Resumo sobre Corrimento na Gravidez: diagnóstico, tratamento e mais!

O corrimento vaginal implica eliminação de líquido, que não sangue, através da vagina, sendo muito comum em gestantes. Ela pode ocorrer a partir de um processo fisiológico, mas também como manifestação clínica de infecções genitais. As causas e diagnóstico de corrimento vaginal na gestante não difere muito de mulheres não grávidas, porém carrega algumas peculiaridades.

Diversos estudos associam a presença dos corrimentos genitais com desfechos obstétricos desfavoráveis como o trabalho de parto pré-termo e corioamniorrexe prematura, baixo peso ao nascimento e infecções puerperais, além do aumento do risco da transmissão do vírus da imunode ciência adquirida (HIV) e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST).

Modificações gravídicas e causas de corrimento na gravidez     

Em decorrência do aumento da vascularização do útero, vagina e vulva e da vasodilatação venosa, observam-se mudanças na coloração da região genital, edema e amolecimento vulvovaginal que propiciam maior transudação para interior da luz vaginal. 

O sistema imunológico também está alterado na gestação, com a imunidade celular suprimida, diminuindo a atividade de linfócitos T e propiciando a proliferação exagerada de vírus, fungos (como Cândida albicans) e bactérias (como Gardnerella vaginalis). Por outro lado, há o aumento da imunidade não específica e da acidez vaginal. 

Apesar dessas alterações estruturais e de imunomodulação terem função protetora sobre o útero, a gravidez e o feto, essas alterações podem predispor à aquisição de infecções vaginais, requerendo uma atenção especial no período pré-natal de baixo risco, com a finalidade de esclarecer as alterações de flora vaginal e prevenir a transmissão vertical. 

O corrimento de origem patológica pode ser determinado por vários agentes causais, sendo mais comuns os sexualmente transmitidos, como Trichomonas vaginalis. Alguns agentes são implicados principalmente em afecções que aparecem após desequilíbrio da flora vaginal, como  Gardnerella vaginalis e Candida albicans. Esses são os principais agentes relacionados às vulvovaginites.  

Quadro clínico de corrimento na gravidez     

O corrimento patológico acompanha-se de ardência ou prurido vulvovaginal, secreções de várias tonalidades com odor, dispareunia e disúria.

Na vaginose bacteriana, cujo principal agente etiológico, a Gardnerella vaginalis, causa sintomas como corrimento vaginal tipicamente leitoso, bolhoso e com odor fétido. A Candida albicans, responsável por infecções da vulva e da vagina, causa prurido intenso e corrimento branco, grumoso e inodoro.  

A colonização vaginal por tricomonas pode apresentar-se sem sintomas, mas, frequentemente, manifesta-se por vaginite sintomática intensa, com a presença de corrimento amarelo-esverdeado, irritação vulvar e uretral e dispareunia profunda. 

Diagnóstico quando há corrimento na gravidez 

A investigação dos corrimentos vaginais implica a utilização de métodos de baixo custo e fácil execução, porém ainda não incorporados de forma rotineira na avaliação ginecológica.

A anamnese benfeita associada ao exame clínico ginecológico e a exames complementares, tais como pH vaginal, teste das aminas, citologia a fresco e corada pelo Gram são capazes de diagnosticar corretamente o corrimento vaginal, podendo, ainda, colaborar no diagnóstico diferencial de amniorrexe prematura ou perda urinária no período gestacional.

• pH vaginal: Uma vareta de teste de pH (ou papel de pH, se disponível) é aplicada por alguns segundos na parede lateral da vagina. As medidas normais de pH vaginal situam-se entre 3,8 e 4,5. Um pH elevado em uma mulher na pré-menopausa sugere infecções como BV (pH> 4,5) ou tricomoníase (pH 5 a 6) e ajuda a excluir vulvovaginite por Candida (pH 4 a 4,5). 
• Microscopia: A secreção vaginal é geralmente analisada com um raspador vaginal / cervical de plástico ou madeira ou um cotonete. A amostra de secreção vaginal é misturada com uma a duas gotas de solução salina 0,9 por cento normal em temperatura ambiente em uma lâmina de vidro.

O objetivo principal do exame é procurar botões de candidíase ou hifas, trichomonas móveis, células epiteliais cravejadas de cocobacilos aderentes, e aumento do número de PMNs.

Teste das aminas – cheirar a lâmina imediatamente após a aplicação de KOH é útil para detectar o odor de peixe (amina) do B

Hidróxido de potássio – A adição de 10% de hidróxido de potássio (KOH) à camada úmida do corrimento vaginal destrói os elementos celulares, portanto, é útil para identificar hifas e leveduras brotantes para o diagnóstico de vaginite por candida. 

Os critérios de Amsel são utilizados para o diagnóstico de vaginose bacteriana, estabelecendo a necessidade de pelo menos três entre quatro as seguintes características: Fluxo homogêneo, pH >4,5, teste de aminas positivo ou presença de mais de 20% de células guias em campo de maior aumento. 

O diagnóstico de candidíase pode ser facilmente realizado pela observação de hifas e esporos na lâmina a fresco, pH abaixo de 4,5 e teste das aminas negativo.  O diagnóstico de tricomoníase é realizado facilmente pela identificação do parasita móvel e  flagelado na lâmina a fresco. O teste das aminas pode ser positivo, e o pH alcança valores maiores que 4,5.

Se a microscopia for negativa, testes adicionais são realizados para espécies de Candida e Trichomonas vaginalis, a escolha é ditada pelos achados clínicos. 

Tratamento de corrimento na gravidez 

Os derivados imidazólicos são drogas de primeira linha no tratamento da vaginose bacteriana na gestação. Outra opção terapêutica é a clindamicina 300 mg, por via oral, a cada 12 horas, ou em creme a 2%, uma vez à noite, por 3 dias. 

O tratamento da candidíase na gravidez deve ser realizado preferencialmente com imidazólico tópico, não sendo identificada diferença quanto à superioridade entre eles. A taxa de cura alcança 90% com tratamento por sete dias. 

A droga de escolha para o tratamento da tricomoníase é o metronidazol, que deve ser administrado preferencialmente por via oral e em doses semelhantes a da vaginose bacteriana. Não foi demonstrada diferença na efetividade terapêutica do metronidazol quanto ao esquema em dose única ou por sete dias. 

Outros imidazólicos como tinidazol, ornidazol e nimorazol também mostraram-se efetivos no tratamento da tricomoníase, não havendo diferença entre eles. 

O tratamento de gestantes sintomáticas justifica-se devido ao fato de que a quebra da barreira mucosa da vagina aumenta o risco de transmissão do vírus da imunode ciência adquirida e outras ISTs.

Posts relacionados:

• Vulvovaginites na atenção básica: definição, etiologia, diagnóstico e tratamento!
• Vaginose bacteriana
• Caso clínico de vaginose
• Caso clínico de vulvovaginite
• Resumo de Candida
• Quiz: Qual a diferença entre Tricomoníase e Vaginose bacteriana? 

Referências:

1. Giraldo PC, Amaral RL, Gonçalves AK, Eleutério Júnior J. Vulvovaginites na gestação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, no. 95/ Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas 
2. SOBEL, Jack D. Approach to females with symptoms of vaginitis. UpTodate, 2021. 
3. Lima TM, Teles LMR, Oliveira AS, Campos FC, Barbosa RCC, Pinheiro AKB, Damasceno AKC. Corrimentos vaginais em gestantes: comparação da abordagem sindrômica com exames da prática clínica da enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2013; 47(6):1265-71. https://www.scielo.br/j/reeusp/a/qxWRrgjJKTQpbHFsBxBfyvx/abstract/?lang=pt