As síndromes demenciais, denominadas pelo DSM-V (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – V) como Transtorno Cognitivo Maior (TCM), correspondem a alterações do domínio cognitivo com prejuízo funcional para o portador. 

Atualmente, após a atualização do DSM, basta o indivíduo ter declínio substancial em um só domínio cognitivo, com prejuízo de função, que recebe o diagnóstico de demência. Os domínios cognitivos incluem aprendizagem e memória, linguagem, função executiva, atenção complexa, perceptivo-motora, cognição social

A forma mais comum de demência em adultos mais velhos é a doença de Alzheimer (DA), responsável por 60 a 80% dos casos.

Epidemiologia das síndromes demenciais

A incidência e prevalência dessa condição está extremamente associada com a idade avançada e com o aumento da expectativa de vida. No mundo existem 40 milhões de pacientes demenciados. 

Sua prevalência dobra a cada cinco anos, aproximadamente, a partir dos 65 anos.Apresenta uma média de 1% de prevalência aos 60 anos e  30% de prevalência aos 85 anos. Apesar de homens e mulheres possuírem o mesmo risco de desenvolver essa condição, a prevalência é maior em mulheres, pois a expectativa de vida delas é maior. 

Fisiopatologia e etiologia das síndromes demenciais

A maior parte das demências é causada por uma doença neurodegenerativa; estes produzem síndromes clínicas amplamente sobrepostas, embora com algumas características distintas. 

A demência é o resultado da disfunção nos hemisférios cerebrais, especialmente nos córtices de associação, formações hipocampais, suas estruturas subcorticais como os núcleos caudados e tálamos e suas interconexões da substância branca. As doenças específicas que podem causar demências afetam uma dessas porções cerebrais. 

As condições neurodegenerativas mais comuns que causam demência são:

• Doença de Alzheimer 
• Demência com corpos de Lewy  
• Frontotemporal (demência)
• Demência da doença de Parkinson 

As demências não neurodegenerativas podem ser reversíveis, ou sua progressão retardada ou interrompida, se a causa subjacente puder ser identificada e tratada adequadamente. A mais comum é a Demência vascular.

Quadro clínico das síndromes demenciais

As doenças neurodegenerativas que causam demências são tipicamente lentas e insidiosas no início e são progressivas. O esquecimento é a queixa principal mais comum. Entretanto, a maioria dos pacientes com demência não apresenta queixa própria de perda de memória; geralmente é o cônjuge ou outro informante que traz o problema à atenção do médico.

A perda de memória auto-relatada não parece se correlacionar com o desenvolvimento subsequente de demência, enquanto a perda de memória relatada pelo informante é um preditor muito melhor da presença atual e do desenvolvimento futuro de demência. Além disso, os pacientes com demência também têm dificuldade com um ou mais dos seguintes:

• Retenção de novas informações (por exemplo, problemas para lembrar eventos) 
• Lidar com tarefas complexas (por exemplo, equilibrar um talão de cheques) 
• Raciocínio (por exemplo, incapaz de lidar com eventos inesperados) 
• Habilidade espacial e orientação (por exemplo, se perder em lugares familiares)
• Idioma (por exemplo, encontrar palavras) 
• Comportamento

Vale ressaltar que diferentes causas de demência apresentam diferentes padrões de comprometimento cognitivo em associação com outras manifestações neurológicas. 

Como fazer a avaliação e diagnóstico das síndromes demenciais?

O primeiro passo para diagnosticar as síndromes demenciais consiste numa anamnese minuciosa, com escuta qualificada das queixas do paciente e das queixas do acompanhante.

Além disso, a avaliação clínica quantificada envolve o rastreio cognitivo e a avaliação neuropsicológica. O rastreio cognitivo é feito principalmente através do Mini-Mental. Entretanto, apresenta limitações para uso com pacientes analfabetos e pacientes com deficiência visual.

Além do MiniMental, existem outros testes, como o da fluência verbal, o teste do desenho do relógio e o MoCA (Montreal Cognitive Assesment), que é um teste com validade para o Brasil, mais elaborado e que pode ser utilizado para pacientes com alta cognição.

A avaliação neurofuncional inclui o declínio funcional, que se dá quando o paciente apresenta perda na capacidade de realizar certas atividades da vida diária que antes conseguia realizar.

Critério do DSM-5

De acordo com o DSM-5, os critérios para demência incluem:

• Evidências da história e da avaliação clínica que indicam comprometimento cognitivo significativo em pelo menos um dos domínios cognitivos (Aprendizagem e memória, Linguagem, Função executiva, Atenção complexa, Função perceptivo-motora, Cognição social)
• A deficiência deve ser adquirida e representar um declínio significativo de um nível anterior de funcionamento
• Os déficits cognitivos devem interferir na independência nas atividades cotidianas
• Distúrbios não estão ocorrendo exclusivamente durante o curso do delírio
• Os distúrbios não são melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno depressivo maior, esquizofrenia)

O rastreamento de depressão em pacientes com demência é recomendado porque a depressão é uma comorbidade tratável comum que também pode se mascarar como demência.

Quais os exames solicitar?

Após a constatação de déficit cognitivo e prejuízo funcional nas atividades da vida diária, o profissional de saúde deve solicitar exames complementares para investigar causas reversíveis e excluir diagnósticos diferenciais. Os principais exames solicitados são:

• Exames laboratoriais: Painel bioquímico abrangente, incluindo função hepática e renal, hemograma, função tireoidiana, vitamina B12 e ácido fólico, sorologias (HIV e VDRL, principalmente)
• Exames de imagem: neuroimagem com ressonância magnética (MRI) sem contraste ou tomografia computadorizada (TC) de crânio deve ser considerada na avaliação inicial de todos os pacientes com demência. Os objetivos da imagem estrutural são detectar as causas tratáveis ​​de demência e diferenciar entre os vários subtipos de demência, além de excluir diagnósticos diferenciais como acidente vascular cerebral (AVC), hemorragia, tumor cerebral, entre outros.

Tratamento das síndromes demenciais

O tratamento de quase todas as demências consiste num suporte multidisciplinar associado à terapia farmacológica. No entanto, os quadros com demência já instalada costumam não apresentar boa resposta ao tratamento medicamentoso, sendo usado apenas para controle de sintomas.

Cada TNC terá um tratamento específico e voltado para sua sintomatologia. Dentre eles:

• Demências por Corpos de Lewy – anticolinesterásicos (donepezila, rivastigmina, galantamina)
• Transtornos de Parkinson  – Levodopa
• Demência frontotemporal – inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), neurolépticos e benzodiazepínicos, para tratar as alterações comportamentais
• Demência vascular – controle dos fatores de risco cerebrovasculares, com controle da alimentação, prática de exercícios físicos, controle da adesão ao tratamento das causas de base, entre outras medidas
• Hidrocefalia – único tratamento com poder curativo. Consiste num tratamento cirúrgico, com realização de derivação ventrículo peritoneal, para que haja a drenagem do líquor excedente para o peritônio

Conheça nossa pós em psiquiatria

Você tem paixão por entender a mente humana e deseja contribuir para a saúde mental da sociedade? O programa de Pós-Graduação em Psiquiatria da Sanar é o caminho para realizar seu potencial e transformar vidas.

Nosso programa aborda todas as áreas essenciais da psiquiatria, desde diagnóstico e tratamento até as mais recentes tendências em pesquisa. Você estará preparado para enfrentar desafios complexos na prática psiquiátrica.

[CONHECER O CURSO DE PÓS DA SANAR DE PSIQUIATRIA]

Sugestão de leitura complementar

Você também pode se interessar por esses artigos:

• Doença de Alzheimer 
• Demência com corpos de Lewy
• Saiba mais sobre síndrome demencial para a prova de R3/R+
• Resumo da doença de Parkinson
• Caso clínico de Alzheimer
• Caso clínico de Parkinson

Referências bibliográficas

• DSM-5 – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Edição: 5. Editora: Grupo A Selo: Artmed. Autor(es): American Psychiatric Association. Acesso em: 01 de maio de 2021.
• GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, D.A. Cecil Medicina. 23 ed. Rio de Janeiro: Elsevier Saunders, 2009.
• LARSON, Eric. Evaluation of cognitive impairment and dementia. UpToDate, Inc., 2019. Acesso em 30 de abril de 2021.
• PRESS, Daniel; ALEXANDER, Michael. Treatment of dementia. UpToDate, Inc., 2019. Acesso em 30 de abril de 2021.