Tudo que você precisa saber sobre a febre maculosa: do diagnóstico, quadro clínico e tratamento. Acesse e confira!

O Brasil se deparou nesse mês de junho com surtos de febre maculosa no sudeste do país, levando algumas pessoas ao óbito. Até o momento, temos 53 casos confirmaos e 8 mortes.

Muitas pessoas desconhecem sobre a doença e seu quadro clínico, por isso, trouxemos um resumo completo de tudo que você precisa saber sobre o assunto.

Continue a leitura do artigo e fique por dentro do assunto e conheça os dados epidemiológicos do Brasil.

Febre maculosa: o que é?

A febre maculosa é uma doença infecciosa febril aguda potencialmente letal. Possui apresentação clínica variável, causada pela bactéria Rickettsia rickettsii e Rickettsia parkeri e tem o carrapato como principal vetor.

Essa doença foi identificada pela primeira vez no Estado de Idaho, nos Estados Unidos, no final do século XIX. Seu nome deveu-se à sua grande incidência nos estados americanos cortados pela cadeia das Montanhas Rochosas.

No Brasil, a bactéria Rickettsia rickettsii, que leva ao quadro de Febre Maculosa Brasileira (FMB), concentra-se nas regiões Sudeste e Norte do país, com maior incidência entre os meses de agosto a outubro. Já a Rickettsia parkeri, que tem sido registrada em ambientes de Mata Atlântica (Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Bahia e Ceará), produzindo quadros clínicos menos graves.

Seus principais vetores são os carrapatos do gênero Amblyomma, tais como A. sculptum (= A. cajennense) conhecido como carrapato estrela, A. aureolatum e A. ovale.

Epidemiologia da febre maculosa   

A  febre maculosa ocorre em países ocidentais como nos Estados Unidos, Canadá, México, América Central e em partes da América do Sul como Brasil, Bolívia, Argentina e Colômbia.

Dados dos Estados Unidos indicam uma maior incidência em crianças de 5 a 9 anos e em adultos entre 40 e 64 anos. Também é alta a incidência entre homens e branco. 

Dados do Brasil

No Brasil, a maioria dos casos de febre maculosa se concentra na Região Sudeste, com casos esparsos em outros estados brasileiros, em especial no Sul do Brasil. Essa maior incidência ocorre  devido a presença do principal vetor e reservatório, o carrapato estrela da espécie Amblyomma cajennense. 

Segundo dados do Ministério da Saúde, entre 2007 a 2021, foram notificados 36.497 casos de febre maculosa no Brasil, dos quais 7% foram confirmados, em uma média de 170 por ano nesse período. Dos 2.545 casos confirmados, 2.538 relataram situações referentes à exposição de risco e, destes, 68,5% frequentaram ambiente de mata.

Até setembro de 2022 no país tinham sido registrado 67 casos de febre maculosa no Brasil, dos quais 18 vieram a óbito. Dessas mortes, 11 foram no estado de São Paulo e outras nos estados de Migas Gerias, Rio de Janeiro e Maranhão.

Como a Febre Meticulosa tem notificação obrigatória desde 2001, os dados são sempre atualizados. Assim, até o momento, junho de 2023, o país já registrou 53 casos. Desses, 8 evoluíram para óbito.

A maioria desses casos se concentram no Sudeste do país e no Sul. Em relação aos óbitos, 6 ocorreram em São Paulo, 1 em Minas Gerais e 1 no Rio de Janeiro.

Microbiologia

O crescimento de R. rickettsii requer células hospedeiras vivas (como o saco vitelino de ovos embrionados ou cultura de células). As colorações de Gimenez ou laranja de acridina são necessárias para a visualização de rickettsia na microscopia, uma vez que não assumem a coloração de Gram de rotina.

As riquétsias também são pequenas em tamanho (ou seja, 0,3 por 1,0 micrômetro). A parede celular contém peptidoglicano e lipopolissacarídeo (LPS), semelhante às bactérias gram-negativas.

O principal vetor da doença no Brasil é carrapato estrela, Amblyomma cajennense. Mais outras espécies também estão associadas à transmissão como a Amblyomma aureolatum e Amblyomma dubitatum.

A sazonalidade da doença está relacionada ao aumento da atividade do carrapato, promovendo maior contato com o ser humano, ocorrendo de agosto a outubro.

Fisiopatologia da febre maculosa

A riquétsia se dissemina pelo organismo via vasos linfáticos e pequenos vasos sanguíneos. Em todos os tecidos atingidos a riquétsia invade o endotélio vascular, onde se replica para atingir células da musculatura lisa. 

Com a penetração nas células do hospedeiro, ocorre uma resposta inflamatória de fase aguda, mediada pela produção de citocinas como TNF-alfa e IFN-gama resultando em aumento de permeabilidade vascular, hipovolemia e consequente hipoalbuminemia. A resposta imunomediada é do tipo Th1 e Th2 e parece ser importante no processo de contenção da doença. 

Com a extensa lesão endotelial, o indivíduo alcança um estado de pró coagulação, com ativação da cascata da coagulação, liberação de trombina, aumento de agregação plaquetária e aumento de fatores antifibrinolíticos.

O quadro agrava-se com a trombose de pequenos vasos do coração, rins, pulmões e cérebro.  Em todos os sítios de infecção, há um consumo excessivo de plaquetas, o que leva à trombocitopenia em cerca de 40% dos pacientes infectados. 

Quadro clínico da febre maculosa

O período de incubação da febre maculosa pode variar de 2 a 14 dias, com média de 7 dias. Seu início é súbito e agudo com sintomas geralmente inespecíficos como:

• Febre alta;
• Mialgia constante;
• Cefaleia intensa;
• Mal-estar generalizado;
• Náuseas;
• Diarreia e dor abdominal;
• Vômitos. 

O exantema ocorre em aproximadamente 88 a 90% dos pacientes, mas é raramente observada na apresentação clínica inicial. A maioria dos pacientes desenvolve erupção cutânea entre o terceiro e o quinto dias de doença.

A marca registrada da da febre maculosa é uma erupção cutânea eritematosa inicialmente macular (1 a 4 mm de tamanho), em regiões de tornozelos e punhos. Ao final da primeira semana, torna-se maculopapular com petéquias centrais. 

O paciente também pode evoluir com gangrena nos dedos e orelhas, paralisia dos membros que inicia nas pernas e vai subindo até os pulmões causando parada respiratória.

Manifestações neurológicas estão presentes em cerca de 40% dos casos, variando entre:

• Letargia;
• Fotofobia;
• Meningismo;
• Amnésia;
• Sinais focais;
• Hipertensão intracraniana.

Conjuntivite ou edema de disco óptico podem ocorrer em 30% dos pacientes. O envolvimento pulmonar é evidenciado pela presença de tosse e achados radiológicos, como infiltrado alveolar e pneumonia intersticial. A falência renal aguda é observada nos casos graves.

Diagnóstico da febre Maculosa 

Um diagnóstico presuntivo de febre maculosa é feito inicialmente com base em sinais e sintomas clínicos consistentes no ambiente epidemiológico apropriado.

No entanto, a identificação precoce da doença exige alto grau de suspeição, devido à inespecificidade dos sinais e sintomas iniciais, além da epidemiologia não ser evidente na maioria dos casos. 

Anticorpos contra a R.rickettsii são detectáveis após o sétimo dia de doença, mas a terapia deve ser iniciada cinco dias após o início dos sintomas.

Assim, a maioria dos pacientes necessitará de terapia empírica, uma vez que febre maculosa raramente pode ser confirmada ou refutada em sua fase inicial. A reação de imunofluorescência indireta (RIFI) é o método mais utilizado como teste sorológico. 

Diagnósticos diferenciais

O diagnóstico da febre maculosa é difícil, principalmente durante os primeiros dias de doença, uma vez que os sintomas são inespecíficos e também são parecidos com outras doenças, como:

• Leptospirose;
• Dengue;
• Hepatite viral;
• Malária;
• Sarampo;
• Pneumonia.

Tratamento da febre maculosa

Se houver suspeita do diagnóstico de febre maculosa, a terapia antimicrobiana deve ser iniciada o mais rápido possível.

Atrasos no tratamento de mais de cinco dias foram associados a um aumento do risco de mortalidade, chegando a 80% nos não tratados. 

Para adultos e crianças, recomenda-se a doxiciclina.  Prefere-se a doxiciclina mesmo para mulheres grávidas, uma vez que há evidências crescentes da segurança relativa da doxiciclina na gravidez em comparação com as tetraciclinas mais antigas.

O cloranfenicol endovenoso é indicado para pacientes com vômitos, instabilidade clínica ou sintomas neurológicos.

A doxicilina em apresentação venosa não se encontra disponível no Brasil.

As posologias são: 

Prevenção da febre maculosa

É importante se atentar para a prevenção da febre maculosa. Pessoas que estiverem em regiões que possuem epidemiologia positiva para a doença, devem seguir medidas para evitar o contato com o carrapato.

Algumas delas são:

• Usar calças, botas e blusas com mangas compridas;
• Evite andar em locais com grama ou vegetação alta;
• Use repelentes de insetos;
• Verifique se você e seus animais de estimação estão com carrapatos.

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Sugestão de leitura complementar

• Resumo sobre sarampo
• Resumo sobre dengue
• Febre: fisiopatologia, sinais, sintomas relacionados e mais
• Febre Maculosa: definição, patogenia, quadro clínico e tratamento

Referências

1. ARAÚJO, R. P. et. al. Febre maculosa no Brasil: estudo da mortalidade para a vigilância epidemiológica. Cad. saúde colet. vol.24 no.3 Rio de Janeiro jul./set. 2016
2. BRASIL. Ministério da Saúde apresenta números da febre maculosa no Brasil. Ministério da Saúde, 2022.
3. BRASIL. Febre maculosa: saiba como evitar e tratar a doença transmitida por carrapato. Ministério da Saúde, 2022.
4. Febre Maculosa — Ministério da Saúde (www.gov.br)