Anamnese (aná = trazer de novo e mnesis = memória) significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e pessoa doente. Deve-se ressaltar que a anamnese é a parte mais importante da medicina.

Se bem feita, acompanha-se de decisões diagnósticas e terapêuticas corretas; se mal feita, em contrapartida, desencadeia uma série de consequências negativas, as quais não podem ser compensadas com a realização de exames complementares, por mais sofisticados que sejam.

O que é a Anamnese?

A anamnese é um documento médico e um importante instrumento para a avaliação de sintomas, problemas de saúde e preocupações, e registra as maneiras como a pessoa responde a essas situações, abrindo espaço para a promoção da saúde.

Qualquer que seja a técnica empregada, os dados coletados devem ser elaborados. Isso significa que uma boa anamnese é o que fica do relato feito pelo paciente depois de ter passado por uma análise crítica com o intuito de estabelecer o significado exato das expressões usadas e a coerência das correlações estabelecidas.

A história clínica não é, portanto, o simples registro de uma conversa. É mais do que isso; é o resultado de uma conversação com um objetivo explícito, conduzida pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele.

O que deve conter em uma anamnese?

A anamnese é classicamente composta pelos seguintes tópicos:

• Identificação;
• Queixa principal;
• História da doença atual (HDA);
• Interrogatório sistemático ou sintomatológico (IS)
• Antecedentes (pessoais e familiares)
• Hábitos de vida
• História psicossocial (condições socioeconômicas e culturais).

Estes tópicos serão abordados detalhadamente abaixo:

Identificação na anamnese

A identificação é o perfil sociodemográfico do paciente que permite a interpretação de dados individuais e outros aspectos relacionados a ele. São elementos obrigatórios da identificação do paciente: nome, idade, sexo, cor/etnia, estado civil, ocupação, escolaridade, religião, naturalidade e procedência e grau de confiabilidade.

Nome de gênero

O registro do nome do paciente deve ser completo, sem abreviações. A idade é quantificada em dias ou meses, no caso de crianças abaixo de 1 ano de idade, e em anos, no caso de indivíduos acima de 1 ano de vida. O registro do sexo biológico é feito como masculino ou feminino.

No entanto, o gênero pode diferir do sexo biológico e também deve constar na identificação. Há pessoas que se identificam com o gênero correspondente ao seu sexo biológico, sendo estas cisgênero, porém, também existem pessoas que não se identificam, logo, são não cisgênero ou transgênero.

SE LIGA! É garantido pela Portaria nº 1.820/2009 o uso e respeito ao nome social das travestis e dos(as) transexuais, ou seja, o nome pelo qual estes preferem ser chamados(as), em contraposição ao nome do registro civil, que não corresponde ao gênero com o qual se identificam.

Cor/etnia do paciente

O registro da cor/etnia deve basear-se na autodeclaração do paciente e recomenda-se usar a seguinte nomenclatura:

• Cor branca
• Parda
• Preta
• Etnia indígena
• Asiática
• Entre outras.

Estado civil e ocupação

Em relação ao estado civil, registram-se as opções:

• Casado(a)
• Solteiro(a)
• Divorciado(a)
• Separado(a)
• Viúvo(a)
• Em união estável
• Entre outros.

A ocupação refere-se a atividade produtiva que o paciente exerce no dia a dia. Neste item também pode-se registrar situações especiais, em que o paciente não está exercendo suas atividades profissionais, devido a licença trabalhista ou aposentadoria. É importante também referir o local e as condições de trabalho.

Escolaridade e religião na anamnese

A escolaridade e a religião são informações importantes da identificação, uma vez que interferem diretamente na vida do paciente e na sua relação com determinadas situações e doenças. Além disso, o conhecimento da escolaridade é fundamental para a correta adequação dos termos e orientações que serão dadas ao paciente. O médico deve sempre se esforçar para que o entendimento do paciente seja completo e total.

Naturalidade, procedência e grau de confiabilidade

A naturalidade é o local onde o paciente nasceu e a procedência refere-se ao local de residência atual do paciente.

O grau de confiabilidade reflete a qualidade das informações fornecidas pelo paciente e costuma ser feita ao final da entrevista.

É importante registrar data e hora em que a anamnese foi realizada, principalmente em situações de urgência, emergência ou internação hospitalar.

SE LIGA! Algumas informações adicionais são úteis em determinadas situações e podem ser solicitadas, como nome da mãe (comum em hospitais; útil para diferenciar pacientes homônimos), nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante (necessário em atendimentos de crianças, adolescentes, idosos, tutelados ou incapazes), filiação a órgãos previdenciários e/ou planos de saúde (facilita o encaminhamento para exames complementares, especialistas e internamento hospitalar).

Exemplo de parte inicial da anamnese

SE LIGA NO EXEMPLO! Mariana Figueireido dos Santos, 26 anos, sexo feminino (cisgênero), negra, solteira, estudante, ensino superior incompleto (cursando), católica, natural de São Paulo – SP e procedente de Salvador – BA. Grau de confiabilidade: bom. Data e hora: 27/12/2019, às 11:15.

Queixa principal do paciente

Neste item, registra-se a queixa principal ou o motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas. Pode-se também assinalar há quanto tempo apresenta aquele determinado sintoma.

É uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, nas próprias palavras da pessoa, que é o motivo da consulta. Geralmente, é uma anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras exatas do paciente.

Às vezes, uma pessoa pode enumerar “vários motivos” para procurar assistência médica. O motivo mais importante pode não ser o que a pessoa enunciou primeiro. Para se obter a queixa principal, nesse caso, deve-se perguntar o que a levou a procurar atendimento médico ou o que mais a incomoda no momento. Em algumas situações, pode-se registrar o motivo da consulta no lugar de queixa principal. Um exemplo ocorre quando o paciente chega ao médico encaminhado por outro colega ou instituição médica.

Quais as perguntas feitas ao paciente para dirigir a resposta da queixa principal?

Sugestões para obter a “queixa principal”:

• “qual o motivo da consulta?”
• “por que o(a) senhor(a) me procurou?”
• “o que o(a) senhor(a) está sentindo?”
• “o que o(a) está incomodando?”

SE LIGA! Os pacientes, algumas vezes, usam termos médicos. O entrevistador deve pedir ao paciente para definir esses termos a fim de certificar-se de que ele sabe o que significam.

EXEMPLO: “Paciente refere dor no peito há 3 dias”.

História da Doença Atual (HDA)

A história da doença atual (HDA), também chamada de história da moléstia atual (HMA) é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a momento atual.

O sintoma-guia é o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão. Temos como exemplos a febre na malária, a dor epigástrica na úlcera péptica, as convulsões na epilepsia, o edema na síndrome nefrótica e a diarreia na colite ulcerativa. Contudo, isso não significa que haja sempre um único e constante sintoma-guia para cada enfermidade.

Não existe uma regra fixa para determinar o sintoma-guia, sendo uma das muitas dificuldades existentes na realização da anamnese. Como orientação geral, o entrevistador deve escolher como sintoma-guia a queixa de mais longa duração, o sintoma mais salientado pelo paciente ou simplesmente começar pelo relato da “queixa principal”.

Cada sintoma principal deve ser bem caracterizado e deve incluir os 7 atributos de um sintoma:

• Localização;
• Características;
• Quantidade ou intensidade;
• Cronologia
• Inclusive início
• Duração e frequência
• A situação em que ocorre
• Os fatores que agravam ou aliviam o sintoma
• As manifestações associadas.

Também é importante questionar os dados “pertinentes positivos” e “pertinentes negativos” traçados a partir da revisão dos sistemas que são relevantes para a queixa ou queixas principais. Na HDA também devem ser incluídas as reações do paciente aos sintomas e aos efeitos que a doença exerce sobre sua vida.

Interrogatório sistemático ou sintomatológico (IS)

O interrogatório sintomatológioc (IS) consiste em um momento em que o médico ou o estudante faz perguntas sobre todos os sistemas do corpo humano do paciente. Nesse sentido, é necessário fazer um levantamento de possíveis diagnósticos que não foram relatados na HMA e que podem ter associação com a queixa principal do enfermo.

Assim, deve-se realizar perguntas sobre cada aparelho que constitui o corpo humano. É necessário que o profissional não faça perguntas muito detalhadas, pois dessa forma ele não irá interferir no que o paciente tem a dizer.

É importante ressaltar aqui a relevância de que sejam feitas perguntas genéricas. Como por exemplo:

• “E a respiração?”
• “Algum problema com a alimentação ou com os intestinos?”;
• “Como está a visão?”;
• “Como está seu emocional?”

Antecedentes (pessoais e familiares)

Nesse tópico é necessário coletar informações detalhadas do indivíduo, desde seu nascimento até o momento atual. É possível resumir por tópicos, por exemplo:

• Estado atual do paciente
• Bem-estar físico e mental
• Doenças em ordens cronológicas.

Hábitos de vida

Nesse tópico, é necessário anotar sobre os hábitos do paciente. Portando, deve-se anotar sobre:

• Atividade física
• Etilismo
• Tabagismo: caso positivo, é necessário calcular a carga tabagica do paciente.

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Sugestão de leitura complementar

• Como fazer uma anamnese bem feita
• Anamnese de Forma Simples
• A Anamnese Neurológica
• A importância da anamnese na relação médico-paciente
• Semiologia dermatológica: anamnese e exame físico
• Como passar Casos Clínicos e estudar com eles!