Dermatologia

Resumo sobre hanseníase ou lepra (completo) – Sanarflix

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SanarFlix

12 minhá 229 dias

Introdução

A hanseníase é uma doença bacteriana crônica, infectocontagiosa, cujo agente etiológico é o Mycobacterium leprae, que infecta os nervos periféricos e, mais especificamente, as células de Schwann. A doença acomete principalmente os nervos superficiais da pele e troncos nervosos periféricos localizados na face, pescoço, terço médio do braço e abaixo do cotovelo e dos joelhos, mas também pode afetar os olhos e órgãos internos como testículos, ossos, baço, fígado, dentre outros.

Se não tratada na forma inicial, a doença quase sempre evolui, torna-se transmissível e pode atingir pessoas de qualquer sexo ou idade, inclusive crianças e idosos. Essa evolução ocorre, em geral, de forma lenta e progressiva, podendo levar a incapacidades físicas. A magnitude e o alto poder incapacitante mantêm a doença como um problema de saúde pública.

Epidemiologia da hanseníase

A hanseníase é considerada doença tropical negligenciada por persistir endêmica, quase exclusivamente em populações em condição de pobreza nos países em desenvolvimento, mesmo após a introdução de tratamento eficaz e gratuito há mais de 3 décadas. Em 2016, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), 143 países reportaram 214.783 casos novos de hanseníase, o que representa uma taxa de detecção de 2,9 casos por 100 mil habitantes. No Brasil, no mesmo ano, foram notificados 25.218 casos novos, perfazendo uma taxa de detecção de 12,2/100 mil habitantes.

Entre as doenças infecciosas, a hanseníase é considerada uma das principais causas de incapacidades físicas, em razão do seu potencial de causar lesões neurais.

Etiopatogenia da lepra

Agente etiológico

O Mycobacterium leprae é um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), fracamente gram-positivo e que se cora em vermelho pelo método Ziehl-Neelsen, visualizado na baciloscopia de esfregaço intradérmico ou amostra de tecido. O M. leprae infecta, em especial, macrófagos e células de Schwann e requer temperaturas entre 27 e 30ºC, que é clinicamente notável pelo predomínio de lesões nas áreas mais frias do corpo.

Transmissão

O mecanismo de transmissão ainda não está esclarecido. Acredita-se que ocorra, em especial, por via respiratória, pelo contato direto e prolongado de indivíduo bacilífero com indivíduo suscetível. O M. leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, ou seja, infecta muitas pessoas, mas apenas poucas adoecem por tratar-se de bacilo pouco tóxico.

Quadro clínico de hanseníase

As manifestações clínicas da hanseníase são polimorfas, predominando o acometimento neurocutâneo; nas formas multibacilares avançadas, pode haver manifestações sistêmicas.

Sinais e sintomas

Os principais sinais e sintomas da Hanseníase são:

  • Áreas da pele com manchas hipocrômicas, acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de sensibilidade ao calor, e/ou ao tato e/ou dolorosa;
  • Formigamentos, choques e câimbras nos braços e pernas, que evoluem para dormência;
  • Pápulas, tubérculos e nódulos,normalmente assintomáticos;
  • Madarose;
  • Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no local;
  • Dor;
  • Diminuição ou perda da sensibilidade;
  • Edema de mãos e pés;
  • Febre e artralgia.

Exame Físico

Uma opção é iniciar o exame clínico pelos nervos cutâneos. Comece pelos nervos da face observando a simetria dos movimentos palpebrais e de sobrancelhas (nervo facial). Em seguida, veja se há espessamento visível ou palpável dos nervos do pescoço (auricular), do punho (ramo dorsal dos nervos radial e ulnar), e dos pés (fibular superficial e sural). Depois, palpe os nervos do cotovelo (ulnar), do joelho (fibular comum) e do tornozelo (tibial). Observe se eles estão visíveis, assimétricos, endurecidos, dolorosos ou com sensação de choque.

Caso você identifique qualquer alteração nos nervos, confirme a anormalidade com o teste da sensibilidade no território inervado. Se não houver perda de sensibilidade, mas persistia a dúvida, encaminhe o paciente para a referência e faça o acompanhamento do caso. Não troque o exame clínico pela baciloscopia ou biópsia.

Posteriormente, em sala bem iluminada, é importante examinar toda a pele, inclusive as coxas, dorso e nádegas. Comece pela face, depois examine tronco e membros superiores. Não se esquecendo de examinar as palmas das mãos e plantas dos pés. Quando perceber uma lesão de pele, marque a área com uma caneta esferográfica para não correr o risco de não encontrar a mesma região posteriormente.

Classificações

Para os casos diagnosticados, deve-se utilizar a classificação operacional de caso de hanseníase proposta pela OMS, visando definir o esquema de tratamento com poliquimioterapia, e que se baseia no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios:

  • Paucibacilar (PB): casos com até cinco lesões de pele.
  • Multibacilar (MB): casos com mais de cinco lesões de pele.

Entretanto, alguns pacientes não apresentam lesões facilmente visíveis na pele, e podem ter lesões apenas nos nervos, ou as lesões podem se tornar visíveis somente após iniciado o tratamento. Sendo assim, para facilitar a compreensão e o diagnóstico, pode ser utilizada a classificação de Madri, a qual classifica a doença em quatro subtipos:

  • Hanseníase indeterminada e tuberculóidepaucibacilares;
  • Hanseníase dimorfa e virchowiana multibacilares.

Vamos falar sobre cada uma delas:

Hanseníase Indeterminada (HI)

Considerada forma inicial da doença, caracteriza-se por máculas hipocrômicas ou eritematosas, mal delimitadas, podendo apresentar discreta diminuição da sensibilidade, redução da sudorese e/ou do crescimento de pelos (Figura 1). Todos os pacientes passam por essa fase no início da doença, entretanto, ela pode ser ou não perceptível.

Hanseníase Indeterminada – Fonte: Dermatopatologia
Figura 1. Manchas hipocrômicas lisas.

O exame anatomopatológico nesse estágio é inespecífico, podendo apresentar infiltrado inflamatório leve ao redor dos nervos, vasos e anexos
cutâneos. A baciloscopia é negativa. Essa fase é não transmissível e não
incapacitante, sendo que a maioria das pessoas com HI evolui para cura espontânea.

Hanseníase Tuberculoide (HT)

As formas tuberculoides se apresentam como poucas pápulas ou placas bem delimitadas, de tamanho e forma variada, com bordas infiltradas nítidas, de coloração eritemato-acastanhada, e podem apresentar centro hipocrômico (Figura 2). Em geral, apresentam anestesia, anidrose e alopecia. Pode apresentar tronco neural espessado e sensível e, quando compromete mais de um nervo, geralmente a apresentação é assimétrica. No exame das lesões tuberculoides, deve-se palpar a lesão e ao redor dela em busca de nervos espessados, que configurem as lesões em raquete.

Hanseníase na Atenção Básica - UnaSUS
Figura 2. Placa anular, eritematosa, com centro hipocrômico e bem delimitado.

Hanseníase Virchowiana (HV)

É a forma mais contagiosa da doença. A anamnese e o exame físico são fundamentais para sua suspeita, uma vez que os sinais e sintomas podem ser discretos. As lesões são difusas e, em geral, simétricas, podendo manifestar-se por meio de lesões pardacentas, de limites imprecisos. A infiltração difusa da pele pode dificultar a visualização de lesões, que muitas vezes apresentam apenas discreta alteração da sensibilidade (Figura 3).

Tórax e MMSS com infiltrações difusas - HW
Figura 3. Tórax e MMSS com infiltrações difusas. Fonte: Clínica Médica, USP. Vol. 7, 2016

Incapacidades revelam que a doença está evoluindo e sendo transmitida há mais de uma década. Nas formas avançadas, o indivíduo pode apresentar infiltração difusa da face, configurando a fácies leonina (Figura 4), alopécia levando à perda de cílios e sobrancelhas (madarose) e xerose por anidrose.

Fácies | Quiz
Figura 4. Fácies leonina com infiltração, madarose e nariz alado.

Hanseníase Dimorfa (HD)

Compreende a maior parte dos casos de hanseníase no nosso meio: são grupos instáveis, nos quais o indivíduo pode apresentar lesões de diferentes aspectos, ora tendendo ao polo tuberculoide, ora com manifestações do polo virchowiano. O padrão de resposta imune celular é intermediário, podendo apresentar mudanças dentro do grupo dimorfo, desencadeadas por variações imunes do indivíduo pela carga bacilar, condições de imunossupressão, estados reacionais, retardo do diagnóstico ou do início do tratamento.

Diagnóstico

O diagnóstico da hanseníase é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da anamnese, exame geral e dermato-neurólogico para identificar lesões ou áreas da pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos, com alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas.

De acordo com o 8° Comitê de Hanseníase da Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2012, o diagnóstico de hanseníase deve ser suspeitado em indivíduos que apresentem os seguintes sinais ou sintomas:

  • Manchas pálidas (hipocrômicas) ou avermelhadas na pele;
  • Sensação de formigamento em mãos e pés;
  • Dor ou sensibilidade na topografia dos nervos periféricos;
  • Aumento do volume facial ou dos lóbulos da orelha;
  • Feridas indolores em mãos e pés.

O Ministério da Saúde do Brasil definiu como caso de hanseníase o indivíduo que apresente um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterápico:

  1. lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração da sensibilidade térmica e/ ou dolorosa e/ou tátil; ou
  2. espessamento de nervo periférico, associado a alterações sensitivas
    e/ou motoras e/ou autonômicas; ou
  3. presença de bacilos M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico ou na biópsia de pele.

Reações hansênicas

As reações hansênicas são complicações inflamatórias agudas que se apresentam como emergências médicas, sendo a principal causa de morbidade e incapacidade neurológica, podendo surgir antes, durante ou depois do tratamento poliquimioterápico. Geralmente seguem fatores desencadeantes, como o próprio início do poliquimioterápico, reexposição a fontes bacilíferas, infecções, vacinação, gravidez, uso de medicamentos iodados, estresse físico e emocional.

  • A Reação Tipo 1 ou Reação Reversa caracteriza-se por exacerbação de lesões preexistentes, por meio de hiperestesia, eritema, edema e posterior descamação.
  • A Reação Tipo 2, também chamada de eritema nodoso hansênico (ENH) ocorre nas formas Virchowiana e Dimorfa-Virchowiana, com maior frequência após o início do tratamento (aproximadamente após 6 meses). Caracteriza-se por nódulos eritematosos, dolorosos, que podem ulcerar e evoluir com necrose e acometer todo o tegumento.

Tratamento da hanseníase

O tratamento da hanseníase é realizado através da associação de medicamentos (poliquimioterapia – PQT) conhecidos como Rifampicina, Dapsona e Clofazimina. Deve-se iniciar o tratamento já na primeira consulta, após a definição do diagnóstico, se não houver contraindicações formais.

O paciente PB receberá uma dose mensal supervisionada de 600 mg de Rifampicina, e tomará 100 mg de Dapsona diariamente (em casa). O tempo de tratamento é de 6 meses (6 cartelas). O paciente MB receberá uma dose mensal supervisionada de 600 mg de Rifampicina, 100 mg de Dapsona e de 300 mg de Clofazimina. Em casa, o paciente tomará 100 mg de Dapsona e 50 mg de Clofazimina diariamente. O tempo de tratamento é de 12 meses (12 cartelas).

Investigação e Profilaxia

A investigação epidemiológica de contatos consiste em:

  • Anamnese dirigida aos sinais e sintomas da hanseníase; Exame dermatoneurológico de todos os contatos dos casos novos, independente da classificação operacional;
  • Vacinação BCG para os contatos sem presença de sinais e sintomas de hanseníase no momento da avaliação.

É importante ressaltar que a aplicação da vacina não previne o desenvolvimento da doença, mas é utilizada com o propósito de estimular a resposta imune celular:

  • < 1 ano de idade, já vacinados: não revacinar; 1 ano de idade, sem cicatriz ou com uma cicatriz de BCG: aplicar uma dose;
  • 2 cicatrizes de BCG: não revacinar;
  • Cicatriz vacinal incerta: aplicar uma dose independentemente da idade.

Notificação

A hanseníase é uma doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória. Os casos diagnosticados devem ser notificados, utilizando-se a ficha de Notificação/Investigação, do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).

Confira o vídeo:

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