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Anamnese: o que é e tópicos importantes do documento

Anamnese: o que é e tópicos importantes do documento

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Anamnese (aná = trazer de novo e mnesis = memória) significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e pessoa doente. Deve-se ressaltar que a anamnese é a parte mais importante da medicina.

Se bem feita, acompanha-se de decisões diagnósticas e terapêuticas corretas; se mal feita, em contrapartida, desencadeia uma série de consequências negativas, as quais não podem ser compensadas com a realização de exames complementares, por mais sofisticados que sejam.

O que é a Anamnese

A anamnese é um documento médico e um importante instrumento para a avaliação de sintomas, problemas de saúde e preocupações, e registra as maneiras como a pessoa responde a essas situações, abrindo espaço para a promoção da saúde.

Qualquer que seja a técnica empregada, os dados coletados devem ser elaborados. Isso significa que uma boa anamnese é o que fica do relato feito pelo paciente depois de ter passado por uma análise crítica com o intuito de estabelecer o significado exato das expressões usadas e a coerência das correlações estabelecidas.

A história clínica não é, portanto, o simples registro de uma conversa. É mais do que isso; é o resultado de uma conversação com um objetivo explícito, conduzida pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele.

A anamnese é classicamente composta pelos seguintes tópicos: identificação, queixa principal, história da doença atual (HDA), interrogatório sistemático ou sintomatológico (IS), antecedentes (pessoais e familiares), hábitos de vida e história psicossocial (condições socioeconômicas e culturais).

Estes tópicos serão abordados detalhadamente a seguir.

Anamnese: identificação

A identificação é o perfil sociodemográfico do paciente que permite a interpretação de dados individuais e outros aspectos relacionados a ele. São elementos obrigatórios da identificação do paciente: nome, idade, sexo, cor/etnia, estado civil, ocupação, escolaridade, religião, naturalidade e procedência e grau de confiabilidade.

O registro do nome do paciente deve ser completo, sem abreviações. A idade é quantificada em dias ou meses, no caso de crianças abaixo de 1 ano de idade, e em anos, no caso de indivíduos acima de 1 ano de vida. O registro do sexo biológico é feito como masculino ou feminino. No entanto, o gênero pode diferir do sexo biológico e também deve constar na identificação. Há pessoas que se identificam com o gênero correspondente ao seu sexo biológico, sendo estas cisgênero, porém, também existem pessoas que não se identificam, logo, são não cisgênero ou transgênero.

SE LIGA! É garantido pela Portaria nº 1.820/2009 o uso e respeito ao nome social das travestis e dos(as) transexuais, ou seja, o nome pelo qual estes preferem ser chamados(as), em contraposição ao nome do registro civil, que não corresponde ao gênero com o qual se identificam.

O registro da cor/etnia deve basear-se na autodeclaração do paciente e recomenda-se usar a seguinte nomenclatura: cor branca, cor parda, cor preta, etnia indígena, etnia asiática, entre outras. Em relação ao estado civil, registram-se as opções casado (a), solteiro (a), divorciado (a) ou separado (a), viúvo (a), em união estável, entre outros.

A ocupação refere-se a atividade produtiva que o paciente exerce no dia a dia. Neste item também pode-se registrar situações especiais, em que o paciente não está exercendo suas atividades profissionais, devido a licença trabalhista ou aposentadoria. É importante também referir o local e as condições de trabalho.

A escolaridade e a religião são informações importantes da identificação, uma vez que interferem diretamente na vida do paciente e na sua relação com determinadas situações e doenças. Além disso, o conhecimento da escolaridade é fundamental para a correta adequação dos termos e orientações que serão dadas ao paciente. O médico deve sempre se esforçar para que o entendimento do paciente seja completo e total.

A naturalidade é o local onde o paciente nasceu e a procedência refere-se ao local de residência atual do paciente.

O grau de confiabilidade reflete a qualidade das informações fornecidas pelo paciente e costuma ser feita ao final da entrevista.

É importante registrar data e hora em que a anamnese foi realizada, principalmente em situações de urgência, emergência ou internação hospitalar.

SE LIGA! Algumas informações adicionais são úteis em determinadas situações e podem ser solicitadas, como nome da mãe (comum em hospitais; útil para diferenciar pacientes homônimos), nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante (necessário em atendimentos de crianças, adolescentes, idosos, tutelados ou incapazes), filiação a órgãos previdenciários e/ou planos de saúde (facilita o encaminhamento para exames complementares, especialistas e internamento hospitalar).

SE LIGA NO EXEMPLO! Mariana Figueireido dos Santos, 26 anos, sexo feminino (cisgênero), negra, solteira, estudante, ensino superior incompleto (cursando), católica, natural de São Paulo – SP e procedente de Salvador – BA. Grau de confiabilidade: bom. Data e hora: 27/12/2019, às 11:15.

Anamnese: Queixa principal

Neste item, registra-se a queixa principal ou o motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas. Pode-se também assinalar há quanto tempo apresenta aquele determinado sintoma.

É uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, nas próprias palavras da pessoa, que é o motivo da consulta. Geralmente, é uma anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras exatas do paciente. Às vezes, uma pessoa pode enumerar “vários motivos” para procurar assistência médica. O motivo mais importante pode não ser o que a pessoa enunciou primeiro. Para se obter a queixa principal, nesse caso, deve-se perguntar o que a levou a procurar atendimento médico ou o que mais a incomoda no momento. Em algumas situações, pode-se registrar o motivo da consulta no lugar de queixa principal. Um exemplo ocorre quando o paciente chega ao médico encaminhado por outro colega ou instituição médica.

Sugestões para obter a “queixa principal”: “qual o motivo da consulta?”, “por que o(a) senhor(a) me procurou?”, “o que o(a) senhor(a) está sentindo?”, “o que o(a) está incomodando?”

SE LIGA! Os pacientes, algumas vezes, usam termos médicos. O entrevistador deve pedir ao paciente para definir esses termos a fim de certificar-se de que ele sabe o que significam.

SE LIGA NO EXEMPLO! “Paciente refere dor no peito há 3 dias”.

História da Doença Atual (HDA)

A história da doença atual (HDA), também chamada de história da moléstia atual (HMA) é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a momento atual.

O sintoma-guia é o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão. Temos como exemplos a febre na malária, a dor epigástrica na úlcera péptica, as convulsões na epilepsia, o edema na síndrome nefrótica e a diarreia na colite ulcerativa. Contudo, isso não significa que haja sempre um único e constante sintoma-guia para cada enfermidade.

Não existe uma regra fixa para determinar o sintoma-guia, sendo uma das muitas dificuldades existentes na realização da anamnese. Como orientação geral, o entrevistador deve escolher como sintoma-guia a queixa de mais longa duração, o sintoma mais salientado pelo paciente ou simplesmente começar pelo relato da “queixa principal”.

Cada sintoma principal deve ser bem caracterizado e deve incluir os 7 atributos de um sintoma: (1) localização; (2) características; (3) quantidade ou intensidade; (4) cronologia, inclusive início, duração e frequência; (5) a situação em que ocorre; (6) os fatores que agravam ou aliviam o sintoma; e (7) as manifestações associadas. Também é importante questionar os dados “pertinentes positivos” e “pertinentes negativos” traçados a partir da revisão dos sistemas que são relevantes para a queixa ou queixas principais. Na HDA também devem ser incluídas as reações do paciente aos sintomas e aos efeitos que a doença exerce sobre sua vida.

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