Resumo sobre câncer colorretal: da definição ao tratamento, passando pela classificação, diagnóstico e quadro clínico. Confira!

O câncer colorretal (CCR) é uma doença comum e letal. É a quarta neoplasia maligna mais incidente no Brasil e a terceira maior causa de câncer na América do Norte e na Europa Ocidental.

O risco de desenvolver CCR é influenciado por fatores ambientais e genéticos.  Os sintomas mais prevalentes são alteração do hábito intestinal, emagrecimento, dor abdominal, hematoquezia e anemia. 

Anatomia do cólon  

O cólon faz parte do intestino grosso e se estende entre o ceco e o reto. É onde ocorre a absorção de água dos resíduos indigeríveis do quimo líquido. Ele é formado por:

• Ceco;
• Apêndice vermiforme;
• Colos ascendente, transverso, descendente e sigmoide;
• Reto;
• Canal anal.

O colo se estende da papila ileal até um anús e possui cerca de 1,5 metros em adultos. Inicia na fossa ilíaca direita como ceco e se torna o colo ascendente e segue para região lombar e hipocôndrio direito até a face inferior do fígado, dobrando-se para esquerda formando a flexura direita do cólon, onde se torna o colo transverso e formam a alça através do abdomine com uma convexidade ânteroinferior até que alcance o hipocôndrio esquerdo.

A partir desse ponto, curva-se inferiormente formando a flexura esquerda do colo e se torna o colo descendente. 

Prosseguindo através das regiões lombar esquerda e iliaca se torna o colo sigmóide na fossa iliaca esquerda e desce profundamente até a pelve para se tornar o reto e terminar no canal anal ao nível do assoalho pélvico. 

Epidemiologia do câncer colorretal   

 No Brasil, segundo dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer), sem considerar os tumores de pele não melanoma, ocupa a terceira posição de neoplasia maligna mais comum.

A incidência varia conforme a região avaliada, sendo maior nas regiões sul e sudeste (terceiro tumor maligno mais frequente em homens e o segundo em mulheres), com incidência nestas regiões de 19-21 casos/100.000 indivíduos, e menor nas regiões centro-oeste, nordeste e norte, podendo orientar a instalação de programa de prevenção de forma custo eficiente.

Fatores de risco

Os principais fatores que aumentam o risco de câncer colorretal (CCR) e influenciam as recomendações de triagem são questões hereditárias:

• Idade;
• História pessoal ou familiar de CCR esporádico (e possivelmente adenomas grandes ou avançados);
• Doença inflamatória intestinal;
• História de irradiação abdominal. 

Exstem alguns fatores que são potencialmente modificáveis, incluindo:

• Obesidade;
• Diabetes;
• Uso de tabaco;
• Consumo excessivo de álcool;
• Consumo excessivo de carne processada;
• Falta de atividade física.

Esses fatores acima foram consistentemente identificados como fatores de risco em estudos observacionais, mas, no momento, eles não alteram a triagem recomendações. 

Fisiopatologia do câncer colorretal   

A grande maioria dos tumores do cólon e reto são carcinomas. Outros tipos histológicos (neoplasias neuroendócrinas, hamartomas, tumores mesenquimais, linfomas) são relativamente incomuns. Dos carcinomas, mais de 90 por cento são adenocarcinomas. 

Uma série de estudos apontam que a junção de vários eventos moleculares está implicada na gênese do carcinoma colorretal.

Duas teorias estão relacionadas na fisiopatologia desses canceres. A primeira é a sequência adenoma-carcinoma que explica os casos de adenocarcinoma e a segunda é a via de instabilidade de microssatélites, relacionada com a síndrome de câncer colorretal hereditário não polipose.

Sequência adenoma-carcinoma 

Nós temos duas cópias do gene supressor de tumor Polipose adenomatosa coli (APC). Nesse caso, a fisiopatologia do CCR se inicia quando ocorre uma mutação da APC, fazendo com ele perca a sua função. Normalmente esse gene promove a degradação da b-catenina, entretanto, como o APC está inativo, ocorre acúmulo da b-catenina.

Esse componente da via de sinalização, em grande quantidade se transloca para o núcleo celular e ativa a transcrição de genes responsáveis pela proliferação celular.

Esse processo pode ser acompanhado de mutações dos genes KRAS e TP53, que também são fatores regulam a proliferação celular. Ao final, pela estimulação desses fatores que estimulam a proliferação celular, faz-se surgir os adenomas com displasias celulares.

Via de instabilidade de microssatélites

Essa via está associada ao aparecimento do câncer colorretal hereditário não polipose. Em pacientes que tem perdas de genes relacionados ao reparo do DNA, existem mutações que se acumulam em repetições microssatélites, uma condição chamada de instabilidade microssatélite.

Essas mutações geram irregularidades em genes envolvidos na regulação do crescimento celular, como TGF-ẞ tipo II e a proteína pró apoptótica BAX.

Mutações no oncogene BRAF e silenciamento de alguns genes devido à hipermetilação da ilha CpG também são comuns. Assim, ocorre o crescimento celular descontrolado e a sobrevivência de células geneticamente anormais.

Sinais e sintomas câncer de colorretal      

Pacientes com câncer colorretal (CCR) podem se apresentar de três maneiras:

• Pacientes com sintomas  e/ou sinais suspeitos;
• Indivíduos assintomáticos descobertos por triagem de rotin;
• Na admissão de emergência com obstrução intestinal, peritonite ou, raramente, sangramento gastrointestinal agudo. 

Embora o aumento da captação de triagem de CCR tenha levado a mais casos sendo diagnosticados em um estágio assintomático, a maioria dos CCRs é diagnosticada após o início dos sintomas, mais comumente:

• Sangramento retal;
• Dor abdominal;
• Anemia por deficiência de ferro inexplicada;
• E/ou uma alteração no intestino hábitos. 

Uma mudança nos hábitos intestinais é um sintoma de apresentação mais comum para cânceres do lado esquerdo em comparação com os cânceres do lado direito.

A hematoquezia é mais provável com câncer retal do que com câncer de cólon, e o sangramento colônico oculto é mais comum com câncer de cólon cecal e ascendente. 

Diagnóstico do câncer de colorretal  

A colonoscopia é o teste diagnóstico mais versátil em indivíduos sintomáticos. A colonografia por tomografia computadorizada (TC) fornece uma alternativa similarmente sensível e menos invasiva à colonoscopia em pacientes que apresentam sintomas sugestivos de CCR.

No entanto, visto que a colonoscopia permite a remoção / biópsia da lesão e de quaisquer cânceres ou pólipos sincrônicos observados durante o mesmo procedimento, a colonoscopia continua sendo o padrão ouro para investigação de sintomas sugestivos de CCR. 

Uma vez que o diagnóstico é estabelecido, a extensão local e distante da disseminação da doença é determinada para fornecer uma estrutura para a discussão da terapia e do prognóstico. O estadiamento clínico pré-operatório é melhor realizado por exame físico, tomografia computadorizada de abdome e pelve e imagens do tórax.

Tratamento do câncer de colorretal  

O tratamento padrão para o CCR é a ressecção tumoral, associada a retirada dos linfonodos regionais. A quimioterapia e a radioterapia quando indicados, apresentam um papel importante para o sucesso do tratamento.

A ressecção do tumor pode ser feita por via aberta ou laparoscópica. Nesse último caso, há redução do tempo de internação hospitalar e menor complicação pós-operatória.

Para ser considerada adequada a ressecção cirúrgica deve garantir uma margem livre de infiltração neoplásica (idealmente de 5cm da margem proximal e distal para tumores do cólon e 2cm para tumores retais) e a retirada de no mínimo 12 linfonodos. Além disso, deve-se evitar a manipulação tumoral durante e ressecção e fazer as ligaduras vasculares no início da cirurgia.

Rastreamento do câncer de colorretal 

As principais modalidades de rastreio é a colonoscopia a cada 10 anos se a primeira for negativa,  colografia por TC a cada 5 anos naqueles que não farão colonoscopia ou teste de sangue oculto nas fezes anualmente.  

O rastreamento do CCR visa a detecção desse do tumor em estágios iniciais ou a identificação de lesões pré-cancerosas em pessoas assintomáticas. Segundo a Associação Americana de Gastroenterologia, o rastreamento está indicado para pessoas de risco médio (pessoas sem histórico familiar de alto risco de neoplasia colorretal) a partir dos 50 anos, sendo que se pode interromper a triagem quando a expectativa de vida for menor que 10 anos. 

Em pacientes de alto risco para CCR (história familiar de CCR em parentes de primeiro grau, história pessoal de CCR ou pólipo maior que 1 cm ou múltiplos pólipos de qualquer tamanho e portadores de doença inflamatória), deverão iniciar a triagem aos 40 anos ou 10 anos antes do diagnóstico do CCR no parente de primeiro grau.

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Referências

1. BRASIL. Câncer de cólon e reto. Instituto Nacional do Câncer, 2023.
2. KASPER, Dennis L. Medicina interna de Harrison. 20 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2020.
3. MACRAE, F. A.; PARIKH, A. R.; RICCIARDI, R. Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer. UpToDate, 2022.