TVP: tudo o que você precisa saber sobre manejo desses pacientes!

A epidemiologia aponta, de maneira geral, 60 casos de TVP para cada 100.000 habitantes ao ano. Além disso, a proporção entre homem e mulher é semelhante.

O que é a Trombose Venosa Profunda (TVP)?

A Trombose Venosa Profunda (TVP) é explicada como sendo a formação de trombos dentro de veias profundas, segundo a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

Como consequência, a obstrução parcial ou total das veias podem levar a complicações como a insuficiência venosa crônica e a embolia pulmonar. Dessa forma, um diagnóstico e um tratamento bem conduzido se fazem cruciais para pacientes com essa condição.

Pensando nisso, os fatores de risco para uma TVP se relacionam com a formação dos trombos. Eles podem ser hereditários ou provocados.

Assim, os hereditários podem ser, por exemplo:

• Deficiência de antitrombina;
• Aumento do fator VIII;
• Aumento do fibrinogênio;
• Mutação do gene da protrombina G20210A;
• Deficiência da proteína C.

Já os fatores de risco provocados estão associados à situações causadores da estase sanguínea e da formação de trombos. A exemplo, temos:

• Idade > 65 anos;
• Obesidade;
• Gravidez e puerpério;
• Doenças mieloproliferativas, como a policitemia vera;
• Síndrome nefrótica.

Qual é a base do tratamento farmacológico da TVP?

A base do tratamento da Trombose Venosa Profunda (TVP) é a anticoagulação.

Isso pode ser facilmente entendido quando pensamos que os eventos de insuficiência venosa crônica e embolia pulmonar podem culminar em riscos de vida. Assim, o objetivo principal da anticoagulação é prevenir de trombose adicional e de complicações precoces e tardias.

Ao se falar em uma anticoagulação inicial, estamos nos referindo à terapia realizada dentro dos primeiros 10 dias após o diagnóstico da doença. Outros modelos de tratamento são o da anticoagulação de longo prazo, por um tempo determinado, e a prolongada, sem prazo para finalizar.

Para quem é indicado o tratamento farmacológico de TVP?

O tratamento da TVP com anticoagulação é indicado para todos os pacientes com TVP proximal. Quanto aos pacientes com uma TVP distal, é indicado em casos selecionados.

TVP proximal

No caso do paciente com TVP proximal, o trombo está localizado nas veia poplítea, femoral ou ilíaca.

Nesse grupo, a terapia anticoagulante é indicada mesmo na ausência de sintomas e contraindicada apenas na impossibilidade individual de receber o anticoagulante.

Isso pode ser explicado pelo alto risco de a TVP proximal resultar em uma embolia pulmonar, o que pode ser muito reduzido com a anticoagulação.

TVP distal

Já o trombo na TVP distal localiza-se nas veias da panturrilha, sendo a maioria na tibial posterior e fibular. Ou seja, é uma trombose localizada abaixo do joelho, em veias da panturrilha.

O tratamento da TVP distal isolada representa um grande desafio terapêutico e por isso pode variar a depender do serviço.

O motivo disso é que, em caso de uma TVP distal isolada, as veias não podem ser detectadas pela ultrassonografia de compressão, mas apenas quando se trata do exame feito em toda a perna. Isso torna o exame difícil de ser realizado e interpretado.

 Embora alguns especialistas defendam que todos os pacientes com TVP distal isolada recebam anticoagulação, outros apontam que uma minoria seleta pode evitar a anticoagulação. 

Essa preferência parte do princípio de que os pacientes com TVP distal isolada têm menor risco de embolização do que aqueles com TVP proximal e que, em alguns pacientes, as TVP distais resolvem espontaneamente sem terapia.

Você também pode aprender sobre a definição e fatores de risco da TVP, lendo nosso texto sobre o tema. Não deixe de verificar sobre a clínica do paciente e os sinais semiológicos na TVP. É possível também entender o papel do D-dímero na investigação da TVP, assim como ter uma visão geral da doença.

Quais as contraindicações do tratamento farmacológico de TVP?

As contraindicações para o tratamento com anticoagulantes para TVP proximal e distal podem ser absolutas ou relativas.

As absolutas incluem pacientes com sangramento ativo, como na hemorragia intracraniana aguda (HIC), visto a potencialidade da medicação piorar o quadro e não melhorá-lo. Outras delas, incluem:

• Cirurgia ou algum procedimento recente com alto risco de sangramento;
• Dátese hemorrágica grave;
• Trauma maior.

Quanto à contraindicações relativas, podemos citar:

• Sangramento recorrente de múltiplas telangiectasias gastrointestinais;
• Tumores intracranianos ou espinais;
• Dissecção aórtica estável;
• Cirurgia ou procedimento de baixo risco de sangramento.

Risco de sangramento no tratamento da TVP

Apesar disso, pensando no quadro oposto ao de um trombo – um evento hemorrágico -, não existe anticoagulante capaz de evitá-lo completamente.

Esse risco vai se relacionar a fatores como a própria medicação e ao uso de outras drogas simultaneamente ao tratamento. Outro fator que pode favorecer uma hemorragia são as comorbidades do paciente.

Por isso, todos os pacientes devem ser avaliados antes e durante a terapia anticoagulante quanto ao risco de sangramento.

Os pacientes, especialmente aqueles que tomam fator Xa direto ou inibidores da trombina e ainda aqueles com idade acima de 75 anos, também devem ser avaliados quanto aos sinais e sintomas de condições que podem afetar a meia-vida do anticoagulante administrado.

Como exemplo dessas condições, por exemplo, insuficiência renal, perda de peso, gravidez

Entretanto, todos os pacientes, a decisão de anticoagular deve ser individualizada e os benefícios da prevenção do tromboembolismo venoso (TEV) cuidadosamente avaliados em relação ao risco de sangramento.

Anticoagulação inicial no tratamento da TVP

A anticoagulação inicial é aquela administrada nos 10 primeiros dias após o diagnóstico de TVP. Tratando-se de uma anticoagulação sistêmica, e não restrita ao trombo.

Pelo TVP se tratar de um grande risco de embolização, em especial na TVP proximal, na maioria dos pacientes o tratamento deve iniciar-se o mais rápido possível.

Seleção do agente terapêutico

As  opções incluem heparina subcutânea de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux subcutâneo , os inibidores orais do fator Xa- rivaroxabana ou apixabana , ou heparina não fracionada (HNF). 

A decisão entre esses agentes baseia-se na experiência clínica, nos riscos de sangramento, comorbidades do paciente, preferências, custo e benefício. 

A Varfarina não pode ser administrada isoladamente como anticoagulante inicial para TVP devido ao retardo na diminuição dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K.

Anticoagulação de longo prazo (10 dias a 3 meses) no tratamento da TVP

A terapia anticoagulante de longo prazo tem um período de normalmente 3 a 6 meses, ou até mesmo 12 meses em alguns casos.

Em certos pacientes, o mesmo agente utilizado no tratamento inicial vai ser selecionado para a terapia de longo prazo. Como exemplo disso, pode-se ter a rivaroxabana e apixabana, bem como a HBPM.

Já em outros, o agente inicial e o do longo prazo devem pertencer a classes diferentes. A transição de um para o outro pode ser de heparina para varfarina , heparina para edoxabana ou dabigatrana.

Como o período de maior risco de trombose recorrente é nos 3 primeiros meses do tratamento, é recomendado que intervalos sem anticoagulação sejam minimizados.

Seleção do agente terapêutico

Na seleção de agente terapêutico de longo prazo, as opções para são de apresentações orais ou subcutâneas. 

Os anticoagulantes orais incluem:

• Inibidores diretos do fator Xa (rivaroxabana , apixabana ou edoxabana);
• Inibidores da trombina (dabigatrana);
• Antagonistas da vitamina K (varfarina).

 Quanto aos anticoagulantes subcutâneos, temos:

• Heparina subcutânea de baixo peso molecular (HBPM);
• Fondaparinux.

Em se tratando de uma terapia completamente oral, não há necessidade de realização de exames regulares para ajuste de doses.

Tratamento da TVP em paciente gestante

Antes de tudo, lembre-se que a gestação é um fator de risco para o desenvolvimento da Trombose Venosa Profunda.

Pensando nisso, tanto na terapia inicial quanto a de longo prazo, o anticoagulante escolhido costuma ser a Heparina Subcutânea LMW nos casos de TVP aguda.

Mas porque a Heparina Subcutânea LMW é a preferida?

O perfil de segurança dessa heparina, especificamente, é muito bem recomendado quando se compara com a varfarina, por exemplo. Isso porque a varfarina atravessa livremente a barreira placentária.

Esse é um fator potencial para a embriopatia, em especial quando aplicado entre a sexta e a nona semanas de gravidez.

Pontos importantes sobre o tratamento da TVP

De maneira geral, o tratamento convencionado para a TVP é:

HBPM (ou fondaparinux) + Varfarina oral

Heparina de baixo peso molecular (ou fondaparinux) + dabigatrana ou edoxabana: o anticoagulante parenteral é usado por 5 a 7 dias; no dia seguinte após a última dose (6º ou 8º dia), dabigatrana ou edoxabana são iniciadas.

Considerando o paciente em diálise ou com doença renal crônica avançada (ClCr < 15 mL/min), o tratamento de escolha é a Heparina não fracionada.

Nesse caso, temos:

1. Dose de ataque: 80 UI/kg, IV.
2. Manutenção IV em bomba de infusão contínua: 18 UI/kg/h.
3. Ajuste da dose pelo TTPA, inicialmente coletado a cada 6 horas.
4. Objetivo: TTPA de 1,5 a 2,5 o controle.

Terapia ambulatorial da TVP

É importante considerar que nem todos os pacientes com TVP aguda precisam ser internados no hospital para anticoagulação sistêmica. 

Assim sendo, a terapia ambulatorial é permitida quando os pacientes apresentam todas as seguintes características:

• Estável hemodinamicamente;
• Baixo risco de sangramento;
• Ausência de doença renal crônica significativa ou paciente em diálise;
• Sistema prático implantado em casa para a administração e vigilância da terapia anticoagulante (por exemplo: boas condições de vida, suporte do cuidador, acesso ao telefone, compreensão e capacidade de retornar ao hospital em caso de deterioração).

Para pacientes em terapia ambulatorial, é indicado o uso de HBPM sobreposta com varfarina (terapia dupla), pré-tratamento com HBPM seguido pela administração de dabigatrana ou edoxabana (terapia dupla), ou anticoagulação com rivaroxabana ou apixaban (monoterapia; ou seja, sem necessidade de pré-tratamento com heparina).  

Duração da terapia  

Para a maioria dos pacientes com um primeiro episódio de TVP, os anticoagulantes devem ser administrados por três meses.

Em pacientes com TVP não provocada ou associada a neoplasia, deve-se considerar tratamento por pelo menos 6 meses.

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Perguntas Frequentes:

1 – Qual o pilar central do tratamento da TVP?

Anticoagulação!

2 – Qual o tratamento padrão para TVP?

Heparina de baixo peso molecular + varfarina.

3 – Quais as contraindicações absolutas à anticoagulação?

AVCi nos últimos 3 meses, AVCh há qualquer tempo, má-formação arterio-venosa, cirurgia do SNC recente, dissecção aórtica e sangramento ativo.

Referências bibliográficas

• Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Disponível em: <https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx003>. Acesso em: 23 março de 2021.
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• Martins HS, Neto RA, Velasco IT. Medicina de emergências: abordagem prática. 14. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2020.
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• PORTO, Celmo C. Semiologia médica. 6ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.