Neurologia

Resumo de Convulsão: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

Resumo de Convulsão: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

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Definição

As convulsões são as crises epilépticas com manifestações motoras, que se apresenta como contratura involuntária da musculatura, que provoca movimentos desordenados.  Geralmente são eventos assustadores para quem os assiste e é uma importante causa de visita à emergência. 

O objetivo principal na avaliação da primeira convulsão de um paciente é identificar se a convulsão resultou de um processo sistêmico tratável ou disfunção intrínseca do sistema nervoso central e, se for o último, a natureza da patologia cerebral subjacente. 

Classificação

Uma convulsão é uma mudança repentina no comportamento causada pela hipersincronização elétrica das redes neuronais no córtex cerebral. 

A crise sintomática aguda refere-se a uma convulsão que ocorre no momento de um insulto sistêmico ou em associação temporal próxima com um insulto cerebral documentado. Esses insultos incluem distúrbios metabólicos, abstinência de drogas ou álcool e distúrbios neurológicos agudos, como acidente vascular cerebral, encefalite ou traumatismo craniano agudo.

A convulsão não provocada refere-se a uma crise de etiologia desconhecida, bem como aquela que ocorre em relação a uma lesão cerebral preexistente ou distúrbio progressivo do sistema nervoso. Convulsões não provocadas que são determinadas como decorrentes de uma lesão ou distúrbio cerebral subjacente também são chamadas de convulsões remotas sintomáticas. Eles apresentam um risco maior de epilepsia futura em comparação com convulsões sintomáticas agudas.

Causas de convulsão 

Uma primeira crise convulsiva não provocada pode ser a apresentação inicial da epilepsia. O conhecimento da história natural após a primeira convulsão não provocada e os fatores de risco para recorrência são pré-requisitos necessários para tomarmos uma decisão racional em relação ao tratamento profilático com drogas antiepilépticas. 

Praticamente qualquer insulto agudo ao cérebro pode causar uma convulsão. Em adultos, as causas comuns incluem AVC isquêmico ou hemorrágico agudo, hematoma subdural, hemorragia subaracnoide, trombose venosa cerebral,  lesão cerebral traumática e meningite ou encefalite. 

Convulsões sintomáticas agudas também podem ser causadas por uma doença médica aguda, distúrbio metabólico (hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia), ingestão ou abstinência de substâncias e exposição a medicamentos. 

Quadro clínico de convulsão  

A maioria das crises pode ser categorizada como focal ou generalizada, dependendo se o início da atividade elétrica envolve uma região focal do cérebro ou ambos os lados do cérebro simultaneamente. 

Os sintomas de crises focais com consciência retida (anteriormente chamadas de crises parciais simples) variam de um paciente para outro e dependem inteiramente da parte do córtex que é interrompida no início da crise. Uma convulsão que começa no córtex occipital pode resultar em luzes piscando, enquanto uma convulsão que afeta o córtex motor resultará em movimentos bruscos rítmicos do rosto, braço ou perna no lado do corpo oposto ao córtex envolvido (convulsão Jacksoniana). Uma convulsão que começa no córtex parietal pode causar distorção da percepção espacial, já uma convulsão que começa no lobo frontal dominante pode causar dificuldades repentinas na fala. 

Os ataques tônico-clônicos generalizados (também chamados de ataques de grande mal, grandes ataques motores ou convulsões) são o tipo mais comum de ataques generalizados. Ataques tônico-clônicos generalizados começam com uma perda abrupta de consciência, às vezes em associação com um grito ou som sufocante. Todos os músculos dos braços e pernas, bem como do peito e das costas, ficam rígidos. O paciente pode começar a parecer cianótico durante essa fase tônica. 

Após aproximadamente um minuto, os músculos começam a se sacudir e se contorcer por mais um a dois minutos. Durante essa fase clônica, a língua pode ser mordida e expectoração com sangue e espuma pode ser vista saindo da boca. A fase pós-ictal começa assim que os movimentos de contração terminam. O paciente inicialmente está em um sono profundo, respirando profundamente, e então gradualmente acorda. A confusão ou agitação pós-ictal é comum.

Diagnóstico de convulsão    

A convulsão é em grande parte um diagnóstico clínico feito pela história, exames físicos e neurológicos e testes adicionais selecionados para identificar uma causa subjacente. Uma descrição detalhada da convulsão deve ser obtida do paciente e das testemunhas e deve incluir as circunstâncias que levaram à convulsão, incluindo os possíveis gatilhos ou precipitantes, os comportamentos ictais e o estado pós-ictal. 

Os testes devem incluir estudos laboratoriais (eletrólitos, glicose, cálcio, magnésio, hemograma completo, testes de função renal, testes de função hepática, urinálise e telas de toxicologia), um eletrocardiograma (ECG), um eletroencefalograma (EEG) (urgentemente quando o sensorium está comprometido persistente) e um estudo de neuroimagem. Dependendo da situação clínica, a punção lombar também pode ser indicada para descartar envolvimento das meninges. 

Tratamento de convulsão  

A maioria das convulsões são breves, autolimitadas e cessam antes da chegada do paciente ao serviço de emergência, não requerendo qualquer tratamento com anticonvulsivantes. Naqueles cuja convulsão se auto resolveu, a conduta inicial é verificar a segurança do paciente durante o período pós-crise.

As convulsões que duram mais de 5 minutos ou convulsões clínicas em série sem um retorno interictal à consciência basal atendem à definição de estado de mal epiléptico. Para pacientes que apresentam estado epiléptico convulsivo, recomendamos o tratamento inicial com um benzodiazepínico. 

Além dos benzodiazepínicos, recomenda-se uma dose de ataque intravenosa de um anticonvulsivante de ação mais longa, como a fenitoína. Em pacientes que apresentam convulsões ativas, apesar de duas doses iniciais de lorazepam ou outro benzodiazepínico, a preparação para uma infusão contínua de midazolam ou propofol deve ocorrer simultaneamente com a administração de fenitoína, valproato ou levetiracetam , já que o papel principal do anticonvulsivante não benzodiazepínico é prevenir a recorrência em vez de interromper as convulsões.

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Referências:

  1. Brito AR, Vasconcelos MM, Almeida SSA. Convulsões. – Revista de Pediatria SOPERJ. 2017;17(supl 1)(1):56-62.
  2. NICOLE-CARVALHO, Valentina; HENRIQUES-SOUZA, Adélia Maria de Miranda. Conduta no primeiro episódio de crise convulsiva. J. Pediatr. (Rio J.),  Porto Alegre ,  v. 78, supl. 1, p. S14-S18,  Aug.  2002 .  access on  20  Apr.  2021.
  3. SCHACHTER, Steven C. Evaluation and management of the first seizure in adults. UpToDate, Inc., 2021.  Acesso em: 20  abril. 2021.