Carreira em Medicina

Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO): resumo completo

Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO): resumo completo

Compartilhar
Imagem de perfil de Carreira Médica

Entenda o que é a rotura prematura de membranas ovulares, como diagnosticá-la e acompanhar a sua paciente gestante. Bons estudos!

A rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) é uma condição obstétrica que ocorre quando as membranas que envolvem o embrião/feto e o líquido amniótico se rompem antes do início do trabalho de parto. A RPMO é um evento que requer atenção e cuidados médicos imediatos, uma vez que pode aumentar o risco de complicações para a mãe e o feto.

Definição e fisiologia das membranas ovulares

A prematura das membranas ovulares trata-se do rompimento das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto.

As membranas ovulares são aquelas que envolvem o feto, sendo elas a membrana amniótica interna e a membrana coriônica externa. Em outras palavras quando o seu rompimento antes do trabalho de parto (TP), independente da idade gestacional, temos uma RPMO.

rotura prematura membranas ovulares
Visualização das membranas ovulares. Fonte: Embriohands, cap. 6.

Essa é uma informação interessante, porque muitos associam a condição à idade gestacional prematura, o que está incorreto. Sobre isso, estatísticas mostram que 75-80% dos casos de RPMO ocorrem em bebês à termo, enquanto menos de 25% em pacientes <37 semanas.

É importante saber que não existe preditores clínicos para o trabalho de parto prematuro.

Classificação da rotura prematura das membranas ovulares: pré-termo e termo

A RMPO pode ser classificada em iatrogênica ou espontânea. Ainda, quanto à idade gestacional, o bebê pode ser:

  • Termo: > 37 semanas;
  • Pré-termo: < 37 semanas;

Entre os bebês pré-termos, a maior preocupação é aqueles com a IG < 24 semanas, em que a sobrevivência é pouco viável.

Etiopatogenia da rotura prematura membranas ovulares: origem iatrogênica e espontânea

Entender como ocorre o rompimento das membranas pode ser importante para que medidas iatrogênicas sejam evitadas.

Quando por causas iatrogênicas, a manipulação das membranas de maneira direta ou indireta pode levar ao seu rompimento. Dentre as principais causas, temos:

  • Amniocentese;
  • Cerclagem que, como veremos, é uma medida de prevenção do trabalho de parto prematuro;
  • Laserterapia;
  • Biópsia de vilo corial.

Em casos espontâneos, esse rompimento costuma ser multifatorial. De maneira geral, entendemos que elas podem ser por estresse mecânico e deficiência de fatores intrínsecos, como alfa-1 tripsina.

No entanto, a causa mais importante da RMPO é a corrosão das membranas por estruturas enzimáticas, como colagenases, fosfolipases, tripsina, etc. Essas enzimas podem ter origem bacteriana, presente em cerca de 70% dos casos. Por isso, é fundamental a cultura para estreptococos do grupo B.

Causas e fatores de risco para a rotura prematura das membranas ovulares

Como comentamos, não existem preditores clínicos para o trabalho de parto prematuro. No entanto, alguns fatores epidemiológicos, obstétricos ginecológicos e genéticos podem favorecer.

Quanto aos fatores epidemiológicos, a idade materna em extremos é algo que chama atenção. Perceba que não falamos apenas da idade materna avançada, mas aqui também encontramos idades maternas muito baixas. Ainda, uma nutrição inadequada e o tabagismo e uso de outras drogas pode favorecer o quadro.

Os fatores obstétricos mais alarmantes são em casos de mães que já tiveram partos prematuros anteriormente. Essa é uma condição que pode se repetir. Ainda, a placenta prévia, gemelaridade e amniorrexe estão também associadas à TPP. Durante a gestação, também é importante que alterações hormonais sejam controladas.

Um útero de estrutura anatômica é muito importante para a manutenção completa da gestação. Por isso, úteros com malformações congênitas, como os unicornos ou didelfos, estão associados à TPP e com abortos. No entanto, é importante não tomar essa estatística como generalização: é possível uma gestação saudável nessas condições.

Ainda, doenças maternas como diabetes, hipertensão e cardiopatias também podem favorecer o TPP.

Manifestações clínicas e laboratoriais da paciente com rotura prematura das membranas ovulares

Uma avaliação cuidadosa, com anamnese e exame abdominal guiará seu raciocínio.

Entendemos que a definição do RMPO é a rotura das membranas ovulares. Por isso, a mulher estará perdendo volume de líquido amniótico, o que resultará em uma altura uterina < esperado para IG.

Pensando nisso, a mulher pode referir dor aos movimentos fetais. Isso se deve ao maior contato do bebê com as paredes uterinas. Com a visualização de sinais clínicos, pode-se fazer um diagnóstico clínico, como veremos a seguir.

Ao exame vaginal, não toque a paciente! Essa medida favorece infecções. Ao passar o espéculo, peça a paciente para realizar a manobra de Valsava e observe se há exteriorização de líquido.

Na minoria dos casos, será feito exames complementares. No entanto, o teste do pH vaginal mais alcalino, entre 7,1-7,3 indica RPM.

Diagnóstico do RMPO: como fazer?

A mulher com suspeita de prematuridade deve ter dados de consultas pré-natais muito bem colhidos. É importante que você conheça os fatores de risco, seus sinais e sintomas.

Ao exame físico veremos contrações e modificação cervical, indicando um trabalho de parto prematuro. Mas como saber se de fato é um trabalho de parto prematuro (TPP)?

  • Idade gestacional < 37 semanas completas;
  • Paciente apresenta ≥ 6 contrações em 1h associado à:
    • Dilatação cervical  ≥ 3 cm;
    • Apagamento ≥ 80%.

Fazer um diagnóstico de trabalho de parto prematuro é capaz de favorecer muito a qualidade gestacional para a mãe e bebê. Além de possibilitar a transferência da gestante para um centro de cuidado terciário, é possível prorrogar a gestação, caso possível.

Avaliação da vitalidade fetal na rotura prematura das membranas ovulares

Antes de qualquer conduta invasiva ser tomada, é importante a avaliação da vitalidade fetal.

Através da cardiotocografia, é possível avaliar os batimentos fetais, verificar a compressão do cordão umbilical e a ausência de líquido.

No entanto, para uma avaliação mais completa, a USG com perfil biofísico fetal é capaz de fazer a:

  • Cardiotocografia;
  • Movimentos respiratórios e corpóreo;
  • Tônus fetal;
  • Líquido amniótico.

Complicações associadas à rotura prematura das membranas ovulares

As complicações dependem de alguns fatores, como idade gestacional, presença de infecção e manipulação obstétrica.

Pensando nas complicações gestacionais, a necessidade de realização da cirurgia cesárea representa uma mudança de planos, muitas vezes. Isso se deve à fatores como a compressão do cordão umbilical, não sendo eficaz no transporte nutricional do bebê, ou à uma apresentação não usual da criança.

Para o bebê, a síndrome de membrana hialina, com necessidade de ventilação mecânica, é uma possível complicação. Nesse caso, existe a necessidade de ventilação mecânica do feto. Outras podem ser a hemorragia intra-ventricular ou a enterocolite necrotizante.

A sepse neonatal devido à imaturidade imunológica também representa uma complicação do TPP, principalmente na presença de corioamnionite.

Ainda, as deformidades de extremidade e edema de articulações podem ser vistos, como a fácies de Potter. Trata-se do resultado da compressão e deformação do feto dentro do útero devido à ausência de líquido amniótico adequado, que normalmente ajuda a manter o desenvolvimento e a conformação correta do rosto do feto.

rotura prematura membranas ovulares
Síndrome de Potter, associada à fácies de Potter.

Como manejar casos de rotura prematura das membranas ovulares?

Tendo sido identificado o trabalho de parto, o manejo será fundamental para o prognóstico materno-fetal.

O internamento é a primeira medida. Somente internada a mulher e o bebê podem ser melhor avaliados. A avaliação de complicações envolve a solicitação de exames complementares, guiando o raciocínio sobre possível complicação.

Assim, devem ser solicitados exames laboratoriais:

  • Hemograma completo;
  • Sumário de urina;
  • Urocultura;
  • Pesquisa para estreptococos do grupo B;
  • Cultura 1/3 distal de vagina e através do esfíncter.

Como comentamos, para o diagnóstico de um TPP, devemos ter contrações uterinas (≥ 6 contrações em 1h). Por isso, uma medida importante é cessarmos as contrações: tocólise. As drogas usadas para esse fim são:

  • Beta-miméticos, como a terbutalina – mais usada;
  • Inibidores de canais de Ca+2, como a Nifedipina;
  • Sulfato de magnésio, embora pouco usado;
  • Inibidores da síntese de prostaglandinas;
  • Antagonistas de ocitocina, sendo essa a droga mais cara.

A tocólise não é indicada em cassos de sofrimento ou morte fetal. Ainda, caso a exista uma má formação incompatível com a vida ou uma infecção amniótica também não deve ser realizada.

Como prevenir a rotura prematura das membranas ovulares?

A prevenção da rotura prematura das membranas ovulares pode ser feita de forma primária ou secundária.

Quanto à prevenção primária ela ocorre antes mesmo da própria da concepção. Nela, alguns fatores de risco podem ser erradicados, evitando-se uma prematuridade. Eles podem ser listados por:

  • Idade para gestar;
  • Tratamento de infecções;
  • Apoio familiar;
  • Controlar doenças sistêmicas;
  • Redução da jornada de trabalho;
  • Ingestão de ômega 3;
  • Evitar drogas.

Quanto à prevenção secundária, se direciona para a gestante que já tem os fatores de risco para a prematuridade. Assim, o que pode ser feito como medidas preventivas:

É uma gestante com fator de risco para parto prematuro🡪 devemos aplicar os métodos preditores.

  • Reforçar orientações nutricionais e sobre higiene;
  • Suporte psicológico;
  • Rastreamento de infecções (ITU, vaginites).

Outras medidas aplicadas é o uso da progesterona, realizado entre a 16-36ª semana de gestação. Seu benefício inclui o miorrelaxamento uterino e ação anti-inflamatória. Com isso, retardando as contrações uterinas.

As indicações para a progesterona são para as mulheres que já tiveram partos prematuros, pacientes com colo curto (<25mm) e caso tenha uma malformação uterina.

Ainda, reservado para as mulheres com insuficiência istmo-cervical, a cerclagem passa a ter indicação. O indicação é para o período de 12-16 semanas e:

  • Histórico de perdas entre 16-24 semanas;
  • Exame físico: colo entreaberto sem história de DPP, ou trabalho de parto prematuro;
  • USG: com perdas entre 24-34 semanas e colo curto (< 25mm).
rotura prematura membranas ovulares
Exemplo de cerclagem uterina para prevenção de prematuridade.

Posts relacionados: continue aprendendo

Perguntas frequentes

  1. O que é rotura prematura de membranas ovulares (RPM)?
    A rotura prematura de membranas ovulares é a ruptura das membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto.
  2. Quais são os possíveis fatores de risco para a RPM?
    Alguns fatores de risco incluem infecções do trato genital, tabagismo, cirurgias uterinas prévias e polidrâmnio.
  3. Quais são as possíveis complicações associadas à RPM?
    As complicações podem incluir infecção intra-amniótica, trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro da placenta e risco aumentado de infecção neonatal.

Referências

  1. Cerclagem: Medical gallery of Blausen Medical 2014. Bruce Blaus.
  2. Prelabor rupture of membranes before and at the limit of viability. Thomas McElrath, MD, PhD. UpToDate