Dermatologia

Escaras: o que são, causas e como devem ser tratadas

Escaras: o que são, causas e como devem ser tratadas

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Entenda tudo o que o médico precisa saber sobre escaras e como manejá-las! Bons estudos!

As escaras são eventos que têm aumentado muito nos últimos anos. Uma explicação para isso é o aumento da expectativa de vida de populações com doenças anteriormente letais, em ambientes hospitalares. Por esse motivo, é imprescindível que os médicos conheçam essa lesão e saiba manejá-la.

O que são escaras?

As escaras são lesões de pele e tecidos moles muito comuns em ambiente de internamento hospitalar ou domiciliar.

De maneira geral, as lesões estão relacionadas à imobilidade do paciente, que se encontra acamado ou cadeirante. Além dessas circunstâncias, é possível que as escaras aconteçam em pacientes com membro engessado, mas mal ajustado para sua anatomia.

Figura 1: Úlcera por pressão em proeminência óssea. Fonte: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

É importante entender, ainda, que as escaras podem ocorrer não apenas em membros, mas também em mucosas. Nesses casos, é comum que sejam causadas por aparelhos hospitalares ou dispositivos.

Por outro lado, é comum que o problema seja mal interpretado. Assim, em alguns casos, lesões induzidas por umidade, mas em paciente acamado, são relatadas como escaras erroneamente.

No entanto, ainda que essas feridas estem em uma localização corporal comum às escaras, o seu mecanismo é por pressão, apenas.

O que leva ao desenvolvimento das escaras?

Levando em consideração que as escaras são também conhecidas como úlceras por pressão, é intuitivo pensar que em locais do corpo onde existem mais pressão favorecem o quadro.

Dessa forma, tem-se como resultado uma deficiência prolongada da irrigação de sangue e oferta de nutrientes. Além disso, uma insuficiência venosa crônica pode provocar ulceração nas pernas. Essa última é conhecida como escara isquêmica.

Em geral, a pele superficial é menos suscetível aos danos causados pela pressão que os tecidos mais profundos. Isso se justifica pelo mecanismo de ação das úlceras por pressão.

Por esse motivo, os tecidos anteriores à proeminências ósseas são especialmente mais afetados por úlceras por pressão do que outras partes do corpo.

Locais comuns para o desenvolvimento de lesões de pele e tecidos moles induzidas por pressão. Com isso, os pontos anatômicos mais comuns de observá-las são:

  • Regiões de apoio do corpo;
  • Região posterior da cabeça;
  • Dorso;
  • Articulações do quadril;
  • Cóccix;
  • Nádegas;
  • Cotovelos;
  • Calcanhares.
Escaras
Figura 1: Locais que favorecem o aparecimento de úlceras por pressão. Fonte: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

Pensando nisso, determinadas patologias associadas ou não ao motivo de o paciente estar imobilizado influencia diretamente no seu surgimento. A exemplo, temos:

  • Idosos;
  • Pacientes desnutridos e emagrecidos;
  • Portadores de diabetes, devido ao comprometimento de cicatrização;
  • Incontinência fecal/urinária;
  • Indivíduos com comprometimento do nível de consciência;
  • Perda de sensibilidade tátil ou térmica.

Perceba que todas as condições citadas acima comprometem em algum nível a nutrição, mobilidade ou oxigenação do paciente. É importante ainda chamar atenção para pacientes que se encontram em depressão profunda ou ainda em pós-cirúrgicos de cirurgias ósseas.

Ainda, pacientes que apresentam incontinência fecal ou urinária têm um contato maior com esses dejetos, utilizando fraldas. Assim, além da imobilização do paciente, tem-se um risco aumentado de infecções.

Avaliação clínica das escaras e seus achados

A avaliação clínica das úlceras por pressão começa com uma investigação abrangente da condição do paciente. Ainda, são levadas em consideração a condição médica geral, seus fatores de risco e condições que podem ser revertidas.

Dessa forma, áreas identificadas de danos à pele são avaliadas quanto ao seu comprimento, largura e profundidade. Ainda, a depender do período desde o surgimento da lesão, avalia-se tecido necrótico ou exsudato, além da presença de granulação.

Muitas vezes o aparecimento da escara é o último achado do problema. Previamente a ela, a dor é muito presente entre os pacientes, podendo ser uma manifestação precoce.

Por outro lado, a dor é presente em pacientes com sensibilidade preservada. Com isso, em pacientes com perda de sensibilidade ou de verbalização da dor, a avaliação precoce deve ser feita com ainda mais cuidado por parte da equipe.

Pensando nisso, o exame físico em pacientes acamados com deficiência de sensibilidade ou verbalização deve ser feita com regularidade e cuidado. Ele deve ser criterioso, buscando pontos de vermelhidão sobre a pele do paciente, que pode ser o início de evidência do evento.

Estágios das escaras

As escaras podem ser classificadas em graus que revelam a gravidade da ulceração. A partir disso, ela será tratada e terá cuidados especiais.

A classificação das escaras é feita mediante uma avaliação completa e cuidadosa, o que prevê que a equipe médica tenha conhecimento para investigá-las. Dessa maneira, temos:

  • Grau 1: eritema ou hiperemia.
    • A lesão se manifesta como uma mancha avermelhada devido à pressão. Apesar de atingir as camadas superficiais, não chega a lesá-la, mantendo sua integridade. Com isso, costuma desaparecer após o alívio da pressão.
  • Grau 2: isquemia.
    • Pode se apresentar como um orifício na região afetada, ou ainda como uma bolha. Aqui há um comprometimento de pele e tecido subcutâneo.
  • Grau 3: necrose.
    • A lesão atinge o tecido muscular, podendo ter um nódulo endurecido e uma coloração arroxeada.
  • Grau 4: ulceração.
    • Destruição da pele e músculos. Por isso, ossos e articulações ficam expostos.
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Figura 3: Esquema de descrição das úlceras por pressão. Fonte: National Pressure Ulcer Advisory Panel.

Possíveis complicações das úlceras por pressão

Como comentado, devido à exposição de tecidos moles, a grande complicação preocupante aqui são as infecções.

Por isso, ainda que não haja sinais sistêmicos de infecção, ela deve ser considerada. A fim de pesquisá-la, sinais que podem sugerir esse evento podem ser:

  • Calor na região da escara;
  • Eritema;
  • Sensibilidade local;
  • Secreção purulenta;
  • Odor fétido.

Por outro lado, nem sempre todos esses sinais ficam evidentes. Assim sendo, até mesmo o atraso na cicatrização já pode sugerir uma infecção devido às escaras.

Os locais de mais desenvolvimento de escaras podem ser um reservatório para microorganismos resistentes. Nesses casos, as úlceras representam um risco potencial grave para os pacientes. A exemplo:

  • Staphylococcus aureus, resistente à meticilina.
  • Enterococos, resistentes à vancomicina;
  • Bacilos gram-negativos multirresistentes.

Extrapolando as complicações por infecções, é importante reforçar outras associadas à própria configuração lesional. A exemplo, pode-se encontrar calcificação heterotrópica ocasional, uma neoformação óssea em tecidos moles.

Além disso, pode ser encontrado amiloidose sistêmica devido ao estado inflamatório crônico devido à úlcera.

Como evitar o desenvolvimento das escaras?

É importante que o médico e a equipe reconheçam a pré-disposição do seu paciente a desenvolver as úlceras por pressão. Pensando nisso, algumas medidas podem ser tomadas para diminuir as chances desse evento ocorrer.

Assim, o uso de colchões d’água, ar ou gel de silicone podem diminuir a pressão sobre proeminências ósseas, diminuindo a compressão. Sob elas, é importante que as roupas de cama sejam de algodão, bem esticadas e sem dobras.

Medidas como a boa secagem da pele e correta hidratação após banho, além de troca frequente de fraldas desfavorece lesões cutâneas e infecções. Durante os cuidados com o paciente, deve-se evitar que a pele seja esfregada.

Manejo das feridas por pressão

Considerando a repercussão do paciente com escaras, o manejo eficiente e precoce deve ser bem realizado.

Assim sendo, algumas estratégias devem ser tomadas pela equipe, como a redução ou eliminação de fatores que contribuem para a pressão. A exemplo disso, diminuir os pontos de pressão, tentando redistribui-lo de maneira mais uniforme.

Considerando que os cuidados diretos com a ferida, devem ser ofertados o desbridamento para pacientes com tecido já necrótico.

No caso de lesões iniciais, em graus 1 e 2 costumam regredir espontaneamente, caso as medidas acima sejam tomadas. Até mesmo lesões de grau 3 podem se incluir nesse grupo, a depender das suas características. Caso não aconteça a regressão, pode ser necessário o uso de antibióticos ou curativos especiais.

Ainda sobre feridas de grau 1, é recomendado que sejam cobertas, visando sua proteção. Quanto às de grau 2, devem ser protegidas por um curativo úmido.

Por outro lado, em caso de úlceras no grau 3 ou 4, pode haver a necessidade de uma intervenção cirúrgica pelo desbridamento. Com essa medida será possível eliminar os tecidos infectados, e ainda promover o posicionamento de enxerto de pele, a fim de fechar a ferida.

Não menos importante, o paciente deve ser bem alimentado, garantindo que ele receba todos os nutrientes necessários.

Controle da dor do paciente com escaras

Tão importante quanto manejar as escaras, a equipe médica deve cuidar dos sintomas associados às feridas.

Por isso, o controle da dor do paciente com úlceras deve ser feito. A dor pode estar ainda mais associada ao desbridamento, ou ainda à troca de curativos. Elas são avaliadas de acordo com a escala da dor, podendo ser leve ou muito forte.

Logo, medicamentos orais não opioides podem ser indicados para dor leve. Isso porque os opioides devem ser reservados, considerando momentos em que a dor se agrave, passando de leve a intensa.

Ainda, opioides tópicos como morfina em gel mostram-se eficazes no controle da dor. Uma alternativa é o uso de uma espuma com liberação de ibuprofeno, caso disponível, pode também ser uma boa opção.

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Perguntas frequentes

  1. As escaras acometem mais frequentemente quais grupos?
    As escaras acometem mais frequentemente idosos acamados, diabéticos, pessoas com algum comprometimento no nível de consciência e desnutridos.
  2. Quais são medidas que podem diminuir minimizar o aparecimento de escaras?
    Uso de colchões d’água, ar e gel de silicona. Ainda, cuidados na hidratação e secagem da pele após banho.
  3. Quais são algumas medidas para controle da dor do paciente com escaras?
    O uso de medicações opioides em casos mais intensos de dor e não opioides em casos mais leves.

Referências

  1. Estadiamento clínico e manejo geral da lesão de pele e tecidos moles induzida por pressão. Dan Berlowitz, MD. UpToDate
  2. Guia para prevenção de úlcera por pressão ou escaras. CNPq.