No exame físico do recém-nascido (RN), tendo em vista que o choro é um evento comum, é importante salientar que a sequência que será apresentada poderá ser alterada de acordo com o comportamento da criança no decorrer da consulta. Assim, deve-se priorizar as etapas que seriam prejudicadas pelo choro, como a frequência cardíaca (FC), a ausculta cardíaca (AC), a frequência respiratória (FR) e o pulso.

A primeira consulta do recém-nascido deve ter uma avaliação minuciosa, visto que é por meio dela que é avaliada as condições físicas da criança, servindo, assim, como base para o possível diagnóstico de alguma patologia (congênita ou não), além de orientar aos familiares as condutas corretas e as possíveis intercorrências comuns no decorrer do crescimento do bebê.

Estado geral do RN

Postura

O tônus é classificado como normal se apresentar semiflexão dos quatros membros e resistência a abdução da coxa. Caso apresente hipotonia com flacidez de membros, uma causa deverá ser investigada.

Estado de alerta

Essa informação pode ser difícil de conseguir no momento da consulta porque a criança pode estar dormindo. Dessa forma, é importante perguntar a mãe se a criança é ativa para a amamentação.

Sinais vitais

Frequência cardíaca e respiratória

A FR máxima do recém-nascido é de 60 irpm e a FC tem média de 145 bpm, mas pode variar em uma faixa de 90 bpm a 180 bpm. Vale ressaltar também que arritmia sinusal ou respiratória é comum que aconteça nessa faixa etária e, geralmente, a FC aumenta na inspiração e diminui na expiração.

Temperatura

As variações normais de temperatura de acordo com o local são:

Considera-se hipertermia, se durante aferição, os valores obtidos estejam acima de 37ºC e pode-se classificar essa hipertermia de acordo com sua intensidade:

Crânio

Exame das fontanelas

Observar o diâmetro e suas tensões:

• Fontanelas com diâmetro aumentado podem estar relacionadas com hipotireoidismo ou osteogênese imperfeita;
• Em caso das tensões tiverem aumentadas (abauladas) ou diminuídas (retraídas) pode ser sinal de Hipertensão intracraniana e desidratação respectivamente.

Deve-se ainda observar o tempo de fechamento:

• Fontanela anterior (bregmática) deve estar sempre aberta ao nascer e seu fechamento deve ocorrer entre 9 e 18 meses de idade;

• A fontanela posterior, ao nascer, pode estar fechada ou aberta e seu processo de calcificação deve ocorrer até o quarto mês de vida.

Perímetro Encefálico

Sua medida serve como marcador para o desenvolvimento do sistema neural e a medição deve ser feita com a fita métrica passando pela glabela até a protuberância occipital, definindo assim:

• Macrocefalia: se tiver desvio 2 pontos acima do percentil 50.
• Microcefalia: dois pontos abaixo do percentil 50.

Formato do crânio

O Crânio apresenta grande variabilidade de formatos devido a presença de fontanelas e a moldagem que pode sofrer ao passar pelo canal do parto. É importante observar se há presença de:

• Bossa serossanguinolenta: trata-se de um edema do couro cabeludo que não respeita o limite das suturas e é causado por trabalho de parto prolongado, no qual o RN fica muito tempo na descida do canal do parto e extravasa líquido para o subcutâneo. Na palpação, a consistência é amolecida e é comum a presença de cacifo positivo.
• Cefalo-hematoma: é um extravasamento sanguíneo que respeita as suturas cranianas devido a localização entre o osso e o periósteo. Na palpação, a consistência é firme e o cacifo é negativo.
• Encefalocele: classifica-se por ser tumoração grave devido a herniação do parênquima cerebral, geralmente no lobo occipital e frontal.

Craniossinostose: Está relacionada ao fechamento precoce das suturas cranianas. O formato do crânio vai depender da sutura envolvida, sendo o mais comum o fechamento da sutura sagital, impedindo o crescimento lateral da cabeça (escafocefalia). É válido pontuar ainda a braquicefalia (fechamento da sutura coronal), a trigonocefalia (fechamento da sutura metópica), a plagiocefalia (fechamento da sutura escamosa) e a oxicefalia (fechamento de todas as suturas).

Pescoço

Inspeção

• Simetria do pescoço: pode ter a presença de assincletismo, decorrente de postura viciosa do feto na vida intrauterina e se trata de uma assimetria com depressão para um dos lados do pescoço;
• Presença de tumorações: posterior ao músculo esternocleidomastoideo, que pode sugerir o diagnóstico de higroma cístico;
• Presença de excesso de pele: trata-se de pescoço alado, comum nas síndromes genéticas, como na síndrome de Turner;
• Presença de cicatrizes: busca por ostomias (traqueostomia e esofagostomia);

Palpação

• Palpar o músculo esternocleidomastoideo: a ausência parcial ou total do musculo está relacionada ao torcicolo congênito;
• Testar a mobilidade do pescoço: a mobilidade para um dos lados pode estar comprometida no torcicolo congênito e em ambos os lados na síndrome de Klippel-Feil (fusão ou redução no número de vertebras cervicais), para testar a mobilidade estabilizar a cabeça com uma das mãos e tentar movê-la para os lados.

Exame da face no recém-nascido

Na face, é comum a procura de evidências de síndromes genéticas que podem se manifestar com características como fonte proeminente, micro/macrocania, alterações do dorso nasal, das pregas epicânticas, das orelhas de baixa implementação, da micrognatia, da protusão da língua e do pescoço alado.

Olhos

• Observar o alinhamento, formato e distância dos olhos, bem como a presença de pregas epicânticas – essas observações podem fornecer dados para alguma síndrome genética;
• Investigar a integridade da abertura ocular e reflexos pupilares presentes/reagentes;
• Observar se há presença de edema conjuntival e secreção purulenta: sinais sugestivos de infecção bacteriana (conjuntivite bacteriana), relacionados a infecção por gonorreia na mãe;
• Coloração esbranquiçada da íris e da pupila: sugere a catarata congênita, relacionada a infecção congênita pelo vírus da rubéola;
• Presença de secreção serosa, geralmente, unilateral sem edema pode ser um sinal de obstrução nasolacrimal (blefaroestenose).

Nariz

• Inspeção que revele ausência de septo nasal ou ponte nasal achatada (nariz em sela) é mandatória da pesquisa de sífilis congênita;
• A pesquisa de uma via aérea pérvia deve ser feita nesses casos, introduzindo um cateter para analisar a permeabilidade das coanas e se não há atresia unilateral ou bilateral delas;
• Observar se há presença de secreções, bem como batimento de asa do nariz (esse último pode indicar desconforto respiratório no recém-nascido).

Orelhas

Na inspeção, observar a baixa implantação das orelhas, de modo que, se a extremidade superior do pavilhão auricular está na altura dos olhos a implantação, estará correta, mas, se estiver abaixo, pode ser sugestiva de diversas síndromes cromossômicas, como síndrome de Down ou de Edwards.

Boca

• Na inspeção da boca, é mandatório investigar a presença de fendas orofaciais (Fenda labial, fenda labiopalatina e fenda palatina);
• Observar a anatomia da língua e do freio lingual, pois pode ter a presença de anquiloglossia parcial ou “língua presa”.

Pode ainda se observar na inspeção a presença de cistos esbranquiçados de conteúdo sebáceo, devido alterações hormonais inerentes ao RN, chamados de pérolas de Epstein. Essa alteração não tem significado patológico.

A presença de dentes neonatais é mais comum nas meninas e pode sugerir alguma síndrome genética, mas, na maioria das vezes, não tem complicação alguma.

Pele no recém-nascido

No exame da pele, analisar a presença de edema, cianose, palidez e icterícia.

Icterícia

Pode ser analisada com base nas zonas de Krammer, que consiste em estimar a quantidade de bilirrubina de acordo com o grau de acometimento ictérico craniocaudal.

Lembrar que icterícia presente nas primeiras 24h de vida é patológica e deve ser rapidamente investigada.  Em comparação, a icterícia fisiológica, aparece após o segundo ou terceiro dia de vida e pode estar relacionada ao próprio aleitamento materno. Zona 4 de Krammer acometida, mesmo no período fisiológico, deve ser investigada.

Lesões elementares

Millium: alteração benigna que consiste na presença de pápulas de conteúdo sebáceo no nariz, queixo e testa, devido imaturidade hormonal da pele do recém-nascido que causa entupimento das glândulas sebáceas;

• Acne neonatal: pápulas ou pústulas com base eritematosa que geralmente aparece na face. Lembrar de fazer o diagnóstico diferencial com impetigo na presença de pústulas;
• Hemangioma: lesão em alto-relevo avermelhada em região zigomática devido má formação vascular;

• Mancha vinho do porto: mancha violácea ipsilateral em face que acomete região maxilar, zigomática, temporal e frontal, respeitando a linha média. A origem é de má formação vascular em vasos de maior calibre que os vasos da mancha salmão;
• Eritema tóxico: pápulas e máculas de base eritematosa espaçadas no tronco (podem se estender para face e membros) no RN que aparecem no primeiro ou segundo dia de vida devido a exposição da pele imatura ao ambiente. Se houver presença de pústulas/vesículas, fazer diagnostico diferencial com impetigo;
• Miliária: pápulas hiperemiadas confluentes que acometem regiões de dobra e estão relacionadas ao calor e umidade;
• Melanose pustulosa do RN: pústulas espaçadas com conteúdo estéril sem hiperemia associada;
• Fenômeno de Arlequim: vasodilatação periférica ipsilateral em decorrência do frio;
• Mancha mongólica: mancha cinza azulada comum na região lombossacral e é causada pelo excesso de melanócito situados profundamente na derme;

• Nevo melanocítico congênito: conhecido como “sinal”, trata-se de uma mancha com potencial para displasia, se apresentar tamanho maior do que 7cm;
• Vérnix caseoso: resultado da deposição de secreção sebácea e líquido amniótico, responsável por formar uma camada de proteção que não deve ser tirada precocemente, sendo recomendado esperar a descamação fisiológica que ocorre por volta do 5/7 dia;
• Lanugem: fina pelugem que cobre o dorso e os membros superiores;
• Pele marmoreada: reação vascular do recém-nascido momentânea devido o frio. Ao retirar o estímulo do frio, a pele volta ao aspecto normal;

Neurológico

Tônus

Recém-nascido a termo apresenta hipertonia geral. Dessa forma, sendo o tônus de caráter flexor, a postura adotada pelo RN  é determinada pela realização de semiflexão dos quatro membros com resistência à abdução das coxas.

Reflexos primitivos

• Sucção reflexa: pode ser avaliada de forma natural pelo aleitamento ou colocando a mão da criança em sua boca. Esse reflexo deve desaparecer até o sexto mês;
• Busca: ao tocar no lábio superior em um dos lados com o seio materno, o RN vira sua cabeça para o lado que recebeu o estímulo em busca da mama e, logo em seguida, irá abrir a boca;
• Preensão palmar: ao estimular a região palmar do RN, haverá flexão dos dedos para a preensão. Esse reflexo deve desaparecer até o sexto mês, quando aparece o reflexo apenas voluntário da preensão;
• Reflexo cutâneo plantar: obtido pelo estímulo da região plantar lateral do pé. A resposta esperada é a dorsiflexão do hálux acompanhada da separação dos demais dedos. A partir do 13º mês, a criança deve apresentar a flexão plantar do hálux, pois, a partir desse momento, o reflexo da dorsiflexão se torna patológico (sinal de Babinski);
• Reflexo de marcha: apoiar as axilas do RN nas mãos do examinador e levantá-lo na posição vertical, deixando seus pés encostarem a mesa de exame de maneira que cause uma pequena pressão. O corpo do recém-nascido fica ereto como reação ao apoio;
• Reflexo de Moro: com a criança em decúbito dorsal, fazer extensão ao mesmo tempo dos membros superiores, distendo-os e soltando-os bruscamente. A resposta esperada é a extensão brusca inicial e adução dos membros superiores, seguida de flexão simétrica e bilateral (simulando um abraço).  A assimetria do reflexo de Moro pode indicar lesão do plexo braquial ou paresia por lesão do sistema nervoso central;
• Reflexo de Galant: suspender o recém-nascido em posição de pronação e estimular a musculatura paravertebral no sentido craniocaudal. A resposta esperada é a curvatura do tronco para a área estimulada;
• Reflexo tônico-cervical: fazer a rotação da cabeça da criança para um dos lados. Essa manobra produz a extensão dos membros superior e inferior do lado em que a cabeça foi rotacionada e flexão dos membros contralaterais. A manobra deve ser executada bilateralmente para verificar a simetria. O reflexo tônico-cervical desaparece até o terceiro mês.

Tórax

O exame do tórax consiste na avaliação cardíaca e pulmonar, seguindo as mesmas etapas de inspeção, ausculta e palpação.

 A percussão do tórax no recém-nascido não traz relevância ao exame, além de acarretar riscos ao paciente.

A palpação de clavícula deve ser realizada, visto que é o osso mais frequentemente fraturado em toracotraumas.

Inspeção

• Simetria: o tórax deve ter forma de barril com um diâmetro ântero-posterior igual ou maior ao diâmetro látero-lateral sem retrações ou abaulamentos visíveis. Caso haja abaulamento associado a um abdome escavado, existe a possibilidade de hérnia diafragmática, causando grave insuficiência respiratória;
• Pesquisa de ginecomastia:  pode surgir com mamas ingurgitadas ou associadas à secreção leitosa (causada pela passagem de hormônios maternos). Assim, deve-se orientar a família que o tratamento é expectante, ou seja, ocorre involução espontânea das mamas.

Aparelho respiratório

Observar o padrão respiratório da criança:

• Batimento de asa de nariz;
• Uso de musculatura acessória;
• Retração xifoidiana;
• Presença de tiragem subcostal, intercostal ou fúrcula;
• Gemidos e estridor.

É comum que o ritmo respiratório do RN, principalmente de prematuros, seja periódico, com pausas entre 5 e 10 segundos. A apneia seria o prolongamento desse período, assim, sendo considerada patológica.

A frequência respiratória comum no recém-nascido está entre 40 e 60 respirações por minuto e deve ser avaliada com a mão do profissional entre o abdome e o tórax.

Já a ausculta respiratória deve ser realizada em focos paraesternais e paravertebrais na parede anterior e posterior do tórax respectivamente.

Aparelho cardiovascular

 A avaliação cardiovascular consiste na:

• Palpação dos pulsos axilares, braquiais, femorais e pediosos, a fim de verificar a amplitude, simetria e ritmo;
• Verificação da frequência cardíaca: varia entre 120 e 160 batimentos por minuto;
• Avaliação do precórdio: pode ser perceptível a presença do ictus cordis, região em que o ápice do coração toca na parede torácica, devendo estar localizado entre o 4º e o 5º espaço intercostal à esquerda; 
• Avaliação das bulhas: normofonéticas ou alteradas, em alguns casos, é comum ocorrer desdobramento da segunda bulha, sendo considerado fisiológico.
• Sopros cardíacos: a presença de sopros cardíacos no neonato é comum e pode ser transitório, entretanto, a partir do grau IV (sopro alto e com vibração presente) recomenda-se que realize um ecocardiograma.

A ausência de sopros não exclui completamente a existência de cardiopatias congênitas, por esse motivo, torna-se imprescindível que o recém-nascido realize o teste de oximetria de pulso (teste do coraçãozinho) antes da alta hospitalar.

 Teste do coraçãozinho:  é um método de triagem neonatal, realizado através da oximetria de pulso, que visa detectar cardiopatias congênitas que levam à hipoxemia (redução da saturação periférica de O2). Deve ser realizado em todo recém-nascido entre as 24 e 48 horas de vida. O resultado normal do teste consiste em SpO2 maior ou igual a 95% e com uma diferença menor do que 3% entre as medidas do membro superior direito e um dos membros inferiores.

Abdome

Inspeção

Avaliação do coto umbilical

Anatomia:  o cordão umbilical deve possuir duas artérias e uma veia. Achado de artéria umbilical única pode indicar má formação congênita.

Sinais flogísticos: Se a região apresentar sinais de inflamação, o achado indica onfalite e, portanto, há necessidade de encaminhamento da criança para emergência.

Tempo de involução:  O coto umbilical cai normalmente entre 1 e 2 semanas. Após a queda, avaliar a presença de granuloma umbilical, cuja resolução é a cauterização com nitrato de prata.

Formato do abdome

O abdome do RN deve ser globoso, entretanto pode apresentar diástase dos retos abdominais, originando, assim, hérnias umbilicais que raramente evoluem para complicações, além de desaparecer naturalmente até a idade pré-escolar.

Se o abdome estiver dilatado, pode ser indicação de algumas intercorrências como a presença de líquido, visceromegalias ou distensão gasosa, se a distensão for significativa pode indicar perfuração ou obstrução abdominal.

Nesses casos, a inspeção da região anal é necessária para a exclusão de uma possível imperfuração anal. Caso seja observado abdome escavado, como já citado no exame físico de tórax, pode sugerir hérnia diafragmática.

Alguns achados necessitam de intervenção cirúrgica precoce como as hérnias inguinais, pelo risco de encarceramento e estrangulamento, e casos em que há exteriorização de alças intestinais (gastrosquise e onfalocele).

Genitália

Genitália masculina

• Criptorquidia: deve ser avaliado se há ausência ou retração de testículos. Quando esses não forem palpáveis, os pais devem ser tranquilizados de que é uma situação comum, com conduta expectante até os 6 meses de idade. Em grande parte dos casos ocorre unilateralmente;
• Hidrocele: presença de líquido peritoneal na bolsa escrotal. Possui resolução espontânea até os 2 anos de idade. É importante fazer diagnóstico diferencial com hérnia inguinal, caso a hidrocele for comunicante. O exame é realizado com transiluminação da bolsa escrotal com uma lanterna;
• Hipospadia: localização do meato urinário na face ventral do pênis;
• Epispadia: localização do meato urinário na face dorsal do pênis;
• Fimose: fisiológica ao nascimento. Indicação cirúrgica a partir dos 5 anos de idade, a depender da escolha da família;
• Micropênis: quando o tamanho do pênis se encontra abaixo dos 2,5 desvios padrão para a idade.

Genitália feminina

• Pode ocorrer proeminência dos lábios vaginais, além da possibilidade da saída de secreção esbranquiçada ou sanguinolenta, que se resolve espontaneamente;
• Sinéquia: aderência entre os pequenos lábios vaginais.

Genitália ambígua

É chamada de ambígua a genitália que não se caracteriza por completo como masculina ou feminina, assim, sendo necessária a determinação do sexo por meio de exames de cromatina sexual e ultrassonagrafia pélvica.

Osteoarticular

Membros superiores e inferiores

Avaliar a resistência dos membros aos movimentos e o tônus muscular para o rastreamento de flacidez ou paralisia.

Pesquisar possível luxação congênita de quadril ou displasia do desenvolvimento do quadril por meio da manobra de Ortolani e da manobra de Barlow.

• Manobra de Ortolani: Colocar o polegar na parte interna da coxa do recém-nascido e posicionar os outros dedos sobre o grande trocanter. Com as articulações coxofemorais e o joelho fletido, realiza-se o movimento de abdução e elevação. Positivo quando se percebe um clique audível com os movimentos;
• Manobra de Barlow: Com as articulações coxofemorais e o joelho fletido, empurrar posteriormente o fêmur com o quadril fletido e a coxa em adução. Positivo se o quadril for deslocável.

Avaliar a morfologia dos dedos e a possibilidade de polidactilia (presença de dedos a mais) e sindactilia (presença de membrana entre os dedos). Determinar alterações como o pé torto, que pode ser corrigido espontaneamente, ou pé torto congênito grave que é associado a anormalidades genéticas.

Coluna vertebral

A coluna deve ser inspecionada e palpada percorrendo toda a linha média, principalmente na região lombo-sacral, para pesquisa de intercorrências como a herniação das meninges (mielomeningocele e meningocele). Também deve ser observada a presença de assinaturas neurocutâneas em linha média para o rastreamento de espinha bífida oculta.

Mapa mental de exame físico do recém-nascido

Autores e revisores:

Liga Acadêmica de Saúde da Mulher e da Criança (LASMUC) – @lasmuc.unp

Autor: Maria Cibele Lima Pontes

Co-autor: Natália Carolina Medeiros do Nascimento Rodrigues

Revisor: Vinicius Romeu Beserra Diógenes

Orientador: Maria de Fátima César Xavier

Sugestão de leitura complementar

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O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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Referências

DUNCAN , Bruce. Atenção a saúde da criança e do adolescente: Problemas comuns nos primeiros meses de vida. In: DUNCAN , Bruce. Medicina ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 4. ed. [S. l.]: Artmed, 2013. cap. 30, p. 284-299.

RODRIGUES , Yvon. Recém- Nascido. In: RODRIGUES, Yvon. Semiologia pediátrica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2009. cap. 6, p. 53-66.

PORTO , Celmo. Semiologia da infância, da adolescência e do idoso: Semiologia da infância. In: PORTO, Celmo. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan LTDA., 2014. cap. 10, p. 130-146.

MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção Básica nº 33: Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. [S. l.]: MS, 2012. 274 p.