Índice
- 1 Quais as indicação da Paracentese?
- 2 Contraindicação da Paracentese
- 3 Quais os materiais necessários para realizar esse procedimento?
- 4 Técnica para realização da paracentese
- 5 Possíveis complicações da paracentese
- 6 Tenha segurança nos procedimentos médicos
- 7 Referência bibliográfica
- 8 Sugestão de leitura complementar
A paracentese abdominal consiste num procedimento em que realiza-se uma punção na cavidade peritoneal para retirada de líquido ascítico. É um procedimento simples, minimamente invasivo e que pode ser realizado à beira do leito ou clínico. Pode ser classificada em paracentese diagnóstica e paracentese terapêutica.
A paracentese diagnóstica refere-se à remoção de uma pequena quantidade de líquido para teste/exame diagnóstico. Já na paracentese terapêutica retira-se a partir de cinco litros de líquido para reduzir a pressão intra-abdominal e aliviar a dispneia associada, dor abdominal e saciedade precoce.
Quais as indicação da Paracentese?
A paracentese está indicada em casos:
- Avaliação de novas ascites
- Avaliação de líquido ascítico em um paciente com ascite preexistente que dá entrada no hospital, independente do motivo da hospitalização
- Ascite de grande volume e/ou de repetição
- Ascite resistente ao uso de diuréticos
- Avaliação de um paciente com ascite que apresente sinais de deterioração clínica, como febre, dor / sensibilidade abdominal, encefalopatia hepática, leucocitose periférica, deterioração da função renal ou acidose metabólica.
A realização da paracentese no momento da admissão hospitalar em pacientes com cirrose e ascite pode diminuir as taxas de mortalidade, além de ajudar a esclarecer a causa da ascite e avaliação de possível infecção e, consequentemente, auxiliar no tratamento adequado. Esse procedimento também ajuda a identificar diagnósticos inesperados.
Contraindicação da Paracentese
Vale ressaltar que dificilmente os riscos da realização da paracentese superam os benefícios, de modo que suas contra indicações são relativas e não absolutas. Dentre elas, incluem-se:
- Pacientes com coagulação intravascular disseminada (CIVD) clinicamente aparente e exsudação a partir da introdução da agulha.
- Fibrinólise primária
Nesses casos, a paracentese pode ser realizada assim que o risco for controlado através de medicações/transfusões de plasma fresco ou plaquetas. Deve-se evitar fazer paracentese em pacientes com hematoma no lugar da punção ou com infecção nesse sítio.
Pacientes com cirurgias prévias
No caso de pacientes com cicatriz cirúrgica a paracentese deve ser realizada a vários centímetros de distância. Cirurgias abdominais prévias estão frequentemente associadas ao acorrentamento do intestino à parede abdominal, aumentando o risco de perfuração intestinal.
O mesmo risco está aumentado em pacientes com íleo maciço com distensão intestinal. Em ambos os casos, o procedimento pode ser realizado guiado por ultrassom. Também não é recomendada a realização do procedimento em pacientes grávidas pelo risco de perfuração do saco gestacional.
Vale reforçar que razão normalizada internacional elevada (INR) ou trombocitopenia não é uma contra-indicação para a paracentese, apenas em casos de CIVD, como dito acima. O fígado produz fatores de coagulação, bem como proteínas anticoagulantes, de modo que a doença hepática pode cursar com estado hipocoagulável ou hipercoagulável.
O equilíbrio ou desequilíbrio relativo desses fatores não se reflete nos índices convencionais de coagulação, como o tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) ou INR. Por isso, a transfusão de hemoderivados para reverter a coagulopatia antes da paracentese é desencorajada, pois pode atrasar o procedimento, expõe o paciente ao risco de transfusão e é dispendiosa.
Quais os materiais necessários para realizar esse procedimento?
Os materiais necessários para o procedimento incluem:
- Termo de consentimento assinado
- Máquina de USG, se necessário
- Gorro
- Capote
- Máscara
- Luvas estéreis adequadas
- Campo fenestrado
- Gaze estéril
- Clorexidina degermante e clorexidina alcóolica
- Lidocaína a 1%
- Jelco 14 ou 16G
- Agulhas (preta e rosa)
- Equipo, caso seja uma paracentese de alívio
- Frascos e etiquetas para mandar o líquido colhido para análise laboratorial
- Frascos a vácuo para paracentese terapêutica
- Seringas de 20 ml (ou 10 ml) e 5 ml
- Adesivo estéril (esparadrapo ou micropore, dependendo do serviço)
- Sistema coletor fechado
Técnica para realização da paracentese
O primeiro passo para a realização do procedimento consiste em explicar ao paciente e obter o consentimento informado. É importante salientar que os pacientes não precisam estar em jejum.
A escolha da agulha depende se o planejamento trata-se de uma paracentese diagnóstica ou terapêutica. Numa paracentese terapêutica, por exemplo, prefere-se uma agulha maior, de calibre 15 ou 16, para acelerar a remoção do líquido ascítico.
O procedimento geralmente é realizado com o paciente em decúbito dorsal. O local de escolha, usualmente, é o quadrante inferior esquerdo. Esse local foi escolhido pois a parede abdominal é mais fina neste sítio, assim como a quantidade de líquido é maior e mais profunda.
Para identificar o local exato da punção, deve-se traçar uma linha imaginária da espinha ilíaca ântero superior até a cicatriz umbilical. A deve ocorrer na junção do terço médio com o terço inferior desta linha. A partir daí, deve-se realizar a degermação do local e a paramentação adequada do profissional a realizar o procedimento.
Anestesia e inserção da agulha
Deve-se realizar a anestesia local utilizando a lidocaína 1%. O objetivo deve ser tentar alcançar o líquido com a seringa e a agulha do anestésico para confirmar a presença de líquido, a profundidade de penetração necessária para atingir a ascite e anestesiar toda essa área, visando minimizar a dor do paciente.
A agulha de paracentese deve ser inserida, com o bisel voltado para cima, ao longo do trajeto anestesiado até identificar o retorno de líquido ascítico na seringa. Ao identificar o retorno do fluido, a agulha deve ser estabilizada para que não saia da cavidade peritoneal.
Vale ressaltar que a inserção da agulha deve ser realizada respeitando a técnica de “Z-track” para evitar o extravasamento de líquido ascítico. A faixa Z deve ser criada puxando a pele para baixo com uma mão, enquanto insere a agulha com a outra mão, como mostrado na figura abaixo.
Coleta
Se o objetivo for diagnóstico, cerca de 25 mL serão coletados e distribuídos nos frascos para enviar para análise laboratorial. Se o objetivo for terapêutico, esse procedimento pode ser realizado com jelco.
Neste último caso, ao identificar o retorno de fluido, deve-se retirar a agulha e manter o cateter do jelco, conectando-o ao equipo que conduzirá este líquido ao frasco a vácuo até a retirada da quantidade desejada. Ao final de ambos os procedimentos, para retirar a agulha/cateter, pode-se distrair o paciente, solicitando que o mesmo tussa. Isso reduzirá a dor que a retirada da agulha possa causar.
Possíveis complicações da paracentese
As complicações da paracentese são raras, mas podem ocorrer. Dentre elas:
- Vazamento de líquido ascítico: é a complicação mais comum, e normalmente está associada à utilização inadequada da técnica. Nestes casos, utiliza-se diuréticos para eliminação deste líquido. Se o paciente for refratário à terapia diurética, pode ser necessário nova paracentese terapêutica para cessar o vazamento.
- Sangramento: a perfuração de uma artéria ou veia pode ser grave e fatal. Sua resolução pode ser através de sutura e, raramente, laparotomia.
- Perfuração e infecção de vísceras, principalmente intestinal: a infecção usualmente ocorre devido à perfuração intestinal. Normalmente não é necessário tratamento, a menos que ocorram os sinais de infecção como febre e dor abdominal.
- Mortalidade: é extremamente rara e, quando ocorre, está relacionada a sangramentos ou infecção.
Tenha segurança nos procedimentos médicos
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