Urgência e Emergência

Tratamento da TVP

Tratamento da TVP

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9 minhá 22 dias

A base do tratamento da Trombose Venosa Profunda (TVP) é a anticoagulação. O tratamento é indicado para todos os pacientes com TVP proximal e casos selecionados de TVP distal. O objetivo principal da anticoagulação é a prevenção de trombose adicional e de complicações precoces e tardias. 

A indicação de anticoagulação é principalmente para pacientes com TVP proximal (veia poplítea, femoral ou ilíaca), em relação a TVP distal (veias da panturrilha- maioria na tibial posterior e fibular), pois o risco de complicações é maior para a TVP proximal.

O tratamento da TVP distal isolada representa um grande desafio terapêutico. Embora alguns especialistas defendam que todos os pacientes com TVP distal isolada recebam anticoagulação, outros especialistas apontam que uma minoria seleta pode evitar a anticoagulação. Essa preferência parte do princípio de que os pacientes com TVP distal isolada têm menor risco de embolização do que aqueles com TVP proximal e que, em alguns pacientes, as TVP distais resolvem espontaneamente sem terapia.

Você também pode aprender sobre a definição e fatores de risco da TVP, lendo nosso texto sobre o tema. Não deixe de verificar sobre a clínica do paciente e os sinais semiológicos na TVP. É possível também entender o papel do D-dímero na investigação da TVP, assim como ter uma visão geral da doença.

Risco de sangramento

Todos os pacientes devem ser avaliados antes e durante a terapia anticoagulante quanto ao risco de sangramento. Os pacientes, especialmente aqueles que tomam fator Xa direto e inibidores da trombina e aqueles com idade acima de 75 anos, também devem ser avaliados quanto aos sinais e sintomas de condições que podem afetar a meia-vida do anticoagulante administrado (por exemplo, insuficiência renal, perda de peso, gravidez).

Em todos os pacientes, a decisão de anticoagular deve ser individualizada e os benefícios da prevenção do tromboembolismo venoso (TEV) cuidadosamente avaliados em relação ao risco de sangramento.

Anticoagulantes

Anticoagulação inicial (primeiros 10 dias) 

A anticoagulação inicial refere-se à anticoagulação sistêmica administrada nos primeiros dias (até 10 dias) após o diagnóstico de TVP. Na maioria dos pacientes, a anticoagulação deve ser iniciada imediatamente, pois um atraso na terapia pode aumentar o risco de embolização.

Seleção do agente terapêutico

As  opções incluem heparina subcutânea de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux subcutâneo , os inibidores orais do fator Xa- rivaroxabana ou apixabana , ou heparina não fracionada (HNF). 

A decisão entre esses agentes baseia-se na experiência clínica, nos riscos de sangramento, comorbidades do paciente, preferências, custo e benefício. 

A varfarina não pode ser administrada isoladamente como anticoagulante inicial para TVP devido ao retardo na depleção dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K.

Anticoagulação de longo prazo (10 dias a 3 meses)

A terapia anticoagulante de longo prazo é administrada além dos primeiros dias de anticoagulação por um período de normalmente três a seis meses, e até 12 meses em alguns casos.

Em alguns pacientes, este é o mesmo agente que foi selecionado para anticoagulação inicial (por exemplo, HBPM, rivaroxabana e apixabana ), mas em outros, o agente inicial e o agente de longo prazo selecionados pertencem a classes diferentes, de modo que é necessária a transição de um agente para outro (por exemplo, heparina para varfarina , heparina para edoxabana ou dabigatrana).

A anticoagulação completa deve ser assegurada durante os períodos de transição e as interrupções devem ser minimizadas durante os primeiros três meses de anticoagulação de longo prazo, pois este é o período que apresenta o maior risco de trombose recorrente.

Seleção do agente terapêutico

As opções para anticoagulação de longo prazo são orais ou subcutâneas. 

Os anticoagulantes orais incluem:

  • inibidores diretos do fator Xa (rivaroxabana , apixabana ou edoxabana);
  • inibidores da trombina (dabigatrana);
  • antagonistas da vitamina K (varfarina).

 Os anticoagulantes subcutâneos incluem:

  • HBPM
  • Fondaparinux

A terapia inteiramente oral não necessita de exames de sangue para ajuste de doses, além de ter segurança e eficácia semelhantes às do tratamento convencional.

Pontos importantes sobre o tratamento da TVP

O tratamento convencional é HBPM (ou fondaparinux) + Warfarina oral.

Heparina de baixo peso molecular (ou fondaparinux) + dabigatrana ou edoxabana: o anticoagulante parenteral é usado por 5 a 7 dias; no dia seguinte após a última dose (6º ou 8º dia), dabigatrana ou edoxabana são iniciadas. Em gestantes, deve-se prescrever a heparina de baixo peso molecular ou heparina comum.

No paciente em diálise ou com doença renal crônica avançada (ClCr < 15 mL/min), o tratamento de escolha é a Heparina não fracionada.

  1. Dose de ataque: 80 UI/kg, IV.
  2. Manutenção IV em bomba de infusão contínua: 18 UI/kg/h.
  3. Ajuste da dose pelo TTPA, inicialmente coletado a cada 6 horas.
  4. Objetivo: TTPA de 1,5 a 2,5 o controle.
Anticoagulação na TVP. Fonte: Medicina de Emergência: Revisão Rápida.

Terapia ambulatorial 

Nem todos os pacientes com TVP aguda precisam ser internados no hospital para anticoagulação sistêmica. 

A terapia ambulatorial é permitida quando os pacientes apresentam todos os seguintes recursos:

  • Estável hemodinamicamente;
  • Baixo risco de sangramento;
  • Ausência de doença renal crônica significativa ou paciente em diálise;
  • Sistema prático implantado em casa para a administração e vigilância da terapia anticoagulante (por exemplo: boas condições de vida, suporte do cuidador, acesso ao telefone, compreensão e capacidade de retornar ao hospital em caso de deterioração).

Para pacientes em terapia ambulatorial, é indicado o uso de HBPM sobreposta com varfarina (terapia dupla), pré-tratamento com HBPM seguido pela administração de dabigatrana ou edoxabana (terapia dupla), ou anticoagulação com rivaroxabana ou apixaban (monoterapia; ou seja, sem necessidade de pré-tratamento com heparina).  

Duração da terapia  

Para a maioria dos pacientes com um primeiro episódio de TVP, os anticoagulantes devem ser administrados por três meses.

Em pacientes com TVP não provocada ou associada a neoplasia, deve-se considerar tratamento por pelo menos 6 meses.

Pacientes com contra-indicações à anticoagulação

O filtro de veia cava inferior deve ser reservado apenas para situações com contraindicações para heparinização ou no paciente com evento recorrente, apesar de tratamento adequado.

As contra-indicações absolutas para a anticoagulação incluem:

  • Sangramento ativo
  • Diátese de sangramento severo
  • Cirurgia / procedimento de alto risco de sangramento
  • Trauma grave
  • Hemorragia intracraniana aguda

As contra-indicações relativas à anticoagulação incluem:

  • Sangramento recorrente de múltiplas telangiectasias gastrointestinais
  • Tumores intracranianos ou espinhais
  • Grande aneurisma da aorta abdominal com hipertensão grave simultânea
  • Dissecção de aorta estável
  • Cirurgia / procedimento de baixo risco de sangramento recente, planejado ou emergente.

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Referências

Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Disponível em: <https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx003>. Acesso em: 23 março de 2021.

Gregory YH. Overview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis (DVT). Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Acesso em 23 de março de 2021).

Martins HS, Neto RA, Velasco IT. Medicina de emergências: abordagem prática. 14. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2020.

Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.

PORTO, Celmo C. Semiologia médica. 6ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009

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