O princípio ALARA (“As Low As Reasonably
Achievable”, em tradução livre, “tão baixo quanto razoavelmente exequível”) é
um conceito de segurança em procedimentos com emissão de radiação, com o
objetivo de minimizar as doses de exposição de pacientes e de trabalhadores,
empregando, para tal, todos os métodos razoáveis existentes. Esse fundamento já
está bem difundido e aplicado nos países desenvolvidos, mas ainda há pouca
evidência de experiências nos países em desenvolvimento, como o Brasil.
Apesar
das melhoras nas condições de diagnóstico e de tratamento dos pacientes pediátricos
devido aos métodos de imagem, a exposição à radiação desses indivíduos ainda é
preocupante, principalmente com a tomografia computadorizada (TC), pois são
mais vulneráveis, considerando a possibilidade do desenvolvimento de
neoplasias. Já foi demonstrado que o seguimento dos princípios ALARA está
associado a uma redução significativa na exposição à radiação e no volume médio
de contraste utilizado.
Para balancear riscos e benefícios do uso de radiação nos diagnósticos, a Comissão Internacional de Proteção contra a Radiação (ICRP) apresentou o princípio ALARA em 1977. Sua criação foi inspirada no Comitê Internacional de Raio X e de Proteção contra a Radiação (IXRPC), fundado em 1928, que pregava que os rastreios deveriam ser conduzidos o mais rápido possível e com a menor intensidade, e que deveria haver regras de segurança e equipamentos de proteção. Em resumo, o princípio indica que a exposição deve ser justificada, otimizada e inferior aos limites permitidos.
Os
objetivos desse princípio podem ser atingidos com três métodos:
- Tempo: Como a dose de radiação depende do
tempo de exposição, o tempo deve ser limitado. Isso pode ser atingido tornando
mais prático o manuseio dos materiais radioativos com testes ou posicionando
unidades de uso menos frequente próximo das áreas de potencial exposição. - Distância: radiação perde intensidade à medida
que aumenta a distância, numa proporção inversa ao quadrado. Dobrar a distância
da fonte diminui em quatro vezes a dose. Relacionando ao método anterior, essa
distância deve ser suficientemente grande de modo a diminuir a influência no
público e na equipe, porém não a ponto de dificultar o acesso, aumentando o
tempo de preparo para os procedimentos. - Proteção: com a proteção adequada, há a
atenuação da radiação. Colocando uma proteção no caminho da radiação, a exposição
atrás da proteção será diminuída, dependendo da espessura da barreira e do tipo
de radiação. Essa proteção deve ter um bom custo benefício (concreto é melhor
que melhor que metal) e reduzir a exposição a índices insignificantes além da
barreira.
Protocolos
baseados na relevância dos estudos devem ser implementados. Em cada estudo
envolvendo crianças, a dose total de radiação deve ser reduzida e um novo
protocolo deve ser desenvolvido, como forma de superar a perspectiva histórica
de que, na TC, quanto mais radiação, melhor, por gerar uma imagem com mais
qualidade, mas aumentando os riscos do procedimento. Além disso, os neonatos
prematuros representam uma preocupação a mais.
Devem
ser considerados métodos sem radiação, como a ultrassonografia (USG) e a ressonância
nuclear magnética (RNM). A segurança desses métodos deve ser considerada em
comparação à sua viabilidade, além da experiência e da habilidade do técnico e
do radiologista, pois são procedimentos operador-dependentes. O tempo também
deve ser um aspecto observado, dada a urgência ou não do diagnóstico.
Uma
proteção específica deve ser utilizada. Estão sendo utilizados novos protetores
de tireoide e de tórax durante a TC, sem impactar a qualidade do exame.
Além
disso, é recomendado que seja desencorajada a repetição de tomografias, por
exemplo, com e sem contraste, que se mostra em muitos casos desnecessária. Na
maioria dos casos, as patologias podem ser identificadas com uma análise muito
semelhante, considerando os estágios anterior e posterior à disseminação do
contraste.
Como
a TC fornece informações sobre o estado de todo o corpo, esse método vem sendo
utilizado não só para diagnósticos, mas também para rastreio de doenças. A ilimitada
disponibilidade de exames de imagem, em muitos casos, diminui o olhar clínico e
os médicos solicitam cada vez mais métodos diagnósticos desnecessários.
Apendicite
é a principal patologia em que a tomografia é utilizada para cirurgia em
crianças. A ultrassonografia pode reduzir esse uso de TC, porém se trata de um
método operador-dependente, o que dificulta principalmente em horários não
comerciais. Como a apendicite é um procedimento de urgência, muitos métodos são
utilizados por conveniência.
Dados os atuais métodos de manejo de riscos, surgiu no Reino Unido uma visão holística das exposições, não limitada a radiação. Essa visão usou a base do acrônimo ALARA, alterando apenas a última palavra (e, consequentemente, a última letra), substituindo “exequível” (“achievable”) por “praticável” (“practicable”), criando o princípio ALARP. Mesmo sendo palavras quase sinônimas, a alteração representou a criação de um conceito mais amplo de biossegurança, não só nos procedimentos radiológicos, mas para toda a prática médica.
Autoria: Antonio Batista de Freitas
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