A ultrassonografia e os linfonodos cervicais | Colunistas

Anatomia e fisiologia dos linfonodos

Anatomicamente os linfonodos são pequenas estruturas ovaladas ou
riniformes, de 0,1 a 2,5 cm, encontradas ao longo da rede de vasos linfáticos. São
compostos por uma camada externa periférica denominada córtex e por uma camada
interna central, que corresponde à medula. A superfície da cortical é contínua,
exceto por uma endentação em um dos lados, chamada de hilo, local onde se
encontra o vaso linfático eferente e os vasos sanguíneos (artéria e veia) que
irrigam e drenam o linfonodo. A região cortical é composta por folículos ricos
em centros germinativos de linfócitos B, sendo as demais regiões do linfonodo
ricas em centros germinativos de linfócitos T e macrófagos. Existem inúmeros
microvasos linfáticos que penetram a superfície cortical, sendo este o ponto de
entrada da linfa no linfonodo, onde essa linfa será exposta à ação das células
de defesa e depois sairá através do vaso linfático eferente. A vascularização
do linfonodo espelha sua atividade fisiológica, concentrando-se no hilo e na
cortical.

Durante uma resposta imune, a principal função do linfonodo é permitir
a interação do antígeno com as celas linfoides. Uma das reações mais comuns do
linfonodo é o aumento de tamanho, que pode se dar através de vários mecanismos
diferentes: aumento do número de linfócitos e macrófagos; infiltração por
células inflamatórias; proliferação in situ de linfócitos malignos e de
macrófagos; infiltração por célula maligna metastática.

Localização das cadeias linfonodais cervicais

O sistema linfático extracraniano e o cervical perfazem cerca de um
terço de todos os linfonodos do corpo. Na região cervical e cabeça são
encontrados dois grupos de linfonodos: os superficiais e os profundos. Os grupos
dos linfonodos superficiais, estudado na ultrassonografia, são: occipital,
mastoide, facial, submentoniano, sublingual, submandibular, auricular
posterior, pré-auricular (parotídeo), retrofaríngeo e cadeias cervicais lateral
e anterior.

Para padronizar e unificar a linguagem utilizada pelos especialistas
envolvidos nesta área, Som e colaboradores em 2000 propuseram um esquema de classificação
baseado em níveis. Contudo, essa divisão foi baseada em tomografia
computadorizada e ressonância magnética. Para o uso prático durante o exame ultrassonográfico da região cervical,
deve-se localizar o osso hioide, a cartilagem cricóide, os ventres anteriores
do músculo digástrico, o músculo esternocleidomastóideo e o músculo milo-hioideo.
A partir de tais referências anatômicas, tem-se os seguintes níveis:

Nível
I

Entre o osso hioide e o músculo milo-hióideo. Subdividido em IA (entre os ventres anteriores do músculo
digástrico) e IB (póstero-lateral ao IA). Alterações nos linfonodos do nível I
sugerem lesões em assoalho da boca, língua, lábios, mucosa vestibular, mucosa
oral, gengiva, nariz, glândulas submandibular e sublingual.

Nível
II

Da base do crânio à borda
inferior do osso hioide, posteriormente à glândula submandibular, anteriormente
ao
músculo esternocleidomastóideo e acima do bulbo
carotídeo. Subdividido em IIA (anterior, lateral, medial ou posterior à veia
jugular interna) e IIB (posterior à veia jugular interna, com plano gorduroso).
Alterações em linfonodos deste nível deve-se suspeitar de lesões na
nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, língua, parótidas e laringe supraglótica.

Nível
III

Da margem inferior do osso hioide
à margem inferior da cartilagem cricóide, anteriormente ao músculo esternocleidomastóideo, ou seja, do bulbo carotídeo ao istmo da tireoide,
e anterior ao músculo esternocleidomastóideo. Alterações aqui sugerem lesão da língua,
faringe e laringe supraglótica.

Nível
IV

Da margem inferior da
cartilagem cricóide (istmo da tireoide) à clavícula, lateralmente às artérias
carótidas. Anormalidades nessa topografia falam a favor de lesões na laringe subglótica,
tireoide e esôfago.

Nível
V

Posteriormente ao músculo esternocleidomastóideo, da base do crânio à clavícula.
Subdividido em VA (da base do crânio ao istmo da tireoide) e VB (do istmo da tireoide
à clavícula). Quando há alterações neste nível, sugere-se lesões em faringe
(principalmente orofaringe) e tireoide.

Nível
VI

Entre as artérias carótidas,
do osso hioide ao manúbrio esternal (regiões pré e paratraqueais, do bulbo
carotídeo à fúrcula esternal). Neste caso, deve-se pensar em comprometimento da
laringe, tireoide, esôfago e orofaringe.

Nível
VII

Entre as artérias carótidas,
abaixo do topo do manúbrio (difícil acesso ultrassonográfico). Alterações nesta
topografia sugerem lesões de tireoide, pulmões, mama, esôfago e abdome.

O aparelho e a técnica

O ultrassom da
região cervical deve ser realizado com transdutor linear de alta frequência
(acima de 10 MHz). A avaliação deve ser realizada utilizando o modo B (escala
de cinza), apresentando altos valores de sensibilidade (95%) e especificidade
(83%) para detecção de linfonodos metastáticos. Pode-se
complementar o exame ultrassonográfico (modo-B) dos linfonodos por meio do
mapeamento dúplex-Doppler colorido. Este método é capaz de caracterizar a
presença de vascularização, bem como o seu padrão (arterial ou venoso, de baixa
ou alta resistividade), tipo de vaso (regular ou tortuoso), auxiliando na
determinação da natureza do linfonodo.

Apesar da alta taxa
de sensibilidade e especificidade, o ultrassom não deve ser usado como exame de
escolha no estadiamento de tumores, pois ele é limitado na avaliação de
linfonodos profundos como os retrofaringeos e não é capaz de fornecer uma boa
avaliação do tumor primário.

Idealmente devemos
posicionar o paciente em hiperextensão, colocando um travesseiro nas costas do
mesmo, no nível dos ombros, assim como solicitar ao paciente para que vire a
cabeça para o lado oposto ao que estará sendo avaliado.

O rastreamento dos linfonodos cervicais exige avaliação
metódica desta região pelo ultrassonografista. Para a realização dessa pesquisa
propõe-se o sentido crânio-caudal do pescoço, iniciando-se pela região submandibular/submentoniana
(níveis I e II), até a região supraclavicular e fúrcula esternal, passando o
transdutor por todos os níveis, na ordem numérica descrita, inclusive os
posteriores (nível V), evitando que se esqueça de examinar algum nível
linfonodal.

Critérios avaliados na ultrassonografia dos linfonodos

A ultrassonografia possibilita o estudo dos linfonodos quanto
ao número, dimensões, forma, hilo e córtex, presença de necrose, calcificação,
disseminação extracapsular e padrão de vascularização.

Número

A presença de três ou mais
linfonodos, medindo 10 mm ou mais no eixo transversal, numa determinada região
deve ser considerada suspeita. Porém, não é rara a presença de múltiplos e
pequenos linfonodos agrupados, de aspecto normal, principalmente na região cervical.

Dimensões

Os linfonodos comprometidos
demonstram tamanhos maiores, contudo, linfonodos de 3 a 4 cm são comumente
encontrados em indivíduos normais, sobretudo em crianças. Quando este critério
é utilizado isoladamente, ele se mostra pobre na distinção entre maligno e
benigno.

Forma

É um parâmetro bom para
distinguir a natureza do linfonodo. Os linfonodos benignos tendem a ser
fusiformes ou alongados, e os malignos tendem a ser arredondados. Usando-se a
fórmula maior eixo (L)/menor eixo (T), pode-se determinar se o linfonodo é
fusiforme (L/T > 2) ou arredondado (L/T < 2).  Os linfonodos habituais das regiões
submandibular e submentoniana, entretanto, podem ser habitualmente
arredondados, devendo este aspecto ser estudado com cautela.

Hilo

Deve ser avaliado quanto à presença, espessura e localização. O hilo central e espessado é caracterizado em 60% dos linfonodos reativos e em 9% dos malignos. O hilo estreito é evidenciado em cerca de 50% dos linfonodos malignos (comprometimento primário ou secundário) e em 35% dos benignos. A ausência do hilo é observada em aproximadamente 50% dos linfonodos malignos e em 8% dos linfonodos benignos.

Córtex

O alargamento do córtex
associado ao hilo estreito é observado em 55% dos linfonodos benignos e em 90%
dos linfonodos malignos. Este aumento cortical pode ser concêntrico ou
excêntrico. Nas doenças inflamatórias ocorre aumento global do linfonodo nos
estágios precoces, induzindo à alterações reacionais presentes simultaneamente
em todas as partes do linfonodo. Contrariamente, nas doenças malignas (primária
e secundária) pode haver origem do processo em apenas parte do linfonodo, com consequente
bloqueio da drenagem linfática e desenvolvimento focal do córtex. O alargamento
excêntrico do córtex ocorre em aproximadamente 56% dos linfonodos malignos e
praticamente não é observado nos linfonodos benignos.

Ecogenicidade

Os linfonodos habituais
(normais ou reacionais) tendem a ter a cortical hipoecogênica com hilo central
hiperecogênico. A hipoecogenicidade difusa
com reforço acústico posterior (imagem pseudocística) é descrita como sendo
característica de linfonodos linfomatosos, particularmente no linfoma
não-Hodgkin. A ecogenicidade destes linfonodos tende a aumentar após a
quimioterapia, devido a alterações fibróticas. A ecotextura heterogênea, observada nos linfonodos malignos, se
deve ao tecido normal do linfonodo entremeado por áreas de envolvimento
tumoral.

Necrose

A presença de necrose num linfonodo é sinal
forte de malignidade. Ela pode corresponder à área anecogênica, de liquefação,
dentro do linfonodo (necrose cística) ou à área hiperecogênica no seu interior
(necrose hemorrágica). A necrose hemorrágica é hiperecogênica em relação ao
córtex e é menos ecogênica que a imagem do hilo, além de não ser contígua com a
gordura adjacente. Em contrapartida, o hilo central é mais ecogênico e contíguo
com a gordura ao redor. A necrose cística ocorre principalmente na tuberculose,
nos linfomas não-Hodgkin, nos carcinomas de rinofaringe, nas metástases dos
carcinomas espinocelulares e dos carcinomas papilíferos da tireoide. A necrose
hemorrágica ocorre principalmente em carcinomas espinocelulares queratinizantes.

Calcificações

As microcalcificações são um sinal
de alerta para o avaliador. Quando ocorrem nos linfonodos, podem representar
metástases de carcinoma papilífero ou medular da tireoide. Também podem ser
observadas em outros tipos de metástases, como nos carcinomas espinocelulares.
Já as calcificações grosseiras podem estar presentes no comprometimento
tuberculoso. Elas também podem surgir após radioterapia ou quimioterapia na
região cortical dos linfonodos.

Disseminação
extracapsular

O linfonodo que sofre
transformação maligna tende, no início, a apresentar morfologia arredondada,
mantendo seus limites com os planos adjacentes. Com a evolução da doença, pode
passar a ter bordas boceladas ou espiculadas, perdendo seus limites com os
tecidos ao redor, sendo importante a avaliação dos segmentos vasculares
regionais, dos planos musculares e órgãos vizinhos.

Vascularização

A principal característica
do linfonodo reacional (inflamatório) ao mapeamento colorido é a presença de
vascularização na região central (hilar) do linfonodo ou vascularização
simétrica central e radial. Contudo, nestes linfonodos não são observados vasos
periféricos. A análise espectral das artérias destes linfonodos demonstra
índice de resistividade (IR) < 0,8 e índice de pulsatilidade (IP) < 1,6. Nos
processos malignos, os linfonodos assumem diferentes padrões, conforme a
doença. A vascularização pode aumentar como resultado do fator angiogênico das
células tumorais, ou pode diminuir em consequência do envolvimento ou
compressão por tecido tumoral. Dessa forma, os vasos capsulares do linfonodo
são recrutados para suprimento vascular do tumor, gerando uma vascularização
mais periférica, desorganizada, irregular e com vasos tortuosos. Quanto ao
Doppler pulsado, os linfonodos malignos, principalmente na região cervical,
apresentam IR > 0,8 e IP > 1,6. Exceção à regra, as metástases dos
carcinomas papilíferos da tireoide podem apresentar tanto IR e IP elevados
quanto baixos. Após a radioterapia e/ou quimioterapia, o linfonodo pode
continuar de dimensões aumentadas, porém sem vascularização ao Doppler
colorido.

Resumo comparativo das características ultrassonográficas dos linfonodos benignos e malignos

No ultrassom, os linfonodos normais têm forma oval ou riniforme e
geralmente medem entre 0,1 a 2,5 cm em seu maior eixo. Apresenta-se
hipoecogênico em relação à musculatura adjacente, com contornos regulares e bem
definidos. A maioria apresenta hilo hiperecogênico que se estende da sua porção
central até os planos adiposos perilinfonodais. O córtex é afilado e hipoecogênico
nos linfonodos normais. No Doppler pulsado, o linfonodo normal ou reativo
apresenta índice de resistência menor que 0,8 e índice de pulsatilidade menor
que 1,6.

Por outro lado, o linfonodo maligno possui forma globosa, ausência do hilo central, hilo afilado ou deslocado (hilo excêntrico) por aumento assimétrico do córtex, contorno bocelado (irregular) ou espiculado, presença de áreas de necrose central, vascularização desorganizada e periférica e presença de microcalcificações em alguns tipos de tumores.

Principais características ultrassonográficas dos linfonodos benignos e malignos.

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Autor: Pryscilla Ferreira, médica residente de Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Instituto Brasileiro de Controle do Câncer, São Paulo/SP.

Instagram: @pryscillaaf

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