Medicina da Família e Comunidade

Resumo: prolapso de órgãos pélvicos | Colunistas

Resumo: prolapso de órgãos pélvicos | Colunistas

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INTRODUÇÃO

O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é uma condição comum, que leva a prejuízos do funcionamento normal desses órgãos e redução da qualidade de vida das mulheres. Muitas mulheres apresentam sintomas que afetam as atividades diárias, a função sexual e o exercício, podendo exercer impacto negativo na imagem corporal e sexualidade.

ANATOMIA

A pelve feminina garante apoio aos órgãos pélvicos através da interação dos músculos do assoalho pélvico com os anexos do tecido conjuntivo e a pelve óssea.

Órgãos Pélvicos Feminino.
Fonte: Williams, 2014

Os músculos levantadores do ânus são um par de músculos estriaAgrupardos, compostos pelas porções pubococcígea, puborretal e iliococcígea e fornece uma base firme de sustentação onde repousam os órgãos. A porção iliococcígea forma um arco entre as duas paredes laterais da pelve; a pubococcígea emerge no osso púbico de ambos os lados, se inserindo no cóccix; já a puborretal forma uma alça com origem no púbis. A atividade dos músculos levantadores do ânus eleva o assoalho pélvico e comprime a vagina, uretra e reto, de encontro ao osso púbico.

Os ligamentos uterossacrais contribuem para o suporte apical, suspendendo e estabilizando o útero, o colo uterino e a parte superior da vagina. Além disso, estabilizam os órgãos pélvicos na posição correta, para que os músculos pélvicos façam um suporte adequado.

A vagina é formada por um tubo fibromuscular, achatado e cilíndrico, que apresenta três níveis de sustentação (elucidados na imagem abaixo), todos conectados por uma rede contínua de suporte da fáscia endopélvica.

• Nível 1: Constituído pelo complexo ligamento uterossacral/ cardinal, que sustenta o útero e a vagina superiormente ao sacro e à parede lateral pélvica. A deficiência desse

nível contribui para o prolapso do útero e/ou do ápice vaginal.

vel 2: Constitui-se por ligações paravaginais ao longo do comprimento da vagina até a fáscia superior do músculo levantador do ânus e a fáscia tendínea do arco pélvico; a perda desse suporte contribui para o prolapso da parede vaginal anterior e lateral.

•  Nível 3: Compreende o corpo perineal, a membrana perineal e músculos perineais superficiais e profundos, que sustentam o terço distal da vagina e o introito vaginal. A perda desse suporte anteriormente pode resultar em prolapso da parede anterior e posterior, alargamento do introito e deiscência perineal.

Fonte: UptoDate, 2020

EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

O prolapso de órgãos pélvicos afeta milhões de mulheres, porém a prevalência exata é difícil de determinar, por diferença quanto à definição e por muitas mulheres apresentarem o POP, mas serem assintomáticas, o que varia a procura por atendimento médico.

Nos EUA, a prevalência de mulheres com prolapso sintomático é em torno de 2,9 a 5,7% da população; ou seja, considerando as mulheres nas quais essa condição é assintomática, a prevalência torna-se bem maior. Apesar disso, a prevalência de POP aumenta conforme o avanço da idade.

A etiologia do prolapso de órgãos pélvicos é multifatorial, podendo se desenvolver ao longo de anos; apesar disso, existem alguns fatores predisponentes para POP.

  • Paridade: o aumento do risco está relacionado ao aumento da paridade, possivelmente por lesões no músculo levantador do ânus ou nervos locais (principalmente o nervo pudendo) durante o parto. Outros fatores como alto peso do bebê ao nascer; período expulsivo prolongado; uso de fórceps; e idade materna menor que 25 anos no primeiro parto também podem aumentar o risco de POP.
  • Idade avançada: a cada 10 anos adicionais de idade, o risco de prolapso aumenta em 40%; provavelmente está associado a processos fisiológicos do envelhecimento, com perda do tônus e função da musculatura esquelética. Isso leva a alterações no músculo levantador do ânus, contribuindo para a insuficiência no suporte dos órgãos pélvicos.
  • Obesidade: mulheres com sobrepeso ou obesas têm maior risco (40 a 50%) de desenvolver POP, quando comparadas às de peso normal.
  • Raça e etnia: mulheres latinas e brancas têm risco 4 a 5 vezes maior do que afro-americanas.
  • Aumento da pressão intra-abdominal: cronicamente desempenha um papel importante na patogênese do POP; ocorre em situações como constipação crônica, tosse crônica (DPOC) e levantamento repetitivo de peso.
  • Doença do tecido conectivo: mulheres com distúrbios do tecido conectivo apresentam redução relativa nAgruparo colágeno denso e organizado, contribuindo para o enfraquecimento da força de tensão da parede vaginal.
  • História familiar: presença de histórico familiar de prolapso aumenta em 2,5 vezes o risco de acometimento.

CLASSIFICAÇÃO

O sistema de quantificação do prolapso de órgãos pélvicos (POPQ) surgiu em 1996 e tornou-se padrão para classificação. Trata-se de um sistema objetivo, envolvendo a medição de vários pontos representando o prolapso vaginal anterior, apical e posterior.

Referências anatômicas usadas para quantificação de prolapso de órgão pélvico.

De acordo com essa classificação, alguns pontos anatômicos recebem letras, como mostrado na imagem a seguir: Aa = ponto A da parede anterior; Ba = ponto B da parede anterior; C = colo do útero; D = fórnix posterior; Gh = hiato genital; Pb = corpo perineal; TVL = comprimento vaginal total; Ap = ponto A da parede posterior; e Bp = ponto B da parede posterior.

O sistema Baden-Walker é outro sistema de estadiamento do POP com menor precisão, porém mais frequentemente utilizado na prática por ser mais fácil de aplicar. Cada estrutura prolapsada é descrita individualmente através de graus. Os graus são definidos pela extensão do prolapso, de acordo com a observação ao exame físico. Dessa forma, esse sistema é menos preciso que o POPQ.

São definidos 5 graus:

• 0: posição normal de cada estrutura;

• 1: > 1cm acima do hímen;

• 2: entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen;

• 3: >1cm abaixo do hímen;

  • 4: prolapso total.

QUADRO CLÍNCO

As pacientes acometidas podem ser assintomáticas – a maior parte delas -, porém outras apresentam sintomas relacionados à protusão de estruturas, como protuberância ou pressão vaginal. Apesar disso, podem apresentar também sintomas específicos da estrutura afetada, como disfunção urinária, defecatória ou sexual.

A queixa de sensação de “bola na vagina” é comum e característica do prolapso de órgãos pélvicos. Geralmente prolapsos que passam do hímen tendem a ser sintomáticos. Algumas pacientes conseguem ver a protusão além do introito vaginal; quando há a protusão da vagina, pode estar associado a corrimento crônico, além de sangramento por ulceração.

A deficiência da parede vaginal anterior ou do ápice vaginal pode afetar a bexiga, causando sintomas urinários, como incontinência urinária de esforço, com prolapsos graus I ou II. Com a piora do prolapso, a incontinência de esforço pode melhorar, aparecendo a dificuldade de esvaziamento da bexiga.

Dentre os sintomas defecatórios, a constipação e sensação de esvaziamento incompleto são os mais comuns, além de urgência fecal, incontinência fecal e sintomas obstrutivos.

Algumas mulheres podem necessitar aplicar pressão digital na vagina ou no períneo para conseguirem evacuar completamente.

O prolapso de órgãos pélvicos está associado a efeitos na função sexual, com interferência no orgasmo e satisfação sexual; algumas evitam relações sexuais por medo de desconforto e constrangimento, principalmente se o prolapso está associado com in- continência urinária ou fecal durante a atividade sexual.

A gravidade dos sintomas não está diretamente relacionada ao estágio do prolapso. Geralmente associam-se à posição do corpo, piorando à medida que o dia avança e que o corpo permanece maior tempo em posição vertical.

DIAGNÓSTICO

O prolapso de órgãos pélvicos é diagnosticado pelas queixas clínicas associadas ao exame do períneo. O exame físico das mulheres com POP deve incluir a inspeção, o exame especular, exame pélvico bimanual, exame reto-vaginal e exame neuromuscular.

A inspeção deve ser feita com a paciente em litotomia – posição ginecológica -, inicialmente relaxada e posteriormente à manobra de Valsalva, para visualização do grau

máximo de prolapso. Para pacientes com prolapso que ultrapassam o hímen, as paredes vaginais devem ser inspecionadas à procura de possíveis ulcerações.

O exame especular garante que as estruturas estejam artificialmente suspensas. Deve-se utilizar o espéculo bivalve e inseri-lo até o ápice vaginal, depois é retirado lentamente, para permitir avaliação da descida do ápice.

Para examinar as paredes vaginais anterior e posterior, utiliza-se o afastador vaginal Sims (espéculo com uma única lâmina). A parede anterior é avaliada inserindo o afastador na parede posterior, com uma leve pressão; por outro lado, para avaliar a parede posterior, insere-se o afastador na parede anterior.

O exame bimanual deve ser realizado como de costume no exame ginecológico para avaliar anormalidades pélvicas também existentes.

O exame retovaginal é realizado para diagnosticar uma enterocele, diferenciar uma retocele alta de uma enterocele, avaliar a integridade do corpo perineal e detectar o prolapso retal.

Para isso, posicionar o dedo indicador 1 a 3cm para dentro do hímen e avaliar o tônus e a força muscular em repouso e na contração.

A avaliação neurológica da vulva e períneo é feita para identificar possível doença neurológica. A avaliação sensorial dos dermátomos lombossacrais é feita através do toque de um cotonete. Alguns reflexos lombossacrais também são realizados, como o reflexo do bulbocavernoso e anocutâneo.

Alguns exames auxiliares podem ser utilizados para avaliar a função da bexiga ou intestino, caso existam queixas pertinentes, ou para melhor avaliação do prolapso. O  USG perineal pode diagnosticar a evulsão no músculo levantador do ânus após o parto ou outro trauma perineal. O teste urodinâmico deve ser realizado em casos de incontinência urinária de esforço complicada ou quando os sintomas da paciente não forem condizentes com o exame físico. A medição do volume de urina residual é utilizada para avaliar retenção urinária.

TRATAMENTO

O tratamento é indicado em mulheres sintomáticas, sejam com sintomas do prolapso ou de condições associadas, como disfunção urinária, intestinal ou sexual. A terapia pode ser conservadora ou cirúrgica, a depender da escolha do paciente, assim como da gravidade do caso.

O manejo expectante deve ser proposto em mulheres assintomáticas e é viável para aquelas que toleram os sintomas.

O tratamento clínico é a primeira opção para todas as mulheres com POP sintomático. Porém, por ser um problema crônico, muitas pacientes preferem a cirurgia, já que esta última não requer manutenção contínua.

O tratamento clínico inclui uso de pessário e exercício para a musculatura do assoalho pélvico e geralmente são a melhor alternativa para os prolapsos grau 1 e 2. O pessário depende da capacidade da paciente de utilizá-lo corretamente.

O tratamento cirúrgico envolve a cirurgia obliterativa e a reconstrutiva. As abordagens obliterativas incluem a colpocleise de Lefort e a colpocleise completa. Ambas consistem em remoção do epitélio vaginal, sutura das paredes vaginais anterior e posterior, obliteração da cúpula vaginal e fechamento efetivo da vagina. Esses procedimentos são indicados apenas para pacientes idosas ou clinicamente comprometidas, que não tenham desejo de atividade sexual futura.  Já os procedimentos reconstrutivos têm o objetivo de restaurar a anatomia e são realizados com maior frequência. Podem ser feitos por via vaginal, abdominal e minimamente invasiva. A abordagem abdominal parece ser mais vantajosa em certos casos, como abordagem vaginal anterior sem sucesso; vagina curta; e maior risco de recorrência.

Os procedimentos obliterativos são mais fáceis e rápidos, com maiores taxas de sucesso em comparação aos reconstrutivos. O sucesso da cirurgia envolve a melhora dos sintomas de abaulamento, assim como a recuperação anatômica. A taxa de recorrência e reoperação estão em torno de 30 a 50% após cirurgia inicial.

Autor(a): Sophia Benatti Proietti

@_sophiabenatti

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

REFERÊNCIAS

1. Candoso, Bercina et al. Prolapso dos Órgãos Pélvicos. Maternidade Júlio Dinis, Porto, p. 1-10, 2010.

2. Hoffman, Schorge, Schaffer, Halvorson, Bradshaw, e Cunningham. Ginecologia de Williams. 2a edição. New York: Copyright, 2014.

3. Lima, Maria Inês de Miranda et al. Prolapso genital. Femina, 2012.

4. Mascarenhas, Teresa. Disfunções do pavimento pélvico: Incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos. Manual de Ginecologia. Lisboa: Permanyer, v. 2, 2011.

5. Oliveira, Íris Machado de; Carvalho, Valéria C. Prolapso de órgãos pélvicos: etiologia, diagnóstico e tratamento conservador, uma metanálise. Femina, p. 285-294, 2007.