leitura complementar
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Referências
- KAUFFMAN, Carol. Overview of Candida infections. UpToDate, Inc., 2019. Acesso em 22 de abril de 2021.
- Neves, DP. Parasitologia Humana. 11ª ed, São Paulo, Atheneu, 2005.
- SCHELL, Wiley. Biology of candida infections. UpToDate, Inc., 2019. Acesso em 22 de abril de 2021.
- TRABULSI, Luiz Rachid; ALTERTHUM, Flavio. Microbiologia. 6 ed. São Paulo: Atheneu, 2015
