Acesse ao texto e fique por dentro de tudo que você precisa saber sobre semiologia gastrointestinal. Confira agora.
A anamnese é o primeiro contato com paciente para entender o motivo da consulta e toda evolução do caso, com ela se resolve 70% dos diagnósticos. Inclui identificação, história da doença atual, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, hábitos de vida e interrogatório sobre diversos aparelhos.
Ela é uma das partes fundamenteis da semiologia, mas hoje o resumo vai aprofundar sobre exame físico do aparelho gastrointestinal e sinais semiológicos.
Exame físico
O exame fisco começa com paciente em decúbito dorsal. Antes de tocar o paciente deve-se:
- Higienizar as mãos;
- Se apresentar (geralmente, feito na anamnese)
- Pedir permissão.
Divisão Abdominal
- Divisão em quadrantes: traça uma linha imaginária na linha Alba (linha média) do paciente que corresponde do processo xifóide até a sínfise púbica, dividindo o abdômen em direito e esquerdo. E imagina uma linha passando na cicatriz umbilical (linha transumbilical), dividindo o abdômen em superior e inferior.
- Divisão em regiões: Imagina-se uma linha hemiclavicular até a região inguinal nos dois lados, uma pelo rebordo costal (linha subcostal) e outra passando pelas cristas ilíacas ânterosuperiores (linha intertubercular).
São 9 regiões: Flanco esquerdo e direito, hipocôndrio direito e esquerdo, fossa ilíaca direita e esquerda, epigástrio, mesogástrio e hipogástrio.
OBS: No exame do aparelho digestório tem uma inversão na ordem. Primeiramente, será feito a INSPEÇÃO, em seguida a AUSCULTA, depois PERCUSSÃO e, por último, a PALPAÇÃO. Tal ordem ocorre para não haver mudança na ausculta dos ruídos hidroaéreos.
ANTES DE INICIAR O EXAME é necessário perguntar se o paciente se ele se alimentou recentemente; se está com a bexiga cheia; se sente dor (se o paciente tiver alguma região dolorosa, é para deixar essa região para o final do exame), se defecou no dia (pois se não tiver evacuado é normal encontrar fezes na palpação do sigmóide).
Inspeção na semiologia gastrointestinal
A inspeção é dividida em estática e dinâmica.
Inspeção estática na semiologia gastrointestinal
- Inspeção Estática: avalia o tipo abdominal (plano, escavado, Bratáquio, globoso, avental, pendular); abaulamentos e retrações; simetria entre hemiabdomens; avaliar lesão de pele; cicatriz umbilical; presença de hernias (manobra de valsava) e/ou cicatrizes cirúrgicas;
Sinais Semiológicos da inspeção estática:
Hepatopatia crônica
Todo paciente que tem uma doença hepática Crônica tem alteração do parênquima hepático, ocorre uma troca do parênquima normal por um fibroso e não funcionante. Ou seja, toda função de síntese e metabolização do fígado fica prejudicada.
Para entender semiologia precisa entender fisiologia: O fígado é responsável pela conversão dos hormônios sexuais (converte estrógeno em andrógeno).
Então em um paciente homem, com o fígado comprometido, não haverá a conversão, isso implica que ele terá alterações dos caracteres sexuais secundários, começa a desenvolver ginecomastia e rarefação pilosa (queda dos pelos), atrofia testicular e impotência sexual.
Na mulher não tem a alteração dos caracteres secundários, pois ela vive com estrógeno, apresenta apenas diminuição da libido e amenorreia.
Alguns achados da Hepatopatia crônica
O aumento do estrogênio começa a causar também uma vasodilatação periférica. Esse aumento da vasodilatação é avaliado nas mãos do paciente, principalmente na região tenar e hipotenar. Eritema Palmar.
Além da vasodilatação na mão, há também uma vasodilatação micro arteriolar, Telangiectasia tipo aranha vascular, geralmente localizada no tórax (pode aparecer em outras regiões).
Algumas vezes essa vasodilatação não está tão evidenciada tipo aranha, então existe uma manobra na qual se usa o dedo indicador e comprime a arteríola central, quando se comprime a arteríola central a telangiectasia “desaparece”, e ao descomprimir ela abre do centro para periferia “tipo aranha”.
O fígado entra na metabolização da bilirrubina, então se o paciente tem hepatopatia crônica ele apresenta icterícia.
O fígado também entra na metabolização das proteínas, por isso o paciente hepatopata desenvolvera edema e ascite. (Pressão coloidosmótica – força de atração da água exercida pelas proteínas).
Fígado é essencial na conversão da amônia em ureia, com o fígado comprometido gera um aumento da concentração de amônia no organismo.
Essa amônia em excesso pode chegar ao cérebro para competir com os neurotransmissores, esse paciente começa a desenvolver alterações neurológicas: Encefalopatia hepática.
Alterações neurológicas da Hepatopatia crônica
Dentre essas alterações neurológicas: tremor grosso de extremidades.
Sinal do flapping quando desconfia de encefalopatia realiza a manobra. Primeiro posiciona o braço do paciente, apoiando a antebraço e com a mão fletida (pedindo para deixar a mão “mole”). No paciente normal o paciente deixa a mão cair toda de uma vez. No paciente com encefalopatia hepática a mão vai cair “no bater de asas de borboleta”.
(etilistas possuem tremores finos, delirium tremens – é sinal de abstinência diferente do caso).
Hipertensão Portal
Possíveis causas: trombose da veia porta, trombose da veia cava, hepatopatia crônica, hepatite viral crônica, qualquer doença que aumente a pressão portal.
Todo sangue da cavidade abdominal passa pela veia porta, no fígado é metabolizado, segue para a veia hepática e em seguida pela veia cava. Porém se existe um fígado fibroso, haverá resistência na passagem pela veia porta – ocasionando aumento da pressão e acúmulo de sangue.
A hipertensão portal vai acabar desviando o sangue – circulação colateral:
- Do tipo cava inferior – veias dilatadas e tortuosas no flanco, o sangue sobe do abdômen para o tórax.
- Tipo porta ou cabeça de medusa – pela face lateral da parede abdominal e recanalização da veia umbilical saindo da cicatriz umbilical, sai de forma irradiada.
- Tipo cava superior – decorrente de alterações cardíacas, do tórax em direção à parede abdominal.
Pancreatite aguda
Várias complicações possíveis – ascite, derrame pleural, pseudocisto de pâncreas, necrose e hemorragia do órgão (pancreatite necro hemorrágica).
Sinal semiológico pancreatite necro-hemorrágica: Sinal de cullen – equimoses (manchas arroxeadas ou azul esverdeadas) na região do hipogástrio ou peri-umbilical. E Sinal de Grey-Turner – equimoses na face lateral da parede abdominal.
Inspeção dinâmica na semiologia gastrointestinal
- Avalia ponto pulsátil (batimento na parede abdominal, é preocupante em pacientes acima de 70 anos pelo risco de aneurisma da aorta);
- Tipo respiratório;
- Peristaltismo visível (em mulheres magras se for visível é normal. Mas na patologia deve-se atentar para pacientes com casos obstrutivos);
- Diástase do reto abdominal (será pedido para o paciente levantar a cabeça sem tirar muito os ombros da cama e olhar para a ponta dos pés – se a parede abdominal estiver normal, nada acontece, quando tem o afastamento ele tem um abaulamento na linha mediana do apêndice xifóide até a cicatriz umbilical).
Ausculta na semiologia gastrointestinal
Ruídos Hidroaéreos:
- O estetoscópio é posicionado na região periumbilical, ao primeiro barulho começa a contar.
- Com o auxílio de relógio marca um minuto e conta os ruídos. Os ruídos não possuem um ritmo.
- A Normalidade é de 4 a 30 RH/min. Toda vez que der menor que 4 ruídos, deve obrigatoriamente permanecer por mais 1 minuto e contar novamente!
- Caso seja confirmado é um Íleo Paralitico. Esse sinal semiológico pode ser uma suspeita de abdome agudo perfurativo, abdome agudo vascular, normalmente são abdomens agudos.
Ruído hidroaéreo metálico: característico de pacientes obstrutivos, mistura de ar com líquido abdominal.
Ausculta Abdominal:
- Nesse momento auscultará as artérias abdominais.
- O normal é não escutar nada, no máximo, a pulsação.
- Se escutar sopro, deve-se parar o exame, pois isso remete estenose ou dilatação.
OBS: O primeiro ponto de ausculta é o PONTO PULSÁTIL. Caso o paciente não apresente ponto pulsátil, colocaríamos o estetoscópio, primeiro, na aorta abdominal (qualquer região entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical).
Percussão na semiologia gastrointestinal
Percussão generalizada da Parede Abdominal
Percute nas nove regiões do abdômen. Na normalidade é encontrado sons Timpânico, Maciço e Submaciço e hipertimpânico, dependendo da localização. É bastante utilizada na Hepatimetria.
Sinal de Torres Homem
Realizado quando na história clínica há a suspeita de abscesso hepático, com dor em HD, febre. Manobra: vai percutir toda a loja hepática da linha mediana até a linha axilar anterior indo em busca de dor. Dor circunscrita e localizada = Sinal de Torres Homem Positivo. Se dói ao percutir toda a loja hepática = Sinal de Torres Homem Negativo.
Sinal de Jobert
Realizado quando na história clínica há a suspeita de abdômen agudo perfurativo = pneumoperitônio (ar na cavidade abdominal), ou seja, há uma perfuração de víscera oca, causando saída de ar. Manobra: vou percutir da linha hemiclavicular em direção ao fígado (descendo) Paciente normal: claro pulmonar até maciço; anormal: claro pulmonar até timpânico. Sinal de Jobert Positivo = perda da maciçez hepática.
Espaço de Traube (Baço)
Espaço semilunar do sexto ao décimo EIC esquerdo, da linha hemiclavicular até a linha axilar anterior, tendo como limites o gradil costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago. Normalidade = som timpânico; Espaço de Tarube Livre. Anormalidade = esplenomegalia; som maciço; Espaço de Traube Ocupado.
Ascite
ASCITE: em caso de suspeita de ascite deve-se fazer os sinais semiológicos.
Teste da Macicez Móvel
ascite moderada; abdômen pouco distendido mas quando o paciente se deita o líquido se espalha.
Manobra: Paciente em decúbito dorsal, parte da linha mediana em direção aos flancos em busca de som maciço, bilateralmente. Então, pede-se que o paciente fique em decúbito lateral, o líquido se move e o flanco que estava maciço torna-se timpânico. Sinal da Macicez Móvel Positivo.
Semicírculo de Skoda
ascite volumosa; abdômen bastante distendido.
Manobra: Partindo do apêndice xifóide (epigástrio) percute primeiro a linha mediana (até achar som maciço). A outra linha é em direção à arcada inguinal (até achar som maciço). A próxima linha em direção à crista ilíaca ântero-superior (até achar som maciço). Ligando os pontos há a formação do semicírculo com a CONCAVIDADE voltada para CIMA.
OBS: Semicírculo de Skoda com CONCAVIDADE voltada para BAIXO = não é ascite!!!!! Pode ser um tumor pélvico; bexigoma; gravidez.
Sinal do Piparote:
ascite muito volumosa.
Manobra: paciente em decúbito dorsal, pede para que ele coloque a face ulnar da mão na linha mediana e fazer uma leve pressão. Então coloca-se a mão do examinador no flanco esquerdo e com a mão direita dá-se um peteleco no flanco direito. Sente-se o deslocamento do líquido ascítico batendo na mão = Sinal de Piparote Positivo.
Palpação na semiologia gastrointestinal
Palpação superficial na semiologia gastrointestinal
Avalia a Tonicidade da parede abdominal (flácida, tensa ou rígida); Sensibilidade: se há dor em alguma região; Contratura da parede abdominal (voluntária ou involuntária); Lesões de Subcutâneo.
Palpação profunda na semiologia gastrointestinal
Abdominal
procura e descreve massas intracavitária ou visceromegalias, palpando as nove regiões. Fossa ilíaca esquerda = empurra as estruturas; fossa ilíaca direita = traz as estruturas.
Sinal de Courvoisier-Terrier:
massa palpável no quadrante superior direito = vesícula biliar palpável; INDOLOR; e icterícia. Indicativo de neoplasia de cabeça de pâncreas.
Hepática
Avalia quantos centímetros está abaixo do rebordo costal, a borda do fígado (fina ou romba), consistência (elástica, amolecida, endurecida), superfície (lisa ou irregular) e se é doloroso ou não. (Normal: palpável até 02cm, Borda Fina, Consistência elástica, superfície lisa e indolor) – técnica de lemos torres ou técnica de Mathieu.
Baço
obrigatoriamente quando o espaço de Traube estiver ocupado (esplenomegalia) deve-se tentar palpar o baço. Existe duas formas: posição em decúbito dorsal ou posição de Schuster.
Dor
Ao palpar o abdômen, se o paciente sentir uma dor, continua a palpação em outra região e volta depois para o lugar da dor. Quando voltar, se a dor persistir, obrigatoriamente deve-se diferenciar entre DOR VISCERAL e DOR PARIETAL.
Sinal de Blumberg
faz uma compressão contínua no local da dor, seguida de uma descompressão brusca. Se o paciente refere piora da dor = Sinal de Blumberg Positivo.
OBS: Em caso de suspeita de apendicite deve-se fazer o sinal no PONTO DE MACBURNEY (coloca-se o dedo indicador na crista ilíaca ânterosuperior, o dedo mínimo na cicatriz umbilical e traça uma linha imaginária, dividindo em 3 porções iguais. Pega a transição dos 2/3 proximais com o 1/3 distal).
Sinal de Murphy
sinal de irritação peritoneal onde não há descompressão brusca; usado para colicistite aguda. Faz-se o sinal de murphy no PONTO CÍSTICO. Repousa a mão no ponto cístico e pede para o paciente fazer uma inspiração profunda e vai comprimindo o ponto cístico durante a inspiração. O paciente vai referir piora da dor = Sinal de Murphy Positivo podendo interromper o ato respiratório.
Há 3 formas de encontrar esse ponto:
1 – Pegar a linha hemiclavicular ao encontro do rebordo costal
2 – Palpar o reto abdominal com o seu encontro com o rebordo costal
3 – Pacientes obesos: crista ilíaca ântero-superior contralateral, passando uma linha imaginária pelo umbigo, ao encontro com o rebordo costal
Sinal de Giordano
Em caso de suspeita de pielonefrite deve-se fazer esse sinal para avaliação da loja renal. É realizado uma punho-percussão, com a mão aberta ou fechada dá 2 batidas em cada lado posterior (deve-se avisar o paciente antes!!).
Para delimitar a loja renal: final da escápula = desce 3 dedos, pega a crista ilíaca posterior = 3 dedos para cima. Paciente refere dor = Sinal de Giordano Positivo.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referencias:
- Semiologia Médica – Mario López, José Laurentys Medeiros –5ª Edição. 2009. Editora Atheneu.
- GUYTON, Arthur Clifton; HALL, John E. Tratado de Fisiologia Médica. Editora Elsevier. 13ª ed., 2017.Semiologia Médica – Celmo Celeno Porto – 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan.
