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Resumo de Paracentese: indicações, materiais, técnica e complicações

Resumo de Paracentese: indicações, materiais, técnica e complicações

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A paracentese abdominal consiste num procedimento em que realiza-se uma punção na cavidade peritoneal para retirada de líquido ascítico. É um procedimento simples, minimamente invasivo e que pode ser realizado à beira do leito ou clínico. Pode ser classificada em paracentese diagnóstica e paracentese terapêutica. 

A paracentese diagnóstica refere-se à remoção de uma pequena quantidade de líquido para teste/exame diagnóstico. Já na paracentese terapêutica retira-se a partir de cinco litros de líquido para reduzir a pressão intra-abdominal e aliviar a dispneia associada, dor abdominal e saciedade precoce.

Quais as indicação da Paracentese?

A paracentese está indicada em casos:

  • Avaliação de novas ascites 
  • Avaliação de líquido ascítico em um paciente com ascite preexistente que dá entrada no hospital, independente do motivo da hospitalização
  • Ascite de grande volume e/ou de repetição
  • Ascite resistente ao uso de diuréticos
  • Avaliação de um paciente com ascite que apresente sinais de deterioração clínica, como febre, dor / sensibilidade abdominal, encefalopatia hepática, leucocitose periférica, deterioração da função renal ou acidose metabólica.

A realização da paracentese no momento da admissão hospitalar em pacientes com cirrose e ascite pode diminuir as taxas de mortalidade, além de ajudar a esclarecer a causa da ascite e avaliação de possível infecção e, consequentemente, auxiliar no tratamento adequado. Esse procedimento também ajuda a identificar diagnósticos inesperados.  

Contraindicação da Paracentese

Vale ressaltar que dificilmente os riscos da realização da paracentese superam os benefícios, de modo que suas contra indicações são relativas e não absolutas. Dentre elas, incluem-se:

  • Pacientes com coagulação intravascular disseminada (CIVD) clinicamente aparente e exsudação a partir da introdução da agulha.
  • Fibrinólise primária 

Nesses casos, a paracentese pode ser realizada assim que o risco for controlado através de medicações/transfusões de plasma fresco ou plaquetas. Deve-se evitar fazer paracentese em pacientes com hematoma no lugar da punção ou com infecção nesse sítio. 

Pacientes com cirurgias prévias

No caso de pacientes com cicatriz cirúrgica a paracentese deve ser realizada a vários centímetros de distância. Cirurgias abdominais prévias estão frequentemente associadas ao acorrentamento do intestino à parede abdominal, aumentando o risco de perfuração intestinal.

O mesmo risco está aumentado em pacientes com íleo maciço com distensão intestinal. Em ambos os casos, o procedimento pode ser realizado guiado por ultrassom. Também não é recomendada a realização do procedimento em pacientes grávidas pelo risco de perfuração do saco gestacional. 

Vale reforçar que razão normalizada internacional elevada (INR) ou trombocitopenia não é uma contra-indicação para a paracentese, apenas em casos de CIVD, como dito acima. O fígado produz fatores de coagulação, bem como proteínas anticoagulantes, de modo que a doença hepática pode cursar com estado hipocoagulável ou hipercoagulável. 

O equilíbrio ou desequilíbrio relativo desses fatores não se reflete nos índices convencionais de coagulação, como o tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) ou INR. Por isso, a transfusão de hemoderivados para reverter a coagulopatia antes da paracentese é desencorajada, pois pode atrasar o procedimento, expõe o paciente ao risco de transfusão e é dispendiosa. 

Quais os materiais necessários para realizar esse procedimento?

Os materiais necessários para o procedimento incluem:

  • Termo de consentimento assinado
  • Máquina de USG, se necessário
  • Gorro
  • Capote
  • Máscara
  • Luvas estéreis adequadas
  • Campo fenestrado
  • Gaze estéril
  • Clorexidina degermante e clorexidina alcóolica
  • Lidocaína a 1%
  • Jelco 14 ou 16G
  • Agulhas (preta e rosa)
  • Equipo, caso seja uma paracentese de alívio
  • Frascos e etiquetas para mandar o líquido colhido para análise laboratorial
  • Frascos a vácuo para paracentese terapêutica
  • Seringas de 20 ml (ou 10 ml) e 5 ml
  • Adesivo estéril (esparadrapo ou micropore, dependendo do serviço)
  • Sistema coletor fechado

Técnica para realização da paracentese

O primeiro passo para a realização do procedimento consiste em explicar ao paciente e obter o consentimento informado. É importante salientar que os pacientes não precisam estar em jejum.

A escolha da agulha depende se o planejamento trata-se de uma paracentese diagnóstica ou terapêutica. Numa paracentese terapêutica, por exemplo, prefere-se uma agulha maior, de calibre 15 ou 16, para acelerar a remoção do líquido ascítico.

O procedimento geralmente é realizado com o paciente em decúbito dorsal. O local de escolha, usualmente, é o quadrante inferior esquerdo. Esse local foi escolhido pois a parede abdominal é mais fina neste sítio, assim como a quantidade de líquido é maior e mais profunda. 

Para identificar o local exato da punção, deve-se traçar uma linha imaginária da espinha ilíaca ântero superior até a cicatriz umbilical. A deve ocorrer na junção do terço médio com o terço inferior desta linha. A partir daí, deve-se realizar a degermação do local e a paramentação adequada do profissional a realizar o procedimento. 

Anestesia e inserção da agulha

Deve-se realizar a anestesia local utilizando a lidocaína 1%. O objetivo deve ser tentar alcançar o líquido com a seringa e a agulha do anestésico para confirmar a presença de líquido, a profundidade de penetração necessária para atingir a ascite e anestesiar toda essa área, visando minimizar a dor do paciente. 

A agulha de paracentese deve ser inserida, com o bisel voltado para cima, ao longo do trajeto anestesiado até identificar o retorno de líquido ascítico na seringa. Ao identificar o retorno do fluido, a agulha deve ser estabilizada para que não saia da cavidade peritoneal. 

Vale ressaltar que a inserção da agulha deve ser realizada respeitando a técnica de “Z-track” para evitar o extravasamento de líquido ascítico. A faixa Z deve ser criada puxando a pele para baixo com uma mão, enquanto insere a agulha com a outra mão, como mostrado na figura abaixo. 

Coleta

Se o objetivo for diagnóstico, cerca de 25 mL serão coletados e distribuídos nos frascos para enviar para análise laboratorial. Se o objetivo for terapêutico, esse procedimento pode ser realizado com jelco. 

Neste último caso, ao identificar o retorno de fluido, deve-se retirar a agulha e manter o cateter do jelco, conectando-o ao equipo que conduzirá este líquido ao frasco a vácuo até a retirada da quantidade desejada. Ao final de ambos os procedimentos, para retirar a agulha/cateter, pode-se distrair o paciente, solicitando que o mesmo tussa. Isso reduzirá a dor que a retirada da agulha possa causar. 

Possíveis complicações da paracentese

As complicações da paracentese são raras, mas podem ocorrer. Dentre elas:

  • Vazamento de líquido ascítico: é a complicação mais comum, e normalmente está associada à utilização inadequada da técnica. Nestes casos, utiliza-se diuréticos para eliminação deste líquido. Se o paciente for refratário à terapia diurética, pode ser necessário nova paracentese terapêutica para cessar o vazamento. 
  • Sangramento: a perfuração de uma artéria ou veia pode ser grave e fatal. Sua resolução pode ser através de sutura e, raramente, laparotomia. 
  • Perfuração e infecção de vísceras, principalmente intestinal: a infecção usualmente ocorre devido à perfuração intestinal. Normalmente não é necessário tratamento, a menos que ocorram os sinais de infecção como febre e dor abdominal. 
  • Mortalidade: é extremamente rara e, quando ocorre, está relacionada a sangramentos ou infecção.

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Referência bibliográfica

RUNYON, Bruce. Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis. UpToDate, Inc., 2019. Acesso 06 de maio de 2021.

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