Entenda tudo sobre a desfibrilação e a sua importância na atuação médica de socorro ao paciente em parada cardiorrespiratória! Bons estudos!
A desfibrilação cardíaca consiste no ato de administrar uma corrente elétrica transtorácica na tentativa de reverter uma parada cardíaca. Sendo assim, nesse contexto, a desfibrilação deve ser a prioridade no processo de reanimação.
A desfibrilação é a grande chance de sobrevivência para pacientes em paradas cardíacas, mas nem todos os ritmos são efetivamente chocáveis, sendo necessário que o médico seja capaz de identificar e atuar com rapidez e precisão.
Em um cenário intra-hospitalar, o monitoramento cardíaco indicará o ritmo, que será interpretado pelo médico que, por sua vez, avaliará a necessidade de choque. Na taquicardia ventricular (TV) ou fibrilação ventricular (FV), a desfibrilação deve ser prontamente realizada.
Para compreender mais como, onde e quando a desfibrilação pode ser utilizada, venha com a gente conferir esse resumo completo!
Epidemiologia e contexto
De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), 695 mil pessoas morreram em 2021 por doenças cardíacas nos Estados Unidos, representando cerca de 1 a cada 5 óbitos registrados.
Nessa mesma população, a porcentagem dos óbitos registrados foi maior negros (22,6%), seguidos pelos asiáticos (18,6) e brancos (18%), embora nenhuma etnia tenha registrado menos de 10% – ou seja: todos foram afetados.
A doença cardíaca continua a ser a principal causa de morte em ambos os sexos. Assim, cerca de metade dessas mortes súbitas ocorrem no ambiente pré-hospitalar. Destas, quase 3/4 acontecem em casa, e metade delas não é testemunhada.
No paciente adulto, a Fibrilação Ventricular (FV) é a causa mais comum de parada cardíaca súbita. Pensando no tratamento definitivo para a o quadro, a desfibrilação elétrica é a protagonista.
Isso porque ela é altamente eficaz para encerrar a FV quando realizada o mais próximo possível do seu início. Quando a desfibrilação é atrasada, a eficácia é reduzida em quase 10% por minuto.
Adultos vítimas de parada cardíaca não traumática que recebem tentativas de reanimação por serviços médicos de emergência têm uma taxa de sobrevivência à alta hospitalar de apenas 10,8%.
Em comparação, pacientes adultos que desenvolvem parada cardíaca em um hospital apresentam taxas de sobrevida à alta hospitalar de até 25,5%. Essa sobrevida aumentada deve-se ao fato de a desfibrilação ser realizada mais perto do início da FV.
Fibrilação ventricular e a necessidade de desfibrilação
A fibrilação ventricular (FV) ocorre quando a transmissão normal do impulso cardíaco através do sistema de condução elétrica do coração é interrompida.
Isso pode ocorrer no contexto de isquemia coronariana ou infarto agudo do miocárdio. Também pode ocorrer devido a:
- Interrupções repentinas do impulso cardíaco por eventos como choque elétrico;
- Um golpe no peito (commotio cordis);
- Contrações ventriculares prematuras, principalmente as do tipo “R em T”;
- Ritmos taquicárdicos anormais, como taquicardia ventricular;
- Síndromes como prolongamento do intervalo QT.
O disparo caótico e disrítmico de múltiplos focos miocárdicos irritáveis nos ventrículos causa fibrilação dos ventrículos. Isso produz uma perda da contração ventricular normal com a consequente cessação do débito cardíaco.
Impacto clínico da Fibrilação Ventricular
O resultado clínico é uma parada cardíaca súbita.
Embora a desfibrilação seja altamente eficaz no tratamento de FV e TV sem pulso, sua eficácia depende do tempo após o começo do evento.
A FV não tratada se deteriorará rapidamente em assistolia, da qual as taxas de ressuscitação são desanimadoras. Para Fibrilação Ventricular ou TV não tratada, a probabilidade de ressuscitação diminui em até 10% por minuto.
A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) pode fornecer oxigenação e circulação temporárias até que a desfibrilação esteja disponível. A RCP manual convencional, combinando compressões torácicas com respiração de resgate, quando realizada adequadamente, pode fornecer até 33% do débito cardíaco e oxigenação normais.
Por isso, o fornecimento de RCP precoce pode triplicar a taxa de sobrevivência de uma parada cardíaca súbita testemunhada.
A desfibrilação elétrica no contexto da morte súbita
O tratamento definitivo para FV ou seu equivalente, TV sem pulso, é a desfibrilação elétrica. Essa medida produz despolarização quase simultânea de uma massa crítica de miocárdio, causando a cessação momentânea de toda a atividade cardíaca.
Em circunstâncias ideais, um local viável dentro do sistema de condução elétrica intrínseca do coração iniciará espontaneamente um impulso elétrico que pode restaurar a propagação normal do ciclo cardíaco do coração, com a restauração resultante da contração ventricular e, portanto, de um pulso.
Essa medida, quanto tomada precocemente, é o único tratamento de escolha para PCR em fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso (FV/TVsp), sendo esses os ritmos mais frequentes nos primeiros minutos das PCR no ambiente extra-hospitalar.
Nos primeiros 3 a 5 minutos de uma Parada cardiorrespiratória em FV/TVsp o coração se encontra em ritmo de FV grosseira, estando altamente propício ao choque. Após 5 minutos de PCR a amplitude da FV diminui, por conta da depleção do substrato energético do miocárdio. Dessa forma, a PCR pode evoluir rapidamente para assistolia ou tornar-se refratária ao choque quando tratada de forma tardia.
Portanto, o tempo ideal para a aplicação do primeiro choque compreende os primeiros 3 a 5 minutos da PCR, obtendo melhores resultados na sobrevida do paciente.
Como realizar a desfibrilação elétrica?
A desfibrilação pode ser realizada com um equipamento manual (somente manuseado pelo médico) ou com o DEA, que poderá ser utilizado por qualquer pessoa. Em caso de não estar disponível a monitorização da PCR ou o DEA, a RCP deve ser realizada.
Quando ocorrer uma mudança do ritmo, o aparelho não indicará o choque, devendo-se checar o pulso. Se estiver presente, houve reversão da PCR, devendo-se manter suporte ventilatório até a chegada do sistema de emergência (lembrar-se de checar o pulso a cada 2 minutos).
Caso o pulso esteja ausente, as manobras de RCP devem ser mantidas por mais 2 minutos até uma nova checagem de ritmo pelo desfibrilador.
Desfibriladores externos automáticos (DEA’s)
A desfibrilação “manual” tradicional é fornecida por pessoal médico ou paramédico treinado em reconhecimento de disritmia por eletrocardiograma (ECG) e atendimento cardíaco de emergência.
Atualmente, a ampla disponibilidade de desfibriladores externos automáticos (DEA’s) permite que socorristas treinados e, em alguns casos, o público leigo forneçam desfibrilação precoce a vítimas de parada cardíaca súbita.
Os DEAs interpretam o ritmo do eletrocardiograma automaticamente, determinam se um ritmo “chocável” está presente, se auto-carregam até o nível de energia necessário e fornecem ao socorrista comandos verbais para realizar o processo de desfibrilação com sucesso.
Desfibrilação intra-hospitalar: qual a diferença?
De maneira geral, no ambiente intra-hospitalar, as providências diante de uma parada cardiorrespiratória são muito mais breves que no ambiente extra-hospitalar. Assim, é costumeiramente o desfibrilador usado não é automático, e os choques aplicados são avaliados pelo médico.
O fato que pode levar a uma conduta precoce no ambiente hospitalar é a não monitorização do paciente, tornando o evento de PCR não tão chamativo.
As compressões torácicas são continuadas enquanto os eletrodos são colocados no tórax do paciente e o monitor/desfibrilador é ligado. Caso o ritmo seja passível de choque (FV/TVsp), as compressões torácicas são mantidas até o desfibrilador estar carregado.
Nesse momento, as compressões são interrompidas brevemente e o choque é aplicado. As compressões são retomadas imediatamente, sem reavaliar o ritmo, que só será checado após 2 minutos de RCP.
O choque pode ser aplicado com o uso de pás autoadesivas desenvolvidas para cardioversão ou desfibrilação. Os locais habituais para sua fixação são: ápice cardíaco e região infraclavicular direita ou anteroposterior (precórdio e dorso, logo abaixo da escápula).
Contra indicações: a desfibrilação não é indicada em quais casos?
A desfibrilação não tem contra-indicações.
A presença de marca-passo ou desfibrilador cardíaco implantado não altera a indicação ou a realização do procedimento.
Apesar disso, o choque só deve ser ofertado na presença de ritmo chocável.
Qual é a melhor escolha do desfibrilador?
Enquanto o desfibrilador é preparado, a ressuscitação, incluindo RCP, continua. Assim que um desfibrilador estiver disponível, ele deve ser usado o mais rápido possível.
Assim, ele tem precedência sobre outras medidas de ressuscitação em um paciente com TV ou FV.
Os desfibriladores atuais normalmente utilizam uma forma de onda bifásica que precisa de um nível de energia mais baixo para obter uma desfibrilação eficaz.
Essa maior capacidade de encerrar as arritmias ventriculares leva os desfibriladores que utilizam formas de onda bifásicas a serem preferidos.
Como deve ser feita a preparação do uso do desfibrilador elétrico?
As pás do desfibrilador são colocadas no tórax, com uma pá colocada ao longo da borda esternal superior direita e a outra no ápice cardíaco. Alternativamente, eletrodos desfibriladores “mãos livres” podem ser usados.
Os eletrodos são colocados no mesmo local das pás; alternativamente, eles podem ser colocados em uma configuração anteroposterior.
Em seguida, o monitor cardíaco/desfibrilador é então colocado no modo de desfibrilação e o capacitor do desfibrilador é carregado. O fabricante pré-configura o nível de energia inicial para desfibriladores manuais bifásicos.
As diretrizes de 2015 da American Heart Association (AHA) para desfibrilação afirmam que é razoável usar a dose recomendada pelo fabricante.
Aplicação do choque na desfibrilação
Uma vez totalmente carregada, a cena é verificada para garantir que ninguém esteja tocando o paciente. Isso é importante porque qualquer contato não apenas com o paciente, mas o que esteja tocando ele deve ser afastado.
Em um desfibrilador bifásico, isso geralmente está entre 120 Joules a 200 Joules. Em um desfibrilador monofásico, isso geralmente é de 360 Joules. Se a dose recomendada pelo fabricante não estiver disponível, a AHA recomenda administrar a dose máxima disponível.
O botão “choque” é então pressionado, permitindo que a carga armazenada seja entregue no peito de pá para pá ou de almofada para almofada de mãos-livres.
Quando a RCP deve ser continuada?
Após a aplicação do choque, a RCP é imediatamente retomada por 2 minutos.
Após 2min de RCP de alta qualidade após a desfibrilação inicial, o pulso do paciente é palpado e o ritmo elétrico é verificado. O objetivo dessa avaliação é determinar se a FV ou a TV sem pulso foram encerradas e se o pulso foi restaurado.
Se a FV ou a TV sem pulso persistirem, a RCP é imediatamente retomada e o paciente pode receber choque novamente. É importante lembrar que cada dose sucessiva de desfibrilação elétrica deve ter valor igual ou maior até que a dose máxima disponível seja atingida.
Além disso, recomenda-se um aumento gradual na dose de desfibrilação de acordo com as diretrizes do fabricante.
Como deve ser feita a administração de drogas durante a desfibrilação?
De acordo com o algoritmo ACLS VF/TV sem pulso descrito pela AHA, 1 mg de epinefrina deve ser administrado por via intravenosa a cada 3 a 5 minutos durante a ressuscitação após a primeira desfibrilação malsucedida. A RCP de alta qualidade é retomada imediatamente após o segundo choque por 2 minutos.
Se a FV ou a TV sem pulso persistirem na próxima verificação de pulso e ritmo, o algoritmo ACLS permite que 300 mg de amiodarona sejam administrados em bolus por via intravenosa durante a ressuscitação.
Se forem necessárias doses adicionais de drogas antiarrítmicas, 150 mg de amiodarona podem ser administrados ou 1 mg/kg a 1,5 mg/kg de lidocaína podem ser administrados. De acordo com as diretrizes atuais da AHA, epinefrina e amiodarona são preferíveis à lidocaína.
Em resumo, temos:
- Epinefrina: 1mg, de 3 a 5 minutos, após a primeira desfibrilação;
- Amiodarona: 300mg, em bólus IV;
- Persistindo, Amiodarona: 150mg OU Lidocaína: 1mg/kg a 1,5mg/kg.
Quais são as estratégias para otimizar a desfibrilação?
A desfibrilação deve ser feita como um choque único, seguido imediatamente da retomada da RCP, baseado em:
- Choque único com alta dose de energia reverte a grande maioria das FVs;
- Mesmo quando a FV é revertida, existe um período de assistolia ou atividade elétrica sem pulso que não são ritmos capazes de gerar perfusão sistêmica adequada;
- Essa estratégia providencia um período de ininterrupta RCP antes do ritmo pós-choque;
- A desfibrilação deve ser realizada imediatamente quando os ritmos chocáveis forem detectados;
- A dose de energia varia com o tipo de aparelho. Se monofásico, desfibrilar com 360 joules. Nos bifásicos, escolher a dose recomendada pelo fabricante. Geralmente as cargas de desfibrilação são as mais altas disponíveis no aparelho (normalmente entre 120 a 200J);
- Se novos choques forem necessários, manter os choques seguintes com a mesma carga, podendo ser consideradas cargas mais altas;
- Após a desfibrilação, deve-se manter a RCP durante 2 minutos antes de se checar novamente o ritmo. Se a FV/TVsp persistir ou se ela recorrer a qualquer momento, a mesma estratégia é repetida.
Pacientes pediátricos: como deve ser realizada a desfibrilação?
Para pacientes pediátricos, recomenda-se que a dose inicial de energia fornecida para desfibrilação seja de 2 joules/kg.
Em seguida, as desfibrilações subsequentes em pacientes pediátricos podem ser dosadas a 4 joules/kg ou mais com uma dose máxima de 10 joules/kg. As almofadas infantis são necessárias se o paciente tiver menos de 10 kg ou menos de 1 ano de idade.
Se o paciente tiver mais de 10 kg ou 1 ano de idade, as almofadas para adultos são usadas. Se almofadas pequenas não estiverem disponíveis, as almofadas para adultos podem ser usadas na posição ântero-posterior.
É importante garantir que as almofadas não se toquem. As almofadas também não podem ser cortadas para caber no paciente. Um atraso na desfibrilação por falta de eletrodos infantis ou desfibrilador de baixa voltagem não é recomendado.
Um choque com pás/desfibrilador adulto na dose de adulto é melhor do que não aplicar nenhum choque. Idealmente, pacientes com menos de 1 ano de idade devem ser desfibrilados usando um desfibrilador manual.
Se isso não estiver disponível, um atenuador pediátrico pode ser usado. Em crianças com menos de 8 anos de idade ou menos de 25 kg, é utilizado um DEA com atenuador de dose pediátrico. Em crianças com 8 anos de idade ou mais ou 25 kg ou mais, são usados eletrodos de DEA para adultos padrão e sistemas de cabos.
Quais são as possíveis complicações da desfibrilação?
Quando um paciente é desfibrilado, a energia armazenada é liberada imediatamente. O choque é aplicado em qualquer ponto do ciclo cardíaco naquele momento.
Se um choque elétrico for aplicado a alguém que não esteja em FV ou TV sem pulso, é possível que a energia seja aplicada durante o período refratário relativo, que corresponde à última parte da onda T do ciclo cardíaco.
Se uma carga elétrica fosse administrada neste ponto vulnerável no tempo, é possível induzir FV pelo “fenômeno R-on-T” que resultaria em um paciente que originalmente tinha um pulso sendo colocado em parada cardíaca.
Por esse motivo, a desfibrilação é realizada apenas para FV ou TV sem pulso. Para um paciente que não está em parada cardíaca, mas precisa de cardioversão elétrica para um ritmo taquicárdico instável, é realizada cardioversão sincronizada em vez de desfibrilação para evitar essa complicação.
Para um paciente com taquicardia ventricular e pulso palpável, que apresenta sinais de hipoperfusão e instabilidade hemodinâmica, recomenda-se cardioversão sincronizada com dose de energia de 100 joules.
Entenda melhor a importância clínica da desfibrilação
A FV pode ser tratada com sucesso quando a desfibrilação é fornecida o mais rápido possível após o início. Após 10 minutos de FV, as chances de ressuscitação bem-sucedida caem para quase zero.
Por esse motivo, muitas comunidades desenvolveram programas de desfibrilação precoce, por meio dos quais certos membros do público são treinados para realizar a desfibrilação usando DEA’s.
Melhorando os resultados da equipe de saúde com a desfibrilação
Hoje os desfibriladores são amplamente utilizados dentro e fora do hospital, apesar dos algoritmos universais ensinados aos profissionais de saúde, os resultados após RCP e desfibrilação permanecem ruins.
A principal razão para isso é porque muitas equipes de ressuscitação se desviam dos protocolos padrão. As evidências sugerem que, em muitos casos, a ausência de um líder de equipe é o principal motivo do desvio.
Pesquisas mostram que desenvolver uma equipe de RCP com forte liderança é a chave para melhorar os resultados após a RCP. Até a chegada de um líder de equipe no local da parada cardíaca, o enfermeiro de cabeceira encontra-se na posição ideal para executar o código.
No entanto, outros fatores que também influenciam a conduta do código e da desfibrilação são fatores externos, como equipamentos, hierarquia da equipe, características institucionais e estresse da situação para os provedores clínicos.
Não há dúvidas de que a desfibrilação é um evento inter-profissional, mas para que haja bons índices de sucesso, a equipe tem que ser organizada e funcional.
Como desfibrilação é cobrado em provas de faculdade e residência médica?
A desfibrilação é um tema fundamental na prática médica e, portanto, é frequentemente abordada em provas de faculdades de medicina e em exames de residência médica no Brasil.
As questões podem abordar casos clínicos, onde é preciso identificar a arritmia, determinar a conduta adequada (incluindo se a desfibrilação é necessária) e como proceder durante e após o procedimento.
É importante revisar e entender bem esses aspectos teóricos, além de praticar situações clínicas simuladas para estar preparado para responder questões sobre desfibrilação em exames.
Confira alguns pontos importantes que podem ser abordados nessas avaliações:
- Fisiologia e mecanismo de ação: compreensão do processo de despolarização e repolarização cardíaca;
- Indicações e contraindicações;
- Equipamentos e técnica: conhecimento sobre os tipos de desfibriladores (manuais e automáticos), como eles funcionam e a técnica correta para realizar a desfibrilação;
- Algoritmos de suporte avançado de vida
- Complicações (lesões cutâneas, fraturas costais, entre outras) e cuidados pós-desfibrilação.
Perguntas Frequentes:
1 – Quais os ritmos chocáveis na PCR?
Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso.
2 – Qual a diferença entre desfibrilação e cardioversão elétrica?
A desfibrilação é sempre com carga máxima e sem sincronização, ao passo que a cardioversão elétrica requer sincronização e é feita com cargas progressivamente maiores, conforme a necessidade.
3 – O que fazer imediatamente após a administração do choque na PCR?
Retornar às compressões!
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