A influenza, ou gripe, é uma infecção viral aguda que afeta o sistema respiratório. Trata-se de uma condição com elevada transmissibilidade e distribuição global, com tendência a se disseminar facilmente em epidemias sazonais, tendo potencial significativo de causar pandemias. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os casos de influenza podem variar de quadros leves a graves que podem ser fatais. 

Epidemiologia da Gripe

As epidemias de gripe sazonal causam de 3 a 5 milhões de casos graves e de 300.000 a 500.000 mortes por ano no mundo, segundo dados da OMS. Somente os Estados Unidos respondem por 140.000 a 710.000 hospitalizações relacionadas à gripe e 12.000 a 56.000 mortes por ano, com maior impacto entre os jovens, idosos e pessoas com comorbidades. 

As epidemias anuais da gripe podem afetar qualquer indivíduo, mas o vírus parece apresentar um tropismo maior por recém-nascidos e crianças menores de 2 anos, idosos maiores que 60 anos, portadores de comorbidades crônicas e indivíduos em imunossupressão, grupos que devido à fragilidade na resposta imune carregam maior risco de evoluir para as formas graves e apresentarem complicações clínicas.

Além dos efeitos no sistema de saúde, a gripe sazonal apresenta um alto custo para a economia dos países onde ocorrem as epidemias e surtos, devido ao absentismo no trabalho, quando afeta a população economicamente ativa e ausência na escola, quando afeta crianças e estudantes.

Fisiopatologia da Influenza

A gripe é uma das infecções respiratórias agudas mais comuns na humanidade e uma das mais contagiosas por via aérea. É causada por diferentes vírus, dentre eles o A, B, C e D. Habitualmente em cada ano circula mais de um tipo de influenza concomitantemente (exemplo: influenza A (H1N1)pdm09, influenza A (H3N2) e influenza B). 

Os vírus influenza são vírus RNA da família Orthomyxoviridae, envelopados, altamente transmissíveis e mutáveis. Como dito, existem quatro tipos de vírus da  influenza/gripe:

• Tipo A: são encontrados em várias espécies de animais, além dos seres humanos, como suínos, cavalos, mamíferos marinhos e aves. As aves migratórias desempenham importante papel na disseminação natural da doença entre distintos pontos do globo terrestre. Eles são ainda classificados em subtipos de acordo com as combinações de 2 proteínas diferentes, a Hemaglutinina (HA ou H) e a Neuraminidase (NA ou N). A função da H é facilitar a entrada do vírus na célula, enquanto da N é facilitar a sua saída após a replicação viral. Dentre os subtipos de vírus influenza A, atualmente os subtipos A(H1N1)pdm09 e A(H3N2) circulam de maneira sazonal e infectam humanos. Alguns vírus influenza A de origem animal também podem infectar humanos causando doença grave, como os vírus A(H5N1), A(H7N9), A(H10N8), A(H3N2v), A(H1N2v) e outros. 
• Tipo B: infectam exclusivamente os seres humanos. Os vírus circulantes B podem ser divididos em 2 principais grupos (as linhagens), denominados linhagens B/ Yamagata e B/ Victoria. Os vírus da gripe B não são classificados em subtipos. 
• Tipo C: infectam humanos e suínos. É detectado com muito menos frequência e geralmente causa infecções leves, apresentando implicações menos significativas à saúde pública, não estando relacionado com epidemias. 
• Tipo D: foi identificado pela primeira vez em 2011, isolado nos Estados Unidos da América (EUA) em suínos e bovinos e não são conhecidos por infectar e causar a doença em humanos.

LEMBRE-SE: O vírus influenza A e B são responsáveis por epidemias sazonais, sendo o vírus influenza A responsável pelas grandes pandemias.

De acordo com a virulência dos vírus circulante por ano, o número de hospitalizações e mortes aumenta substancialmente, não apenas por infecção primária, mas também pelas infecções secundárias, como as pneumonias adquiridas na comunidade de etiologia bacteriana. O período de incubação dos vírus influenza é geralmente de 2 dias, variando entre um e quatro.

A transmissão ocorre principalmente de pessoa para pessoa, por meio de secreções respiratórias, isto é, as gotículas produzidas e expelidas através da tosse, espirros ou fala de uma pessoa infectada para uma pessoa suscetível. A transmissão por aerossol, (partículas muito pequenas que ficam em suspensão no ar) também pode ocorrer com o vírus influenza. 

A transmissão pode ainda ocorrer através do contato direto ou indireto com secreções respiratórias, ao tocar superfícies contaminadas com o vírus da gripe e, em seguida, tocar os olhos, o nariz ou a boca. Mostra-se muito elevada em ambiente domiciliar, creches, escolas e em ambientes fechados ou semifechados, dependendo não apenas da infectividade das formas virais circulantes, mas também do número e intensidade do contato entre as pessoas.

Quadro clínico da gripe

Os sinais e sintomas da doença são muito variáveis, podendo ocorrer desde a infecção assintomática, até formas graves. O quadro clínico da Influenza, em geral, tem início com febre alta (atentar-se para os extremos de idade, no qual, nem sempre há febre), seguida de mialgia, odinofagia, cefaleia (frontal ou retro-orbitária), coriza (rinorreia hialina) e tosse. A febre é o sintoma mais importante e dura em torno de três dias, mas quando ausente não afasta a suspeita. 

Em crianças, pode ocorrer febre mais alta, aumento dos linfonodos cervicais e sintomas gastrointestinais, como diarreia e vômitos.

Os sintomas respiratórios como a tosse, espirros e outros tornam-se mais evidentes com a progressão da doença e mantêm-se em geral de três a cinco dias após o desaparecimento da febre. Alguns casos apresentam complicações graves, como pneumonia, necessitando de internação hospitalar (evolução ruim que também pode ser desenvolvida na COVID-19, além de outras viroses respiratórias). 

A pneumonia pode ser primária, resultante do envolvimento pulmonar diretamente pelo vírus influenza e, em geral, é uma evolução grave. Deve-se suspeitar de pneumonia na persistência e piora dos sintomas, com febre alta, dispneia e progressão para cianose (indicando sinais de insuficiência respiratória).

Ela também pode ser secundária, causada por Streptococcus pneumoniae (principal agente), Staphylococcus aureus (segundo patógeno mais comum) ou Haemophilus influenzae. Nesses casos, há exacerbação da febre e dos sintomas respiratórios após a melhora inicial, com tosse, escarro purulento e infiltrado pulmonar na radiografia de tórax.

O paciente com gripe, pode apresentar, então:

• Síndrome gripal (SG): que se caracteriza pelo aparecimento súbito de febre, cefaleia, dores musculares (mialgia), tosse, dor de garganta e fadiga.
• Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): são os casos mais graves, em que geralmente, existe dificuldade respiratória e há necessidade de hospitalização do paciente. Nesta situação, é obrigatória a notificação às autoridades de saúde (notificação compulsória). 

Os quadros graves ocorrem com maior frequência nos indivíduos que apresentam fatores ou condições de risco para as complicações da infecção (crianças de 6 meses a menores de 5 anos de idade, gestantes, idosos com 60 anos ou mais, portadores de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais, como imunossupressão ou transplante de órgão sólido). A gravidade da doença é maior quando surgem cepas ou variantes pandêmicas, para as quais a população tem pouca ou nenhuma imunidade.

Diagnóstico da gripe

O diagnóstico da gripe é essencialmente clínico, em geral, os sinais e sintomas descritos pelo paciente são suficientes para definir o manejo adequado do caso. Em alguns casos, exames complementares inespecíficos , como hemograma ou radiografia de tórax podem ser necessários para a avaliação de complicações ou o diagnóstico diferencial das infecções respiratórias. 

A infecção por influenza pode ser confirmada por meio de cultura viral em laboratório, a partir de amostras de swab de orofaringe, lavado nasal, escarro ou lavado broncoalveolar. Embora seja o exame padrão-ouro do diagnóstico laboratorial, são necessárias 48 a 72 horas para a visualização do efeito citopático viral na cultura celular do material colhido. 

Por conta disso, é pouco utilizado na vivência clínica e segundo o Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde, deve ser indicado apenas para pacientes em suspeita de SRAG (com ou sem fatores de risco para complicações) entre o 3o e o 7o dia de sintomatologia. 

Tratamento da gripe

O uso do antiviral está indicado para todos os casos de SRAG e casos de SG com condições e fatores de risco para complicações, de acordo com o Ministério da Saúde. Nos casos de pacientes com SG, o início do tratamento deve ser preferencialmente nas primeiras 48 horas após o início dos sintomas.

Os fatores de risco para o tratamento precoce são: 

• Gestantes, independente da idade gestacional (IG);
• Puérperas de até duas semanas pós-parto;
• Adulto ≥ 60 anos;
• Crianças < 5 anos;
• População indígena, aldeada ou com difícil acesso ao sistema de saúde;
• Indivíduos < 19 anos, em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (AAS), pelo risco de síndrome de Reye;
• Comorbidades clínicas (pneumopatia, cardiopatia, neoplasias…);
• Imunossupressos.

O tratamento é feito com o antiviral, Fosfato de Oseltamivir 75 mg, VO, de 12 em 12h, por 5 dias, independente da situação vacinal com benefícios mesmo se iniciado depois de 48 horas de sintomas. Se impossibilidade de usá-lo, optar pelo Zanamivir 10mg = 2 puffs, via inalatória de 12 em 12h, por 5 dias.

Além disso, o tratamento deve ter foco nos sintomas do paciente e o médico deve ajustar a prescrição optando por alívio da tosse, da mialgia, da congestão nasal e da febre. A lavagem nasal ou a nebulização com SF 0,9% também mostram bons resultados.

Profilaxia:

A vacina para o vírus da influenza é uma das medidas de prevenção mais importantes para proteger contra a doença, além de contribuir na redução da circulação viral na população, bem como suas complicações e óbitos, especialmente nos indivíduos que apresentam fatores ou condições de risco.

Devido às mutações virais, é necessário a vacinação anual contra a gripe. Por isso, todo o ano, o Ministério da Saúde realiza a Campanha Nacional de Vacinação contra a gripe. Este imunobiológico, oferecido gratuitamente no Sistema Único de Saúde (SUS) para populações-chave, protege contra os três subtipos do vírus da gripe que mais circularam no último ano no Hemisfério Sul.

De acordo com determinação da Organização Mundial da Saúde (OMS), publicada na Resolução Nº 4.184, de 15 de outubro de 2020 da Anvisa, a vacina influenza trivalente que será utilizada na campanha de 2021, tem a seguinte composição:

• A/Victoria/2570/2019 (H1N1) pdm09
• A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2)
• B/Washington/02/2019 (linhagem B/Victoria)

Os grupos prioritários para a vacinação em 2021 são: crianças de 6 meses a menos de 6 anos, gestantes, puérperas de até 45 dias pós-parto, indígenas, profissionais de saúde, idosos < 60 anos, professores, indivíduos portadores de doenças crônicas não-transmissíveis, caminhoneiros… Cada grupo tem seu próprio calendário local de vacinação.

Quimioprofilaxia:

É indicada para um grupo de pacientes assintomáticos que tiveram contato com caso suspeito ou confirmado de influenza em menos de 48 horas. Este grupo enquadra: pacientes com risco elevado de complicações e não ser vacinado ou ter se vacinado há menos de 14 dias, crianças menores de 9 anos, pessoas com grave imunossupressão, profissionais de saúde ou residentes de alto risco que residam em instituições de longa permanência. 

A quimioprofilaxia é feita com Fosfato de oseltamivir 75mg, 01 comprimido, via oral, uma vez ao dia, por 10 dias.

Orientações gerais: 

Indivíduos que apresentem sintomas de gripe devem evitar sair de casa em período de transmissão da doença (podendo ser por um período de até 7 dias após o início dos sintomas). É necessário, orientar o afastamento temporário (trabalho, escola etc.) até 24 horas após cessar a febre ou sintomas sem a utilização de medicamentos.

O serviço de saúde deve ser procurado imediatamente caso o paciente apresente algum desses sintomas: 

• Dispneia
• Cianose
• Dor ou pressão abdominal ou no peito, 
• Tontura ou vertigem
• Vômito persistente ou recusa alimentar importante, 
• Crises convulsivas

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Referências:

1. Ministério da Saúde – https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z-1/g/gripe-influenza
2. 23ª Campanha Nacional de Vacinação Contra a Influenza – https://www.gov.br/saude/pt-br/media/pdf/2021/marco/16/informe-tecnico-influenza-2021.pdf
3. INFLUENZA : aprender e cuidar – http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/influenza_aprender_cuidar_banalizar_superestimar.pdf
4. Consenso para o Tratamento e Profilaxia da Influenza (Gripe) no Brasil – https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/conseso_influenza.pdf
5. Resolução Nº 4.184, de 15 de outubro de 2020 da Anvisa
6. Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde
7. Organização Mundial da Saúde (OMS)
8. MARTINS, Milton de Arruda FMUSP-HC ; CARRILHO, Flair José FMUSP-HC ; ALVES, Venâncio Avancini Ferreira FMUSP-HC ; CASTILHO, Euclides Ayres de. Clínica Médica Vol. 7 – Alergia e Imunologia Clínica, Doenças da Pele, Doenças Infecciosas. Editora Manole. Barueri – São Paulo, 2013.