Cirurgia do aparelho digestivo

Resumo de Coledocolitíase: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

Resumo de Coledocolitíase: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

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Definição

A coledocolitíase se refere à presença de cálculos biliares no ducto colédoco, também conhecido como ducto biliar comum.

Vias Biliares

A coledocolitíase pode ser classificada em primária, quando o cálculo se forma no próprio colédoco, ou secundária, quando o cálculo se formou na vesícula biliar e migrou para o ducto colédoco.

Epidemiologia da Coledocolitíase

A coledocolitíase é a segunda complicação mais frequente da colecistolitíase, que é a presença de cálculos na vesícula biliar. Estima-se que 5 a 20% dos pacientes apresentam coledocolitíase no momento da colecistectomia, sendo que essa incidência aumenta com a idade. Daqueles com cálculos biliares sintomáticos, 10% também terão coledocolitíase e este número aumenta para 15% quando os pacientes apresentam colecistite aguda.

Fisiopatologia

A maior parte dos cálculos do colédoco se forma inicialmente na vesícula biliar e migra pelo ducto cístico para o colédoco, sendo classificados como cálculos secundários. Estes cálculos, geralmente, são do tipo pigmento marrom e devem alertar o cirurgião para a probabilidade de recorrência dos cálculos.

Já os cálculos primários, ou seja, formados no próprio ducto colédoco, associam-se à estase biliar e à infecção. As causas de estase biliar que leva ao desenvolvimento de cálculos primários incluem estenose biliar, estenose papilar, tumores ou até outros cálculos (secundários).

Quadro clínico da Coledocolitíase

As características clínicas suspeitas de obstrução biliar decorrente de coledocolitíase incluem dor no quadrante superior direito ou epigástrica, náuseas e vômitos. A febre só costuma ocorrer quando o paciente possui, além da coledocolitíase, a colangite aguda ou outras complicações.

No exame físico, os pacientes com coledocolitíase geralmente apresentam sensibilidade à palpação do quadrante superior direito ou epigástrica e também podem apresentar icterícia. 

Nos exames laboratoriais, podemos observar uma bilirrubina sérica aumentada (maior que 3,0 mg/dL) e aminotransferases e fosfatase alcalina, em geral, estão elevadas nos pacientes com obstrução biliar, mas não são sensíveis nem específicas para a presença de cálculos do colédoco. Dessas, a bilirrubina sérica tem o valor preditivo positivo mais alto (28-50%) para a presença de coledocolitíase. É importante atentar-se que os valores laboratoriais podem estar normais em um terço dos pacientes com a doença.

Diagnóstico da Coledocolitíase

Os pacientes com suspeita de coledocolitíase são diagnosticados com uma combinação de exames laboratoriais (citados acima) e estudos de imagem. O primeiro estudo de imagem obtido normalmente é uma ultrassonografia abdominal e testes adicionais podem incluir a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o padrão ouro, mas é reservada para procedimentos terapêuticos devido ao risco de pancreatite pós-CPRE. 

O objetivo da avaliação diagnóstica é confirmar ou excluir a presença de cálculos do ducto colédoco usando a modalidade de imagem menos invasiva, mais precisa e mais econômica. A abordagem específica é determinada pelo nível de suspeita clínica, disponibilidade de modalidades de imagem e fatores do paciente (por exemplo, contraindicações para um teste específico).

A ultrassonografia pode documentar cálculos na vesícula biliar e estimar o diâmetro do colédoco. Um ducto biliar dilatado (>8 mm de diâmetro) à ultrassonografia do paciente com cálculos biliares, icterícia e dor biliar é altamente sugestivo de coledocolitíase. A CPRM, por sua vez, fornece excelente detalhe anatômico, com alta sensibilidade e especificidade para coledocolitíase.

Tratamento da Coledocolitíase

A coledocolitíase deve sempre ser tratada, mesmo se assintomática, devido ao risco de complicações graves, como a colangite e a pancreatite aguda.

Em pacientes que já possuem essas complicações, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada pré-operatória (CPRE) com remoção de cálculo é indicada.

Para todos os outros pacientes com alto risco de coledocolitíase, as opções incluem CPRE com remoção do cálculo seguida por colecistectomia eletiva ou colecistectomia com exploração intraoperatória do ducto colédoco. Para a maioria dos pacientes, a escolha do tratamento depende da experiência disponível e da preferência do paciente.

Pacientes de risco intermediário requerem avaliação adicional com CPRM, por exemplo, para descartar coledocolitíase porque o risco de um cálculo de colédoco não é alto o suficiente para justificar uma CPRE direta, dados os riscos associados ao procedimento. 

Como alternativa, esses pacientes também podem prosseguir diretamente para a colecistectomia laparoscópica com colangiografia intra-operatória. 

Os cálculos identificados no colangiograma intraoperatório podem ser removidos por exploração laparoscópica do ducto colédoco ou por CPRE intra-operatória ou pós-operatória.

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Referências:

Sabiston – Tratado de Cirurgia – 18ª edição.

Mustafa A Arain. Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management: UpToDate.  Acesso em: 01 maio. 2021. https://www.uptodate.com/contents/choledocholithiasis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management

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