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Definição
A febre maculosa é uma doença infecciosa febril aguda potencialmente letal, inicialmente denominada febre maculosa das Montanhas Rochosas, que possui apresentação clínica variável, causada pela bactéria Rickettsia rickettsii e tem o carrapato como principal vetor. Equídeos roedores, como a capivara, participam do ciclo de transmissão, por serem transportadores de carrapatos potencialmente infectados.
Essa doença foi identificada pela primeira vez no Estado de Idaho, nos Estados Unidos, no final do século XIX. Seu nome deveu-se à sua grande incidência nos estados americanos cortados pela cadeia das Montanhas Rochosas. No Brasil, a doença concentra-se nas regiões Sudeste e Sul do país, com maior incidência entre os meses de agosto a outubro.
Epidemiologia da febre maculosa
A febre maculosa ocorre em países ocidentais como nos Estados Unidos, Canadá, México, América Central e em partes da América do Sul como Brasil, Bolívia, Argentina e Colômbia.
Dados dos Estados Unidos indicam uma maior incidência em crianças de 5 a 9 anos e em adultos entre 40 e 64 anos. Também é alta a incidência entre homens e branco.
No Brasil, a maioria dos casos de febre maculosa se concentra na Região Sudeste, com casos esparsos em outros estados brasileiros, em especial no Sul do Brasil. Essa maior incidência ocorre devido a presença do principal vetor e reservatório, o carrapato estrela da espécie Amblyomma cajennense.
Entre 1997 e 2009, Del Fiol et al.12 identificaram no Brasil 808 casos confirmados de febre maculosa, com taxa de mortalidade entre 20-30%, ressaltando a tendência de urbanização da doença. Apontaram a notificação, cada vez mais frequente, em São Paulo, Minas Gerais, Santa Catarina, Rio de Janeiro e Espírito Santo.
Microbiologia e fisiopatologia
O crescimento de R. rickettsii requer células hospedeiras vivas (como o saco vitelino de ovos embrionados ou cultura de células). As colorações de Gimenez ou laranja de acridina são necessárias para a visualização de rickettsia na microscopia, uma vez que não assumem a coloração de Gram de rotina. As riquétsias também são pequenas em tamanho (ou seja, 0,3 por 1,0 micrômetro). A parede celular contém peptidoglicano e lipopolissacarídeo (LPS), semelhante às bactérias gram-negativas.
O principal vetor da doença no Braail é carrapato estrela, Amblyomma cajennense. Mais outras espécies também estão associadas à transmissão como a Amblyomma aureolatum e Amblyomma dubitatum. A sazonalidade da doença está relacionada ao aumento da atividade do carrapato, promovendo maior contato com o ser humano, ocorrendo de agosto a outubro.
A riquétsia se dissemina pelo organismo via vasos linfáticos e pequenos vasos sanguíneos. Em todos os tecidos atingidos a riquétsia invade o endotélio vascular, onde se replica para atingir células da musculatura lisa. Com a penetração nas células do hospedeiro, ocorre uma resposta inflamatória de fase aguda, mediada pela produção de citocinas como TNF-alfa e IFN-gama resultando em aumento de permeabilidade vascular, hipovolemia e consequente hipoalbuminemia. A resposta imunomediada é do tipo Th1 e Th2 e parece ser importante no processo de contenção da doença.
Com a extensa lesão endotelial, o indivíduo alcança um estado de pró coagulação, com ativação da cascata da coagulação, liberação de trombina, aumento de agregação plaquetária e aumento de fatores antifibrinolíticos. O quadro agrava-se com a trombose de pequenos vasos do coração, rins, pulmões e cérebro. Em todos os sítios de infecção, há um consumo excessivo de plaquetas, o que leva à trombocitopenia em cerca de 40% dos pacientes infectados.
Quadro clínico da febre maculosa
O período de incubação da febre maculosa pode variar de 2 a 14 dias, com média de 7 dias. Seu início é súbito e agudo com sintomas geralmente inespecíficos como febre alta, mialgia, mal-estar generalizado, náuseas e vômitos.
O exantema ocorre em aproximadamente 88 a 90 por cento dos pacientes, mas é raramente observada na apresentação clínica inicial. A maioria dos pacientes desenvolve erupção cutânea entre o terceiro e o quinto dias de doença. A marca registrada da da febre maculosa é uma erupção cutânea eritematosa inicialmente macular (1 a 4 mm de tamanho), em regiões de tornozelos e punhos. Ao final da primeira semana, torna-se maculopapular com petéquias centrais.
Manifestações neurológicas estão presentes em cerca de 40% dos casos, variando entre letargia, fotofobia, meningismo, amnésia, sinais focais e hipertensão intracraniana. Conjuntivite ou edema de disco óptico podem ocorrer em 30% dos pacientes. O envolvimento pulmonar é evidenciado pela presença de tosse e achados radiológicos, como infiltrado alveolar e pneumonia intersticial. A falência renal aguda é observada nos casos graves.
Diagnóstico da febre Maculosa
Um diagnóstico presuntivo de febre maculosa é feito inicialmente com base em sinais e sintomas clínicos consistentes no ambiente epidemiológico apropriado. No entanto, a identificação precoce da doença exige alto grau de suspeição, devido à inespecificidade dos sinais e sintomas iniciais, além da epidemiologia não ser evidente na maioria dos casos.
Anticorpos contra a R.rickettsii são detectáveis após o sétimo dia de doença, mas a terapia deve ser iniciada cinco dias após o início dos sintomas. Assim, a maioria dos pacientes necessitará de terapia empírica, uma vez que febre maculosa raramente pode ser confirmada ou refutada em sua fase inicial. A reação de imunofluorescência indireta (RIFI) é o método mais utilizado como teste sorológico.
Tratamento da febre maculosa
Se houver suspeita do diagnóstico de febre maculosa, a terapia antimicrobiana deve ser iniciada o mais rápido possível. Atrasos no tratamento de mais de cinco dias foram associados a um aumento do risco de mortalidade, chegando a 80% nos não tratados.
Para adultos e crianças, recomenda-se a doxiciclina. Prefere-se a doxiciclina mesmo para mulheres grávidas, uma vez que há evidências crescentes da segurança relativa da doxiciclina na gravidez em comparação com as tetraciclinas mais antigas. O cloranfenicol endovenoso é indicado para pacientes com vômitos, instabilidade clínica ou sintomas neurológicos. A doxicilina em apresentação venosa não se encontra disponível no Brasil. As posologias são:
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