Endocrinologia

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): abordagem de risco

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): abordagem de risco

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Sanar Pós Graduação

8 min há 75 dias

Definição da diabetes gestacional

O diabetes mellitus gestacional (DMG)  é:

  • A diabetes (hiperglicemia sustentada) que foi diagnosticada pela primeira vez durante a gestação após o primeiro trimestre de gestação.

Isto porque antes do primeiro trimestre é considerada uma diabetes prévia não diagnosticada.

A DMG pode gerar inúmeros efeitos adversos sobre o binômio maternofetal

Por isso, sua necessidade de tratamento é particularmente importante.

Epidemiologia de DMG

Por sua grande relação com a obesidade, afecção crescente na sociedade contemporânea, os dados epidemiológicos acompanham o crescimento.

As estimativas no Brasil são conflitantes, mas estima-se que a ocorrência de diabetes melito (DM) tipo 1 (DM1) na população de gestantes é de 0,1% por ano; a de DM tipo 2 (DM2), 2 a 3% por ano; e a de diabetes gestacional (DMG), 12 a 18%, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da população estudada.

No Brasil, a prevalência de DMG encontrada na década de 1990 pelo grupo de Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional foi de 7,6%.

Fisiopatologia

A gravidez é acompanhada de uma resistência insulínica aumentada devido a ação placentária, que secreta hormônios diabetogênicos (como GH,CRH, hPL*, prolactina e progesterona) e enzimas placentárias (que degradam insulina).

Ainda, junto aos hormônios, produtos como o  TNF-alfa (fator de necrose tumoral-alfa), cooperam para o processo de resistência.

Essas e outras mudanças metabólicas da gravidez se tornam mais significativas no terceiro semestre, para garantia de mais nutrientes para o feto.

Devido a isso, há um rastreamento direcionado nesta fase), mas seu início é mais precoce. 

Em grande parte das gestações, as células beta pancreáticas compensam a demanda insulínica e levam a normoglicemia. 

Contudo, há mulheres com déficits na resposta das células beta que geram um prejuízo no processo de compensação. Na DMG, como na diabetes tipo 2, este déficit tem caráter poligênico e multifatorial.

Ainda assim, é comum o diagnóstico de diabetes autoimune e o MODY na gestação e o diagnóstico primário ser DMG.

*GH- Growth hormone, hormônio do crescimento

CRH- hormônio liberador de corticotrofina

hPL- lactogênio placentário humano

gestação
diabetes gestacional
gravidez de risco
Vilar, 6ed

Fatores de Risco

O risco é aumentado pelos seguintes fatores: 

  •  Idade > 40 anos: pois há diminuição na reserva de células beta pancreáticas conforme a idade 
  • Obesidade : causa resistência insulínica, o que se agrava mais pela gestação

Estima-se que o IMC>30 pode chegar a triplicar o risco de DMG

  • Síndrome do ovário policístico: associada à resistência insulínica e à obesidade
  • Ascendência não branca:

Mulheres asiáticas apresentam um risco superior às brancas, mesmo com um IMC inferior.

Suspeita-se que os fatores ambientais e sociais são contribuintes para disparidades na prevalência de diabetes e nos desfechos da doença.

No reino unido:

  • Recomendam o rastreamento de mulheres que tenham origem familiar de áreas com alta prevalência de diabetes como Sul da Ásia, Caribe e Oriente Médio.
  • História familiar de diabetes do tipo 2:

Há hipóteses genéticas, de relações com a história familiar materna, relação com fatores intrauterinos e o ácido desoxirribonucleico (DNA) mitocondrial.

  • Falta de atividade física: o exercício aumenta a sensibilidade à insulina e tende a alterar o peso corporal 
  • DMG prévio: O DMG apresenta recorrência em 80% das gestações futuras

Diagnóstico e Rastreamento de DMG

A OMS divide a diabetes diagnosticada na gestação em:

  • DMG:

Hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM;

  • Diabetes mellitus diagnosticado na gestação (overt diabetes):

1. Mulher sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez.

2. Níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para o DM em não gestantes

Disso, é válido ressaltar que  os critérios diagnósticos do DMG continuam controversos, contudo, a literatura aponta para os seguintes casos

  1. Diabetes de qualquer outro tipo:

Se medição da glicemia de jejum na primeira consulta de pré-natal (antes do primeiro trimestre):

  • com glicemia seja ≥ 126 mg/dℓ ou a hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 6,5%.

Considera-se já existente na fase pré-gestacional, mas não previamente diagnosticado.

  1. DMG: TOTG-75g alterado entre a 24ª e 28ª semana de gestação. Ou seja, jejum ≥ 92 mg/dℓ; após 1 h ≥ 180 mg/dℓ e após 2 h ≥ 153 mg/dℓ (somente um valor alterado leva ao diagnóstico) — existe recomendações como um segundo meio para teste com TOTG de 50g antes da realização do de 75g.

O rastreamento ocorre durante o pré-natal!

Apesar da glicemia de jejum ser pedida para todas desde a primeira visita, a interpretação e seguimento diferem:

gestação
diabetes gestacional
gravidez de risco
Vilar, 6ed

 A hiperglicemia no final da gravidez está associada a:

  • macrossomia e hipoglicemia neonatal.
  • hiperbilirrubinemia e hipocalcemia.
  • Além de desfechos maternos adversos, incluindo hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e parto cesáreo.

Quadro clínico de Diabetes

Os principais fatores diagnósticos são:

  • a presença de fatores de risco associado ao  teste oral de tolerância à glicose anormal nas semanas de 24 a 28 de gestação.

Contudo, há gestantes que apresentam sinais e sintomas.

A DMG costuma aparecer na segunda metade da gravidez.

Portanto, não oferece risco aumentado para malformações fetais, mas está associada à macrossomia.

Frequentemente, a mãe será assintomática, contudo, quando presentes, os sinais e sintomas podem ser:

  • Poliúria
  • Polidipsia
  • Macrossomia fetal 
  • Polidrâmnio
  • Complicações obstétricas (ruptura das membranas amnióticas e parto prematuro)
  • Toxemia gravídica
  • Infecções do trato urinário 
  • Monilíase vaginal

Tratamento de Diabetes

O objetivo da terapia é:

  • Alcançar níveis de glicose materna mais próximos do normal possível, a fim de evitar eventos adversos da gravidez.

A terapia inicial para diabetes gestacional geralmente é a modificação alimentar e hábitos de vida.

Se após duas semanas de dieta e MEV, os níveis glicêmicos permanecerem aumentados:

  • parâmetros: (jejum ≥ 95 mg/dℓ e 1 hora pós-prandial ≥ 140 mg/dℓ).
  • inicia-se o tratamento farmacológico.

O controle glicêmico deve ser feito com:

  • dosagem semanal de glicemia de jejum e glicemia pós-prandial de 2h .

A terapia disponível consiste em insulinoterapia e o uso dos agentes antidiabéticos orais glibenclamida e metformina.

A insulinoterapia é a abordagem mais usada, apesar recomendações para uso apenas em caso de falha com tratamento medicamentoso.

 Na abordagem de insulinoterapia, a insulina é iniciada quando não é possível manter níveis aceitáveis de glicemia apenas com dieta após duas semanas de tentativa.

As opções de escolha são as insulinas NPH e Detemir, de ação intermediária, e os análogos insulínicos de ação ultrarrápida (Lispro, Glulisina e Aspart).

O esquemas de insulinoterapia para gestantes com DMG, variam de acordo com seu perfil glicêmico. As doses iniciais de insulina variam de 0,6 a 1,0 U/kg/dia, na dependência do período da gestação.

Resumo dos principais pontos

Devido aos riscos da DMG para o binômio maternofetal o diagnóstico e manejo rápido são essenciais. Portanto, é necessário o entendimento:

  • Diagnóstico após o terceiro trimestre
  • Parâmetros de TOTG-75g (jejum ≥ 92 mg/dℓ; após 1 h ≥ 180 mg/dℓ e após 2 h ≥ 153 mg/dℓ )
  • Macrossomia fetal é uma das principais complicações. Nesse sentido, acompanhar o crescimento fetal é essencial
  • O tratamento se inicia pela dietoterapia 
  1.  Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. FEMINA. 2019;47(11):786-96. Acesso:.https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/12/1046553/femina-2019-4711-786-796.pdf
  2. BMJ Best Practice. Diabetes Mellitus Gestacional. 2021.
  3. UP TO DATE, 2021.
  4. VILAR, L.; et al. Endocrinologia Clínica. 6ª ed. Rio de Janeiro:Editora Guanabara Koogan Ltda, 2016.
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