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Doença de Parkinson (DP): definição, fisiopatologia e mais!

Doença de Parkinson (DP): definição, fisiopatologia e mais!

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A Doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum, acometendo entre 2% e 3% da população acima dos 65 anos.

Manifesta-se com caráter predominantemente motor, é progressiva e ligeiramente mais comum no sexo masculino. Anormalidades não motoras como distúrbios cognitivos, psiquiátricos e autonômicos, hiposmia (baixa sensibilidade olfativa), fadiga e dor também podem ocorrer, e algumas delas podem preceder as alterações motoras.

A Doença de Parkinson geralmente surge após os 50 anos, sendo considerada de início precoce quando se instala antes dos 40 anos (cerca de 10% dos casos) e juvenil antes dos 20 anos (extremamente rara).

Fisiopatologia da Doença de Parkinson

Na etiologia da Doença de Parkinson (DP) interagem de forma complexa fatores genéticos, ambientais (exposição a pesticidas e metais pesados, desnutrição, obesidade) e o próprio envelhecimento. Em cerca de 10% a 15% dos casos a moléstia é de natureza genética, sendo que mais de 20 locus já foram identificados. As formas genéticas da doença, geralmente, são de início mais precoce.

Do ponto de vista fisiopatológico, a expressão motora da DP é decorrente de uma deficiência na transmissão dopaminérgica na via nigroestriatal, consequência do processo degenerativo que acomete os neurônios mesencefálicos nigrais.

HORA DA REVISÃO: Os núcleos da base são os núcleos profundos do telencéfalo: núcleo caudado, putame e globo pálido. Além destes, existem também os núcleos associados, incluindo os núcleos ventrais anteriores e laterais do tálamo, o núcleo subtalâmico do diencéfalo e a substância negra do mesencéfalo. A principal função dos núcleos da base é influenciar o córtex motor, através das vias que passam pelo tálamo, auxiliando no planejamento e na execução dos movimentos uniformes. Também contribuem para as funções afetivas e cognitivas. As vias aferentes e eferentes dos núcleos da base são complexas. Quase todas as áreas do córtex cerebral se projetam, topograficamente, para o núcleo estriado (caudado e putame), incluindo os críticos impulsos vindos do córtex motor. O estriado se comunica, então, com o tálamo e, daí, o impulso volta ao córtex, por meio de duas vias diferentes: via direta e via indireta.

Imagem: Vias dos núcleos da base. É mostrada a relação entre o córtex cerebral, os núcleos da base e o tálamo. As linhas contínuas azuis mostram as vias excitatórias; as linhas marrons pontilhadas mostram vias inibitórias. O resultado final da via indireta é a inibição, enquanto o da via direta é a excitação. Fonte: Costanzo, Linda S. Fisiologia, 2014.

As eferências das vias indireta e direta, dos núcleos da base para o córtex motor são opostas e cuidadosamente balanceadas: a via indireta é inibitória, e a via direta é excitatória. Distúrbio em uma dessas vias prejudica o balanceamento do controle motor, aumentando ou diminuindo a atividade motora. Além do circuito básico das vias direta e indireta, existe mais uma conexão, de vai e vem, entre o estriado e a parte compacta da substância negra. O neurotransmissor que faz a conexão de volta para o estriado é a dopamina. Essa outra conexão, entre a substância negra e o estriado, indica que a dopamina é inibitória (por meio de receptores D2) na via indireta, e excitatória (via receptores D1) na via direta. Na doença de Parkinson, as células da parte compacta da substância negra degeneram, reduzindo a inibição por meio da via indireta e diminuindo a excitação pela via direta.

Do ponto de vista anatomopatológico, há a ocorrência de perda neuronal em diversas regiões do encéfalo com o aparecimento, à microscopia, de corpúsculos de Lewy, corpos de inclusão eosinofílicos no corpo dos neurônios, expressando o acúmulo de alfassinucleína. Atualmente, considera-se que a participação de depósitos anormais da alfassinucleína (proteína de ação pré-sináptica) esteja envolvida na etiopatogenia da DP. Admite-se que, sob a influência dos fatores etiológicos, ocorram alterações estruturais na molécula desta proteína que favorecem a sua agregação e o acúmulo em populações neuronais mais suscetíveis, tais como substância negra, locus ceruleus, entre outras, levando a disfunção de organelas e sistemas celulares, que acarretam na morte neuronal. Portanto, a DP é considerada uma proteinopatia da classe das sinucleinopatias, juntamente com demência por corpos de Lewy e a atrofia de múltiplos sistemas.

As manifestações motoras da DP decorrem principalmente da perda progressiva de neurônios da parte compacta da substância negra. A degeneração nesses neurônios é irreversível e resulta na diminuição da produção de dopamina. Manifestações não motoras da doença, tais como hiposmia, constipação intestinal, depressão e transtorno comportamental da fase REM (rapid eye movement) do sono, podem estar presentes anos antes do surgimento das alterações motoras.

Imagem: Principais manifestações motoras (em laranja) e não motoras (em marrom) da doença de Parkinson ao longo de sua evolução. Legenda: TCSR: transtorno comportamental do sono REM. Fonte: Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia, 2019.

Quadro Clínico da Doença de Parkinson

Na Doença de Parkinson a principal manifestação clínica é a síndrome parkinsoniana, decorrente do comprometimento da via dopaminérgica nigroestriatal. Alterações não motoras também estão presentes e decorrem em grande parte do envolvimento de estruturas fora do circuito dos núcleos da base.

O parkinsonismo ou síndrome parkinsoniana é um dos mais frequentes tipos de distúrbio do movimento e apresenta-se com quatro componentes básicos: bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural.

O clássico “tremor de repouso” da DP tem características clínicas típicas. Manifesta-se com uma frequência de quatro a seis ciclos por segundo, normalmente com uma aparência de “rolar pílulas”, quando ele envolve a mão. Em geral, está presente quando o membro está em repouso completo e, frequentemente, reduz-se quando o membro se move e ocupa uma nova posição, embora possa surgir novamente (“tremor reemergente”) em um tempo curto após a manutenção da nova posição.

Uma vez que o tremor de repouso diminui ou se abranda com a ação, ele pode não ser incapacitante, mas pode ser constrangedor e estar associado a sensação de dor ou fadiga do membro afetado. Habitualmente é acentuado pelo estresse (p. ex., pedir ao paciente para realizar cálculos mentais). Ele também está presente, de forma característica, nos membros superiores durante a marcha. Um tremor postural e cinético de alta frequência (p. ex., 7 a 10 Hz) também é comum em pacientes que têm diversas causas de parkinsonismo.

A rigidez é uma forma de aumento no tônus muscular, mais bem observada nos movimentos passivos lentos, também denominada hipertonia plástica. Ela pode ser caracterizada como rigidez em “roda denteada”, quando um tremor está sobreposto, ou como rigidez de “cano de chumbo”, quando da ausência do tremor. A rigidez é “ativada” ou acentuada na avaliação clínica quando se pede ao paciente para mover o membro oposto àquele que está sendo examinado. Os pacientes podem queixar-se de dureza, porém, a rigidez geralmente não é incapacitante.

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