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Diabetes melitus gestacional: rastreio, tratamento e acompanhamento

Diabetes melitus gestacional: rastreio, tratamento e acompanhamento

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O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como intolerância à glicose de grau variável com início ou primeiro reconhecimento durante a gravidez. Um estudo de Stuebe et al descobriu que essa condição está associada à disfunção metabólica persistente em mulheres 3 anos após o parto, separada de outros fatores de risco clínicos.

Os bebês de mães com diabetes mellitus pré-existente apresentam o dobro do risco de lesões graves no nascimento. Também triplicam a probabilidade de cesariana e quadruplicam a incidência de internação em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).

O diabetes mellitus gestacional é responsável por 90% dos casos de diabetes mellitus na gravidez. Enquanto isso, o diabetes tipo 2 preexistente é responsável por 8% desses casos.

Epidemiologia da Diabetes Mellitus Gestacional

As estimativas no Brasil são conflitantes, mas estima-se que a ocorrência de diabetes mellitus (DM) tipo 1 (DM1) na população de gestantes é de 0,1% por ano; a de DM tipo 2 (DM2), 2 a 3% por ano; e a de diabetes gestacional (DMG), 12 a 18%, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da população estudada.

A prevalência de hiperglicemia durante a gravidez pode variar dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da população estudada. Segundo estudos populacionais recentes, a prevalência de DMG varia de 1% a 37,7%, com média mundial de 16,2%. Na atualidade, estima-se que um em cada seis nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia durante a gestação, e 84% desses casos seriam decorrentes do DMG.

O Brasil é o quarto país do mundo entre os países com maiores taxas de DM na população adulta, com um total de 14,3 (12,9-15,8) milhões de pessoas de 20 a 79 anos com DM, o que levaria ao gasto anual de pelo menos US$ 21,8 bilhões (International Diabetes Federation, 2015).

Fisiopatologia da Diabetes Mellitus Gestacional

As anormalidades metabólicas subjacentes ao DMG incluem aumento da resistência à insulina e defeitos nas células β. Esses defeitos provavelmente existem antes da concepção em muitos casos. Especialmente em populações com altas taxas de diabetes e obesidade.

No entanto, esses defeitos são quase totalmente assintomáticos e geralmente são detectados apenas devido aos testes generalizados dos níveis de glicose durante gravidez. As adaptações metabólicas durante a gravidez colocam estresse adicional nas células β.

O risco aumentado de DM2 nos anos após a gravidez em mulheres com história de DMG está relacionada tanto a anormalidades basais preexistentes (muitas vezes não diagnosticadas) e para a disfunção progressiva das células β após a índice gravidez DMG, que estão associados a fatores como retenção de ganho de peso gestacional excessivo e
aumento da resistência à insulina.

Genética

Apenas uma pequena proporção das mulheres com DMG (2-13%) têm anticorpos contra antígenos específicos de células β, enquanto aproximadamente 5% dos mulheres com DMG têm variantes monogênicas de diabetes mellitus, que mais comumente envolvem mutações em GCK (codificando glucoquinase) em populações brancas.

À medida que a glicoquinase fosforila a glicose para produzir glicose-6-fosfato no pâncreas e no fígado, uma mutação GCK heterozigótica na mãe geralmente resulta em níveis de glicose em jejum levemente elevados com o atendente risco de crescimento fetal excessivo se o feto não tiver a Mutação GCK.

Curiosamente, se a mutação GCK estiver presente tanto na mãe quanto no feto, o crescimento fetal é normal, enquanto que se apenas o feto tiver a mutação GCK, há um risco aumentado de restrição do crescimento fetal devido à alteração da detecção de glicose pelo pâncreas fetal50.

Ação placentária

A gravidez é acompanhada de uma resistência insulínica aumentada devido a ação placentária, que secreta hormônios diabetogênicos (como GH,CRH, hPL*, prolactina e progesterona) e enzimas placentárias (que degradam insulina).

Ainda, junto aos hormônios, produtos como o  TNF-alfa (fator de necrose tumoral-alfa), cooperam para o processo de resistência. Essas e outras mudanças metabólicas da gravidez se tornam mais significativas no terceiro semestre, para garantia de mais nutrientes para o feto.

Devido a isso, há um rastreamento direcionado nesta fase), mas seu início é mais precoce. Em grande parte das gestações, as células beta pancreáticas compensam a demanda insulínica e levam a normoglicemia. 

Contudo, há mulheres com déficits na resposta das células beta que geram um prejuízo no processo de compensação. Na DMG, como na diabetes tipo 2, este déficit tem caráter poligênico e multifatorial.

Ainda assim, é comum o diagnóstico de diabetes autoimune e o MODY na gestação e o diagnóstico primário ser DMG.

*GH- Growth hormone, hormônio do crescimento

CRH- hormônio liberador de corticotrofina

hPL- lactogênio placentário humano

Vilar, 6ed

Fatores de Risco

Fatores de risco para diabetes gestacional incluem:

  • Estar acima do peso ou obeso
  • Não ser fisicamente ativo
  • Pré-diabetes
  • Ter tido diabetes gestacional durante uma gravidez anterior
  • Síndrome dos ovários policísticos
  • Ter um familiar imediato com diabetes
  • Ter dado à luz anteriormente um bebê pesando mais de 9 libras (4,1 kg)
  • Ser de uma determinada raça ou etnia, como negro, hispânico, índio americano e asiático-americano

Diagnóstico e Rastreamento

É válido ressaltar que  os critérios diagnósticos do DMG continuam controversos, com alguns países com recomendações diferentes. No Brasil, o recomendado pelo Ministério da Saúde:

No primeiro trimestre

Coletar glicemia de jejum

  • Se < 92 mg/dl = Exame normal a recomendação é realizar o TOTG entre 24 e 28 semanas.
  • Entre 92 mg/dl e 126 mg/dl = DMG.
  • Se >126 mg/dl = diabetes prévio diagnosticado na gestação.

Todos esses exames devem ser repetidos e confirmados caso glicemia seja > ou igual a 92 mg/dl.

No segundo trimestre

Realizar teste de tolerância oral a glicose (TOTG) com 75g de glicose:

Esse exame deve ser realizado entre 24 e 28 semanas de idade gestacional, não precisa ser repetido. Se um valor estiver na faixa descrita abaixo, temos o diagnóstico de DMG:

  • Jejum > ou igual a 92 mg/dl.
  • 1 hora após > ou igual a 180 mg/dl.
  • 2 horas após > ou igual a 153 mg/dl.

Quadro clínico de Diabetes

Frequentemente, a mãe será assintomática, contudo, quando presentes, os sinais e sintomas podem ser:

  • Poliúria
  • Polidipsia
  • Macrossomia fetal 
  • Polidrâmnio
  • Complicações obstétricas (ruptura das membranas amnióticas e parto prematuro)
  • Toxemia gravídica
  • Infecções do trato urinário 
  • Monilíase vaginal

Tratamento de Diabetes

O objetivo da terapia é:

  • Alcançar níveis de glicose materna mais próximos do normal possível, a fim de evitar eventos adversos da gravidez.

Dieta e mudança no estilo de vida

A terapia inicial para diabetes gestacional geralmente é a modificação alimentar e hábitos de vida. O objetivo da terapia dietética é evitar grandes refeições e alimentos com uma grande porcentagem de carboidratos simples. A dieta deve incluir alimentos com carboidratos complexos e celulose, como pães integrais e leguminosas.

O objetivo é garantir um ganho de peso semanal entre 300-400g a partir do segundo trimestre. Exercícios físicos devem ser estimulados, porém, devem-se seguir as orientações obstétricas respeitando contraindicações individuais.

Insulina

Monitorização glicêmica deve ser realizada antes das refeições (café da manhã, almoço, jantar e ceia) e 1 hora após as mesmas, principalmente do café da manhã (não é necessário realizar o teste 1 hora após a ceia). Os valores pré-prandiais não devem ultrapassar 95 mg/dl e os valores pós-prandiais (1h) devem ser menores que 140 mg/dl.

Se após duas semanas de dieta e MEV, os níveis glicêmicos permanecerem elevados ou ocorra crescimento fetal excessivo (principalmente aumento da circunferência abdominal), inicia-se o tratamento farmacológico com insulina.

A insulinoterapia é o tratamento farmacológico de escolha pela FDA e Anvisa, seguem os perfis de segurança:

  • Grau de segurança B: Insulina NPH, detemir, Regular, Asparte e Lispro.
  • Grau de segurança C: Insulina Glargina e Glulisina.

Atualmente não está liberado o uso de outras medicações na gestação como a metformina, por exemplo.

O objetivo da terapia com insulina durante a gravidez é alcançar perfis de glicose semelhantes aos de mulheres grávidas não diabéticas. No diabetes gestacional, a intervenção precoce com insulina é fundamental para alcançar um bom resultado quando a dietoterapia não fornece controle glicêmico adequado.

Prescrição de insulina para gestantes

Normalmente a dose é 0,5 UI/Kg/dia divididas em 50% basal e 50% bolus prandial, de acordo com a monitorização glicêmica. De preferência utilizar os análogos (Detemir + lispro ou asparte) para minimizar a ocorrência de hipoglicemias.

Consequências da diabetes melitus gestacional

 A hiperglicemia no final da gravidez está associada a:

  • macrossomia e hipoglicemia neonatal.
  • hiperbilirrubinemia e hipocalcemia.
  • Além de desfechos maternos adversos, incluindo hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e parto cesáreo.

Manejo obstétrico pré-natal

Vários testes biofísicos fetais podem garantir que o feto esteja bem oxigenado, incluindo teste de frequência cardíaca fetal, avaliação de movimento fetal, pontuação biofísica ultrassonográfica e estudos ultrassonográficos com Doppler umbilical fetal.

Manejo do neonato

As recomendações atuais para bebês de mães diabéticas – o problema metabólico mais crítico para quem é a hipoglicemia – incluem o emprego de verificações frequentes de glicose no sangue e alimentação oral precoce (idealmente do peito) quando possível, com infusão de glicose intravenosa se as medidas orais forem insuficientes.

Acompanhamento pós gestação

Após 6 semanas do parto, devemos repetir glicemia de jejum e TOTG para reclassificar as pacientes com DMG, se algum valor estiver alterado, a mesma receberá o diagnóstico de diabetes diagnosticado na gestação. Caso contrário permanece o diagnostico prévio: Diabetes mellitus gestacional.

Perguntas Frequentes

1.O que é diabetes gestacional?

É a diabetes (hiperglicemia sustentada) que foi diagnosticada pela primeira vez durante a gestação após o primeiro trimestre de gestação.

2.Quais os sintomas da diabetes gestacional?

Frequentemente, a mãe será assintomática, contudo, quando presentes, os sinais e sintomas podem ser Poliúria, Polidipsia, Macrossomia fetal, Polidrâmnio, Complicações obstétricas, Toxemia gravídica, Infecções do trato urinário, Monilíase vaginal.

3.Como deve ser feito o tratamento?

A terapia inicial para diabetes gestacional geralmente é a modificação alimentar e hábitos de vida. Se após duas semanas de dieta e MEV, os níveis glicêmicos permanecerem aumentados, inicia-se o tratamento farmacológico.

Referências

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