Oncologia

Resumo de Síndrome da Lise Tumoral: diagnóstico, tratamento e mais!

Resumo de Síndrome da Lise Tumoral: diagnóstico, tratamento e mais!

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Definição

A síndrome da lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica causada por lise maciça de células tumorais com a liberação de grandes quantidades de potássio, fosfato e ácidos nucléicos na circulação sistêmica.

Essa síndrome ocorre mais frequentemente após o início da terapia citotóxica em pacientes com linfomas de alto grau (particularmente o subtipo Burkitt) e leucemia linfoblástica aguda. No entanto, pode ocorrer espontaneamente e com outros tipos de tumores com alta taxa proliferativa, grande carga tumoral ou alta sensibilidade à terapia citotóxica.

Epidemiologia da Síndrome da Lise Tumoral

A incidência relatada da síndrome da lise tumoral durante o tratamento da doença está entre 4 e 42%, variando de acordo com estudos em crianças e adultos. A incidência específica em leucemias e linfomas é difícil de abordar, devido a diferenças na população estudada e nos critérios de diagnóstico de SLT: aproximadamente varia de 3-7% nas leucemias agudas e 4-11% nos linfomas, até 25% quando leucemia linfoblástica e linfoma de Burkitt são considerados separados.

Fisiopatologia

No cenário de uma malignidade com alta taxa proliferativa, grande carga tumoral, alta sensibilidade ao tratamento, início da quimioterapia citotóxica, terapia com anticorpos citolíticos, radioterapia ou, às vezes, terapia com glicocorticóides, pode resultar na rápida lise das células do tumor. Isso libera quantidades enormes de conteúdo intracelular (potássio, fosfato e ácidos nucléicos que podem ser metabolizados em ácido úrico) na circulação sistêmica.

De forma geral, os ácidos nucleicos liberados na corrente sanguínea são convertidos em ácido úrico, que leva à hiperuricemia, e esse aumento acentuado da excreção de ácido úrico pode resultar na precipitação de ácido úrico nos túbulos renais e também pode induzir vasoconstrição renal, comprometimento da autorregulação, diminuição do fluxo sanguíneo renal e inflamação, resultando em lesão renal aguda. 

A liberação do fósforo na corrente sanguínea leva à hiperfosfatemia e, esse fósforo elevado irá se ligar ao cálcio circulante, formando o fosfato de cálcio que irá se precipitar nos túbulos renais e também poderá causar a lesão renal aguda. Devido à essa ligação do cálcio com o fósforo, o cálcio livre ficará reduzido no sangue, gerando uma hipocalcemia. O potássio liberado na circulação no momento da lise tumoral, por sua vez, provocará a hipercalemia do paciente.

Quadro clínico

No desenvolvimento da síndrome da lise tumoral aguda, os sintomas clínicos geralmente surgem de 12 a 72 horas após o início da quimioterapia. Os sintomas terão uma relação direta com os eletrólitos, proteínas e ácidos nucleicos liberados na corrente sanguínea.

De forma geral, as características do TLS incluem náusea e vômito, letargia, sobrecarga de fluidos, débito urinário reduzido e anúria, dor nos flancos ou nas costas, cãibras musculares, alterações de eletrocardiograma e arritmia, tetania, convulsões e até morte súbita devido a falha de vários órgãos.  

Diagnóstico da Síndrome da Lise Tumoral

O critério mais utilizado para o diagnóstico da síndrome da lise tumoral é o Critério de Cairo-Bishop. Este, proposto em 2004, forneceu critérios laboratoriais específicos para o diagnóstico da SLT dentro de sete dias após o tratamento. Dessa forma, temos que:

  • SLT laboratorial foi definida como dois ou mais valores séricos anormais (um valor acima do limite superior do normal ou um aumento de 25% no valor sérico acima da linha de base), presente em três dias antes ou sete dias após o início da terapia citotóxica, em ambiente de hidratação adequada e uso de agente hipouricêmico.
  • SLT clínica foi definida como SLT laboratorial mais um ou mais dos seguintes itens que não eram diretamente relacionados ou provavelmente atribuíveis a um agente terapêutico: aumento da concentração sérica de creatinina (≥1,5 vezes o limite superior da normalidade), arritmia cardíaca/morte súbita ou convulsão.

Esse critério também incorporou um sistema de classificação para ajudar a delinear o grau de gravidade da SLT, em uma escala de zero a cinco. Em pacientes com SLT clínica, a classificação foi baseada no grau de elevação da creatinina sérica, na presença e tipo de arritmia cardíaca e na presença e gravidade das convulsões.

Tratamento da Síndrome da Lise Tumoral

Pacientes que desenvolvem SLT durante a terapia devem receber cuidados intensivos de suporte com monitoramento cardíaco contínuo e medição de eletrólitos, creatinina e ácido úrico a cada quatro a seis horas.

A base para tratamento é a hidratação agressiva com solução salina isotônica e visa manter um débito urinário de 100ml/h, permitindo a eliminação do ácido úrico, do fósforo e do potássio pela urina. Caso haja uma redução do débito urinário mesmo após ingestão adequada de fluídos, diuréticos de alça podem ser utilizados.

Além da hidratação, vários agentes hipouricemiantes podem reduzir os níveis de ácido úrico. A urato-oxidase recombinante – Rasburicase, e o alopurinol comprovadamente reduziram os níveis de ácido úrico, diminuindo o risco de nefropatia por deposição do mesmo.

A hipocalcemia sintomática deve ser tratada com cálcio nas doses mais baixas necessárias para aliviar os sintomas. A maioria dos pacientes sintomáticos com hipocalcemia aguda associada a hiperfosfatemia não deve ser tratada com cálcio até que a hiperfosfatemia seja corrigida. No entanto, pacientes com sintomas graves de hipocalcemia (por exemplo, tetania ou arritmia cardíaca) devem ser considerados para reposição de cálcio, independentemente do nível de fosfato. 

A hiperfosfatemia é tratada principalmente com uma substância quelante, o hidróxido de alumínio, usado 1 a 2 vezes ao dia. É importante lembrar que a correção da hiperfosfatemia automaticamente corrige a hipocalcemia, pois o fósforo em excesso não irá mais se ligar ao cálcio circulante.

A hipercalemia é o componente mais perigoso da SLT, pois pode causar morte súbita devido a arritmias cardíacas. Nesse caso, recomenda-se a administração de agentes redutores de potássio orais (por exemplo, patirômero ou poliestirenossulfonato de cálcio – Sorcal). O gluconato de cálcio pode ser usado para reduzir o risco de arritmia cardíaca. Se necessário, a hemodiálise e a hemofiltração eliminam efetivamente o potássio.

As indicações para a terapia de substituição renal são semelhantes às de pacientes com outras causas de lesão renal aguda, embora limiares um pouco mais baixos sejam usados ​​para pacientes com SLT devido à liberação e acúmulo potencialmente rápidos de potássio, principalmente se o débito urinário estiver baixo.

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Referências:

M Criscuolo, L Fianchi, G Dragonetti & L Pagano (2015): TUMOR LYSIS SYNDROME: REVIEW OF PATHOGENESIS, RISK FACTORS AND MANAGEMENT OF A MEDICAL EMERGENCY, Expert Review of Hematology.

Richard A Larson, MDChing-Hon Pui, MD: Lysis Syndrome – definition, pathogenesis, clinical manifestations, etiology and risk factors. Uptodate. Acesso em: 09 maio. 2021. https://www.uptodate.com/contents/tumor-lysis-syndrome-definition-pathogenesis-clinical-manifestations-etiology-and-risk-factors