Entenda o que é a necrólise epidérmica tóxica (NET), suas causas, quadro clínico e como manejar adequadamente o seu paciente com a condição. Bons estudos!

A necrólise epidérmica tóxica (NET) é uma reação adversa mucocutânea, considerada grave, comumente induzida por medicamentos. Devido à imprevisibilidade do tipo de reação e do perfil do paciente com fatores de risco para a condição, é importante que o médico tenha familiaridade com a doença.

O que é a necrólise epidérmica tóxica (NET)?

Tanto a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)  quanto a Síndrome de Stevens Johnson (SSJ) são reações cutâneas graves, com alto potencial de mortalidade. O seu acometimento se dá na pele e a membrana mucosa e, na maioria das vezes, são secundárias à administração de fármacos.  

Necrólise epidérmica tóxica vs Síndrome de Stevens-Johnson

A NET e a SSJ correspondem a diferentes níveis de gravidade de um mesmo processo fisiopatológico . As características de ambas são exantema eritematoso disseminado, com acometimento centrífugo, lesões em alvo, acometimento de mucosa oral, ocular e genital.

Pensando nisso, a ferramenta usada para a distinção entre a NET e a SSJ é o Gráfico de Lund-Browder. Através dele, a superfície corporal afetada pela reação mucocutânea pode ser mensurada. Abaixo, vemos os números referentes à cada área corpórea, que correspondem à porcentagens corporais.

Como exemplo, um paciente com aproximadamente 1,75m cujo dorso esteja afetado pela reação, tem 13% de área corpórea afetada.

Por definição, na SSJ, o acometimento é igual ou inferior a 10% da superfície corpórea e as lesões são máculas purpúricas ou em formato de alvo plano.

Enquanto isso, na NET há mais de 30% da superfície corpórea afetada. Quando ocorre acometimento de 10-30%, são considerados como quadros de superposição entre síndrome de Stevens-Johnson e NET.

Epidemiologia da Necrólise Epidérmica Tóxica

Tanto a NET quanto a SSJ são consideradas entidades raras, acometendo cerca de 2 a 3 pessoas/1.000.000 de habitantes (sendo a NET ainda mais incomum).

Alguns estudos revelaram que a incidência é um pouco maior entre as mulheres, porém não há predileção racial. Quanto à idade, pode acometer qualquer faixa etária, contudo como a exposição à fármacos é maior com o passar dos anos,  essas situações acabam sendo mais encontradas em adultos e idosos.

Além disso, é válido reforçar que  pacientes com HIV são mais acometidos pela Síndrome de Stevens-Johnson do que pela Necr´ólise Epidérmica Tóxica.

Causas da Necrólise Epidérmica Tóxica: entenda o que pode levar essa condição

A patogênese básica é uma reação de hipersensibilidade tardia à fármacos, infecções virais e neoplasias. A resposta é mediada principalmente pelos linfócitos TCD8+, que juntamente aos linfócitos natural Killer, induzem a à apoptose dos queratinócitos.

Os três componentes do complemento e imunoglobulina (IgG) depositam-se na junção dermo-epidérmica e em torno dos pequenos vasos da derme. O estado ativado do antígeno leucocitário humano (HLA-DR) expresso nos queratinócitos é similar a outras desordens inflamatórias da pele. As células TCD8+ reconhecem o complexo maior de histocompatibilidade I (MHC-I), modificadas por um antígeno, e produzem lesões de pele.

Histopatologicamente, a NET caracteriza-se por apoptose e necrose dos queratinócitos, necrose eosinofílica da epiderme, clivagem subepidérmica e destacamento da epiderme, provocando a formação de bolhas e de erosões.

As drogas mais comuns associadas são as:

• Sulfonamidas;
• Penicilinas;
• Alopurinol;
• Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína e fenobarbital);
• Anti-inflamatórios (principalmente piroxicam, tenoxicam).

Quanto aos agentes infecciosos, estão relacionados o herpes simples vírus, HIV, coxsackie, influenza, estreptococo beta hemolítico do grupo A, difteria, micobasctérias, etc.

Quadro clínico de Necrólise Epidérmica Tóxica

Sintomas prodrômicos de tosse, coriza, febre, anorexia, mal-estar generalizado precedem, por cerca de dias, as manifestações mucocutâneas.

Os principais achados ao exame dermatológico incluem eritema e máculas eritemato-violáceas. Surge um exantema inicialmente inespecífico,  o qual rapidamente adquire a tonalidade violácea, formação de bolhas flácidas de conteúdo sero-hemorrágico, e destacamento epidérmico, inicialmente na face e tronco e com progressão simétrica para as extremidades, conferindo ao paciente um aspecto de grande queimado.

As lesões mais características são “em alvo” e o sinal de Nikolsky (desprendimento da pele a partir de leve fricção) pode estar presente na NET, o que predispõe à aquisição de infecções secundárias.

O acometimento das mucosas é generalizado, portanto, as mucosas internas também podem ser afetadas, levando a condições que favorecem o risco de mortalidade da NET/SSJ, como:

• Diarreia;
• Dor abdominal;
• Lesão hepática;
• Síndrome da angústia respiratória do adulto;
• Hipoxemia;
• Insuficiência renal aguda;
• Anemia;
• Hipovolemia;
• Miocardite;
• Choque.

A morte normalmente ocorre por septicemia ou coagulação intravascular disseminada (CIVD).

Como dar o diagnóstico?

A hipótese diagnóstica de NET se confirma com achados clínicos e histopatológicos.

Clinicamente, as lesões “em alvo” características, associadas às lesões mucosas que sempre devem estar presentes, com a história de sinais prodrômicos fazem chegar ao diagnóstico.

Exames gerais, como hemograma, função renal e eletrólitos devem ser solicitados para monitorização do estado geral. Esses exames ainda possibilitam investigar possíveis complicações, como sepse, insuficiência respiratória e renal.

O diagnóstico é confirmado pela biópsia de pele que evidencia derme com mínimo infiltrado de células inflamatórias, predomínio de linfócitos TCD4+ e necrose da epiderme, além da junção derme-epiderme mostrar alteração vacuolar a bolhas subepidérmicas.

O infiltrado dérmico é superficial, na maior parte perivascular e, na microscopia eletrônica, a conjuntiva revela metaplasia epitelial escamosa, rompimento vascular e reduplicação.

Quais são diagnósticos diferenciais da Necrólise Epidérmica Tóxica?

Algumas condições com apresentação e história clínica semelhante merecem ser afastados, a fim de garantir um manejo terapêutico adequado ao paciente. Algumas delas são:

• Eritema multiforme major;
• Síndrome da pele escaldada estafilocócica;
• Dermatose por imunoglobulina A (IgA) linear induzida por drogas;
• Doença do enxerto versus hospedeiro aguda;
• Exantema morbiliforme generalizado induzido por drogas.

Tratamento para Necrólise Epidérmica Tóxica: como deve ser conduzido

O tratamento da NET exige internação e isolamento do paciente, preferencialmente em unidade de terapia intensiva.

Primariamente consiste na suspensão da medicação que supostamente desencadeou o processo, juntamente com a transferência para UTI e início das medidas de suporte. Cuidados gerais, manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico são imprescindíveis.

ALém disso, alguns cuidados especiais, como:

• Vias aéreas;
• Controle de temperatura ambiental;
• Manipulação cuidadosa e asséptica;
• Criação do campo estéril;
• Manutenção do acesso periférico venoso distante das áreas afetadas;
• Nutrição oral precoce;
• Anticoagulação;
• Prevenção da úlcera de estresse e administração da medicação para o controle da dor e da ansiedade.

Tratamento medicamentoso da NET e SSJ

O uso de antibióticos são indicados somente quando houver infecção (ideal é realizar a hemocultura antes).

O uso de corticoterapia é controverso, uma vez que já foi relatado como um fator de risco independente para o aumento da mortalidade, mas ainda como um fator protetor, benéfico principalmente quando utilizado na forma de pulsos.

A utilização de ciclosporina, medicação imunossupressora, tem mostrado rápida interrupção da progressão da doença e redução da mortalidade. E a plasmaférese já foi utilizada, com resultados, em pacientes graves.

O fato é que devido à gravidade do quadro, o paciente com NET deve ser precocemente reconhecido. Encaminhado para unidade que possam oferecer cuidados intensivos e, se possível, unidades de queimados.

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Perguntas frequentes

1. Qual é a diferença entre a NET e a SSJ?
   A diferença entre essas duas condições é a área percentual corpórea atingida pela reação mucocutânea. No entanto, os processos que levam a essas condições são os mesmos.
2. Quais são as principais causas de NET ou SSJ?
   As causas mais intimamente relacionadas à essas condições são uso de fármacos, além de outras infecções. A partir delas, o sistema imune reage imediatamente, levando aos sinais e sintomas que vimos acima.
3. Qual é o principal cuidado com esses pacientes?
   É importante, sobretudo, que as condições sejam precocemente identificadas pela equipe médica. Somente assim, o tratamento adequado será providenciado. Ele envolve, inclusive, o encaminhamento para uma UTI, ou ainda para uma unidade de grandes queimados de referência na região.

Referências

1. Syndrome S, Epidermal T. Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em Medicina Intensiva *. In: Dermatologia. 2006. p. 292–7.
2. Souza JT De, Toniollo CF, Stolf HO. Necrólise epidérmica tóxica / síndrome de Stevens- Johnson : emergência em dermatologia pediátrica. Rev Bras Ter Intensiva. 2015;20(14):8–13.
3. Sampaio, Rivitti. Dermatologia. 3^o. I, editor. 813-816 p.