Vaginose é uma alteração frequente do trato inferior em mulheres em idade reprodutiva. A mulher pode ser assintomática ou apesentar sintomas que englobam corrimento vaginal, odor, prurido e/ou desconforto.

A vaginose bacteriana é uma infeção endógena e é a causa mais comum de corrimento vaginal e mau cheiro. É uma síndrome polimicrobiana caracterizada pelo desequilíbrio da microbiota vaginal normal, com intensa redução dos lactobacilos acidófilos (normais na microbiota vaginal) e aumento significativo das bactérias anaeróbias como Prevotella sp., Mobiluncus sp., G. vaginalis (mais frequente), ureaplasma, micoplasma e outras.

Causas

 Alguns fatores associados à vaginose bacteriana:

• Multiplicidade de parceiros e troca recente de parceiro;
• Ducha vaginal;
• Coito sem uso de preservativo;
• Escassez de lactobacilos na flora vaginal;
• Sexo oral;
• Tabagismo;
•  Sexo durante a menstruação;
• Uso de antibióticos indiscriminadamente;
• Dispositivo intrauterino: anel vaginal, diafragma etc.
• Relação sexual em idade precoce.

Fisiopatologia

A flora vaginal normal tem bactérias aeróbicas e anaeróbicas, com lactobacilos vaginais presentes em mais de 95% das bactérias, e tem a função de defesa contra infecções, atuando na manutenção do PH ácido de acordo com a flora vaginal e na produção de peróxido de hidrogênio (água oxigenada).

Não é qualquer lactobacilo que serve para a defesa vaginal, porém, se eles somem, há um aumento das bactérias patogênicas. Dessa maneira, observa-se uma redução acentuada dos lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio nas mulheres com VB. O peróxido de hidrogênio reage com o cloro presente no muco cervical, produzindo uma defesa antibacteriana inespecífica.

Sem lactobacilos, o pH de 4-4,5 aumenta as bactérias patogênicas, que posteriormente produzem ácidos orgânicos necessários à proliferação anormal da microbiota anaeróbia e, consequentemente, um aumento na produção de aminas derivadas do metabolismo bacteriano. Quando ocorre aumento do pH vaginal, as aminas são volatilizadas e produzem um odor fétido característico.

Manifestações clínicas

Como sinais e sintomas, observamos corrimento branco-acinzentado cremoso ou bolhoso, com odor fétido (“cheiro de pescado”), principalmente após o coito e pós menstrual, aderente às paredes vaginais. Menos frequentemente, há dispareunia (dor durante o ato sexual ou logo após a relação). Normalmente, não se observam alterações no colo uterino, nas paredes vaginais ou na genitália externa.

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado pelos critérios de Amsel ou pela microscopia com coloração de Gram, considerada o padrão-ouro. A vaginose bacteriana é diagnosticada quando há 3 dos 4 critérios de Amsel (acurácia > 90%) ou apenas os 2 últimos. Os critérios são:

• Corrimento vaginal homogêneo, branco, acinzentado;
• pH vaginal maior que 4.5;
• Teste das aminas (“teste do cheiro”): positivo quando houver odor fétido antes ou após a adição de KOH (“whiff-test” positivo);
• Microscopia (bacterioscopia): células-chave (“clue cells”) são o sinal de Gardner. Positivo quando houver “clue-cells” em mais de 20%.

Outro método para diagnóstico de vaginose bacteriana é escore de Nugent, onde utiliza-se a microscopia corada com Gram e é usado mais em pesquisa do que na prática clínica. A pontuação é calculada avaliando-se a predominância de 3 tipos de morfologia e coloração: grandes bastonetes gram-positivos (Lactobacillus spp.); pequenos bastonetes com resultado variável pelo Gram (G. vaginalis ou Bacteroides spp.); e bastonetes curvos de Gram variável (Mobiluncus spp.). Osescores são: 0-3, normal; 4-6, condição intermediária; 7-10, vaginose bacteriana.

Tratamento

O objetivo do tratamento da vaginose bacteriana é aliviar os sintomas vaginais, havendo também redução do risco de adquirir algumas DSTs. O índice de recorrência, mesmo com tratamento adequado, é de cerca de 50%. Não há necessidade de tratar o parceiro.

Primeira opção para o tratamento é o metronidazol 500 mg, 1 comprimido por via oral, 12/12 horas, por 7 dias; ou metronidazol em gel vaginal 100 mg/g, com um aplicador cheio via vaginal à noite ao deitar-se, durante 5 dias; ou clindamicina creme 2%, com um aplicador completo (5 g) via vaginal na hora de dormir, durante 7 dias.

A segunda opção de tratamento é tinidazol 2 g via oral uma vez por dia, durante 2 dias; ou Tinidazol 1 g via oral uma vez por dia durante 5 dias; ou clindamicina 300 mg por via oral duas vezes por dia, durante 7 dias.

Em casos recorrentes de vaginose bacteriana, metronidazol 250 mg, 2 comprimidos via oral, 2 vezes ao dia, por 10 a 14 dias; ou metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio, via intravaginal, 1 vez ao dia por 10 dias, seguido de tratamento supressivo com duas aplicações semanais, por 4 a 6 meses.

No tratamento em gestante, se mulher estiver no primeiro trimestre de gestação, utiliza-se clindamicina 300 mg, via oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias. Após o primeiro trimestre, metronidazol 250 mg, 1 comprimido via oral, 3 vezes ao dia, por 7 dias.

Observação: para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes. Nas grávidas sintomáticas e que tenham baixo riscos para complicações obstétricas, pode ser realizado o tratamento oral ou vaginal. As grávidas assintomáticas e sem fatores de risco para parto prematuro não precisam realizar tratamento para vaginose bacteriana. Para aquelas com alto risco de parto prematuro, pode-se realizar testes de rotina e o tratamento para a vaginose bacteriana.

Autora: Suzana Vasconcelos, estudante de medicina

Instagram:@Suzanavasconcelossv

E-mail: Suzanasantos847@gmail.com

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O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências:

BRASIL.  Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

FEBRASCO. Manual de Orientação Trato Genital Inferior e Colposcopia. Capítulo 06: Vulvovaginites. 2010.

MARTINS M. A et al. Clínica Médica. V.1, 1 ed. Editora Manole, 2009.

PRIMO, W. Q. S. P.; CORRÊA, F. J. S.; BRASILEIRO, J. P. B. Manual de Ginecologia da    Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília. Brasília: Editora Luan Comunicação, 2017.