Índice
- 1 Definição e fisiologia das membranas ovulares
- 2 Classificação da rotura prematura das membranas ovulares: pré-termo e termo
- 3 Etiopatogenia da rotura prematura membranas ovulares: origem iatrogênica e espontânea
- 4 Causas e fatores de risco para a rotura prematura das membranas ovulares
- 5 Manifestações clínicas e laboratoriais da paciente com rotura prematura das membranas ovulares
- 6 Diagnóstico do RMPO: como fazer?
- 7 Avaliação da vitalidade fetal na rotura prematura das membranas ovulares
- 8 Complicações associadas à rotura prematura das membranas ovulares
- 9 Como manejar casos de rotura prematura das membranas ovulares?
- 10 Como prevenir a rotura prematura das membranas ovulares?
- 11 Perguntas frequentes
- 12 Referências
Entenda o que é a rotura prematura de membranas ovulares, como diagnosticá-la e acompanhar a sua paciente gestante. Bons estudos!
A rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) é uma condição obstétrica que ocorre quando as membranas que envolvem o embrião/feto e o líquido amniótico se rompem antes do início do trabalho de parto. A RPMO é um evento que requer atenção e cuidados médicos imediatos, uma vez que pode aumentar o risco de complicações para a mãe e o feto.
Definição e fisiologia das membranas ovulares
A prematura das membranas ovulares trata-se do rompimento das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto.
As membranas ovulares são aquelas que envolvem o feto, sendo elas a membrana amniótica interna e a membrana coriônica externa. Em outras palavras quando o seu rompimento antes do trabalho de parto (TP), independente da idade gestacional, temos uma RPMO.
Essa é uma informação interessante, porque muitos associam a condição à idade gestacional prematura, o que está incorreto. Sobre isso, estatísticas mostram que 75-80% dos casos de RPMO ocorrem em bebês à termo, enquanto menos de 25% em pacientes <37 semanas.
É importante saber que não existe preditores clínicos para o trabalho de parto prematuro.
Classificação da rotura prematura das membranas ovulares: pré-termo e termo
A RMPO pode ser classificada em iatrogênica ou espontânea. Ainda, quanto à idade gestacional, o bebê pode ser:
- Termo: > 37 semanas;
- Pré-termo: < 37 semanas;
Entre os bebês pré-termos, a maior preocupação é aqueles com a IG < 24 semanas, em que a sobrevivência é pouco viável.
Etiopatogenia da rotura prematura membranas ovulares: origem iatrogênica e espontânea
Entender como ocorre o rompimento das membranas pode ser importante para que medidas iatrogênicas sejam evitadas.
Quando por causas iatrogênicas, a manipulação das membranas de maneira direta ou indireta pode levar ao seu rompimento. Dentre as principais causas, temos:
- Amniocentese;
- Cerclagem que, como veremos, é uma medida de prevenção do trabalho de parto prematuro;
- Laserterapia;
- Biópsia de vilo corial.
Em casos espontâneos, esse rompimento costuma ser multifatorial. De maneira geral, entendemos que elas podem ser por estresse mecânico e deficiência de fatores intrínsecos, como alfa-1 tripsina.
No entanto, a causa mais importante da RMPO é a corrosão das membranas por estruturas enzimáticas, como colagenases, fosfolipases, tripsina, etc. Essas enzimas podem ter origem bacteriana, presente em cerca de 70% dos casos. Por isso, é fundamental a cultura para estreptococos do grupo B.
Causas e fatores de risco para a rotura prematura das membranas ovulares
Como comentamos, não existem preditores clínicos para o trabalho de parto prematuro. No entanto, alguns fatores epidemiológicos, obstétricos ginecológicos e genéticos podem favorecer.
Quanto aos fatores epidemiológicos, a idade materna em extremos é algo que chama atenção. Perceba que não falamos apenas da idade materna avançada, mas aqui também encontramos idades maternas muito baixas. Ainda, uma nutrição inadequada e o tabagismo e uso de outras drogas pode favorecer o quadro.
Os fatores obstétricos mais alarmantes são em casos de mães que já tiveram partos prematuros anteriormente. Essa é uma condição que pode se repetir. Ainda, a placenta prévia, gemelaridade e amniorrexe estão também associadas à TPP. Durante a gestação, também é importante que alterações hormonais sejam controladas.
Um útero de estrutura anatômica é muito importante para a manutenção completa da gestação. Por isso, úteros com malformações congênitas, como os unicornos ou didelfos, estão associados à TPP e com abortos. No entanto, é importante não tomar essa estatística como generalização: é possível uma gestação saudável nessas condições.
Ainda, doenças maternas como diabetes, hipertensão e cardiopatias também podem favorecer o TPP.
Manifestações clínicas e laboratoriais da paciente com rotura prematura das membranas ovulares
Uma avaliação cuidadosa, com anamnese e exame abdominal guiará seu raciocínio.
Entendemos que a definição do RMPO é a rotura das membranas ovulares. Por isso, a mulher estará perdendo volume de líquido amniótico, o que resultará em uma altura uterina < esperado para IG.
Pensando nisso, a mulher pode referir dor aos movimentos fetais. Isso se deve ao maior contato do bebê com as paredes uterinas. Com a visualização de sinais clínicos, pode-se fazer um diagnóstico clínico, como veremos a seguir.
Ao exame vaginal, não toque a paciente! Essa medida favorece infecções. Ao passar o espéculo, peça a paciente para realizar a manobra de Valsava e observe se há exteriorização de líquido.
Na minoria dos casos, será feito exames complementares. No entanto, o teste do pH vaginal mais alcalino, entre 7,1-7,3 indica RPM.
Diagnóstico do RMPO: como fazer?
A mulher com suspeita de prematuridade deve ter dados de consultas pré-natais muito bem colhidos. É importante que você conheça os fatores de risco, seus sinais e sintomas.
Ao exame físico veremos contrações e modificação cervical, indicando um trabalho de parto prematuro. Mas como saber se de fato é um trabalho de parto prematuro (TPP)?
- Idade gestacional < 37 semanas completas;
- Paciente apresenta ≥ 6 contrações em 1h associado à:
- Dilatação cervical ≥ 3 cm;
- Apagamento ≥ 80%.
Fazer um diagnóstico de trabalho de parto prematuro é capaz de favorecer muito a qualidade gestacional para a mãe e bebê. Além de possibilitar a transferência da gestante para um centro de cuidado terciário, é possível prorrogar a gestação, caso possível.
Avaliação da vitalidade fetal na rotura prematura das membranas ovulares
Antes de qualquer conduta invasiva ser tomada, é importante a avaliação da vitalidade fetal.
Através da cardiotocografia, é possível avaliar os batimentos fetais, verificar a compressão do cordão umbilical e a ausência de líquido.
No entanto, para uma avaliação mais completa, a USG com perfil biofísico fetal é capaz de fazer a:
- Cardiotocografia;
- Movimentos respiratórios e corpóreo;
- Tônus fetal;
- Líquido amniótico.
Complicações associadas à rotura prematura das membranas ovulares
As complicações dependem de alguns fatores, como idade gestacional, presença de infecção e manipulação obstétrica.
Pensando nas complicações gestacionais, a necessidade de realização da cirurgia cesárea representa uma mudança de planos, muitas vezes. Isso se deve à fatores como a compressão do cordão umbilical, não sendo eficaz no transporte nutricional do bebê, ou à uma apresentação não usual da criança.
Para o bebê, a síndrome de membrana hialina, com necessidade de ventilação mecânica, é uma possível complicação. Nesse caso, existe a necessidade de ventilação mecânica do feto. Outras podem ser a hemorragia intra-ventricular ou a enterocolite necrotizante.
A sepse neonatal devido à imaturidade imunológica também representa uma complicação do TPP, principalmente na presença de corioamnionite.
Ainda, as deformidades de extremidade e edema de articulações podem ser vistos, como a fácies de Potter. Trata-se do resultado da compressão e deformação do feto dentro do útero devido à ausência de líquido amniótico adequado, que normalmente ajuda a manter o desenvolvimento e a conformação correta do rosto do feto.
Como manejar casos de rotura prematura das membranas ovulares?
Tendo sido identificado o trabalho de parto, o manejo será fundamental para o prognóstico materno-fetal.
O internamento é a primeira medida. Somente internada a mulher e o bebê podem ser melhor avaliados. A avaliação de complicações envolve a solicitação de exames complementares, guiando o raciocínio sobre possível complicação.
Assim, devem ser solicitados exames laboratoriais:
- Hemograma completo;
- Sumário de urina;
- Urocultura;
- Pesquisa para estreptococos do grupo B;
- Cultura 1/3 distal de vagina e através do esfíncter.
Como comentamos, para o diagnóstico de um TPP, devemos ter contrações uterinas (≥ 6 contrações em 1h). Por isso, uma medida importante é cessarmos as contrações: tocólise. As drogas usadas para esse fim são:
- Beta-miméticos, como a terbutalina – mais usada;
- Inibidores de canais de Ca+2, como a Nifedipina;
- Sulfato de magnésio, embora pouco usado;
- Inibidores da síntese de prostaglandinas;
- Antagonistas de ocitocina, sendo essa a droga mais cara.
A tocólise não é indicada em cassos de sofrimento ou morte fetal. Ainda, caso a exista uma má formação incompatível com a vida ou uma infecção amniótica também não deve ser realizada.
Como prevenir a rotura prematura das membranas ovulares?
A prevenção da rotura prematura das membranas ovulares pode ser feita de forma primária ou secundária.
Quanto à prevenção primária ela ocorre antes mesmo da própria da concepção. Nela, alguns fatores de risco podem ser erradicados, evitando-se uma prematuridade. Eles podem ser listados por:
- Idade para gestar;
- Tratamento de infecções;
- Apoio familiar;
- Controlar doenças sistêmicas;
- Redução da jornada de trabalho;
- Ingestão de ômega 3;
- Evitar drogas.
Quanto à prevenção secundária, se direciona para a gestante que já tem os fatores de risco para a prematuridade. Assim, o que pode ser feito como medidas preventivas:
É uma gestante com fator de risco para parto prematuro🡪 devemos aplicar os métodos preditores.
- Reforçar orientações nutricionais e sobre higiene;
- Suporte psicológico;
- Rastreamento de infecções (ITU, vaginites).
Outras medidas aplicadas é o uso da progesterona, realizado entre a 16-36ª semana de gestação. Seu benefício inclui o miorrelaxamento uterino e ação anti-inflamatória. Com isso, retardando as contrações uterinas.
As indicações para a progesterona são para as mulheres que já tiveram partos prematuros, pacientes com colo curto (<25mm) e caso tenha uma malformação uterina.
Ainda, reservado para as mulheres com insuficiência istmo-cervical, a cerclagem passa a ter indicação. O indicação é para o período de 12-16 semanas e:
- Histórico de perdas entre 16-24 semanas;
- Exame físico: colo entreaberto sem história de DPP, ou trabalho de parto prematuro;
- USG: com perdas entre 24-34 semanas e colo curto (< 25mm).
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Perguntas frequentes
- O que é rotura prematura de membranas ovulares (RPM)?
A rotura prematura de membranas ovulares é a ruptura das membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto. - Quais são os possíveis fatores de risco para a RPM?
Alguns fatores de risco incluem infecções do trato genital, tabagismo, cirurgias uterinas prévias e polidrâmnio. - Quais são as possíveis complicações associadas à RPM?
As complicações podem incluir infecção intra-amniótica, trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro da placenta e risco aumentado de infecção neonatal.
Referências
- Cerclagem: Medical gallery of Blausen Medical 2014. Bruce Blaus.
- Prelabor rupture of membranes before and at the limit of viability. Thomas McElrath, MD, PhD. UpToDate