Anatomia de órgãos e sistemas

O Exame Físico Neurológico | Colunistas

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Pietra Molin Lorenzzoni

19 minhá 22 dias

  Sabemos que o exame físico neurológico é complexo e desafiador, pois exige uma série de habilidades; conquistadas com a prática de técnicas, as quais vale treinar em indivíduos com ou sem doenças neurológicas. O exame, apesar de longo, não é demorado e conforme o examinador for mais hábil pode ser concluído em até 5 minutos. Lembre-se que é importante olhar o paciente como um todo, mesmo sendo uma consulta direcionada não negligencie as outras etapas do exame físico.

  Não existe uma sequência considerada certa para realização do mesmo. Pontuei aqui uma opção de roteiro:

  1. Inspeção
  2. Estado mental e funções corticais superiores
  3. Equilíbrio estático
  4. Equilíbrio dinâmico
  5. Coordenação
  6. Sistema motor (motricidade voluntária e tônus)
  7. Reflexos profundos e superficiais
  8. Sensibilidade profunda e superficial
  9. Sinais Meníngeos
  10. Nervos cranianos

Inspeção

Médicos muitas vezes ocupam a postura de detetives ao examinar e construir a história do paciente, a qual culminará no diagnóstico correto da afecção presente. E, o que não pode faltar ao arsenal inato de detetives? Isso mesmo, olhos de águia. Os olhos de águia permitem listar uma grande variedade de sinais com a simples observação. Então vamos inspecionar com nossos olhos de águia o paciente.

Ao paciente entrar no consultório já estamos analisando sua aparência geral (há autonegligência? Apraxia?), sua atitude, sua postura. Ele é receptivo? Seu aperto de mão é firme? É responsivo? Está ansioso? Confuso? Absorto? Distraído?

  1. Observe a face do paciente, pois ela nos dá pistas importantes para o diagnóstico.
  2. Há presença de paralisia facial? Ptose palpebral?
  3. deformidades na face ou pescoço?
  4. Escoliose, lordose cervical ou lombar?
  5. Observe a presença de movimentos involuntários nas mãos, bem como nos membros inferiores.

Exame do Estado Mental (EEM) e Funções Corticais Superiores

Na coluna postada anteriormente a esta pontuei os aspectos importantes desta fase do exame físico, uma vez que pode ser feita conjuntamente com a anamnese do paciente. Para acessá-la clique no link: https://www.sanarmed.com/a-anamnese-neurologica-colunistas

Equilíbrio Estático

O equilíbrio estático depende da integridade de três sistemas aferentes: propriocepção, visão e função vestibular. Quando duas destas funções estão íntegras, o equilíbrio se mantém. Tradicionalmente utiliza-se o sinal de Romberg, criado em 1851, para avaliar a função proprioceptiva do paciente.

  • Sinal de Romberg – Semiotécnica:
    • Paciente preferencialmente sem sapatos, com tornozelos encostados um no outro. Braços cruzados em frente ao tórax.
    • Inicialmente o paciente mantém-se de olhos abertos, fixando o olhar a um ponto fixo a uma distância de 60 cm do paciente, ficando nessa posição por 60 segundos.
    • O paciente fecha os olhos e mantém-se na posição por mais 30 segundos.
    • Este teste afere a função proprioceptiva com e sem a função visual.
    • Para o teste ser positivo basta que o paciente tenha uma latência para um dos lados, indicando disfunção vestibular homolateral.
  • O examinador deve realizar mandatoriamente o teste de forma sensibilizada, o chamado Romberg pé ante pé (romberg tandem ou sharpened)
    • Na mesma posição inicial do primeiro exame, pede-se que o paciente alinhe em uma linha vertical pé ante pé, de forma a reduzir a base de sustentação corpórea, tornando o teste mais difícil.
    • Solicita-se ficar de olhos abertos por 30 segundos, e fechados por mais 30 segundos.
    • O teste é dado como positivo e encerrado quando o paciente move algum dos braços ou os pés.
    • É importante salientar que o teste pode ser positivo sem indicação de doença em pacientes com mais de 65 anos.

Equilíbrio Dinâmico

Nesta etapa observamos a marcha do paciente, é solicitado ao paciente para que este ande pelo consultório e sente-se novamente.

Quadro 1 – Descrição de Marchas.

Coordenação

A coordenação muscular (taxia) é proporcionada pela sensibilidade profunda e cerebelo. Analisaremos a seguir a coordenação dinâmica:

  1. Prova índex-nariz, semiotécnica:
    1. Pede-se ao paciente para estender o braço e, em seguida, tocar a ponta do nariz com o dedo indicador.
    1. Inicialmente o paciente deve estar com os olhos abertos, e posteriormente fechados.
    1. Pacientes com distúrbios da sensibilidade profunda não conseguirão atingir o alvo, ou o fazem de modo imperfeito, com a particularidade de agravar a ataxia ao fecharem os olhos.
    1. Pode-se utilizar variantes da prova índex-nariz como: índex-lobo da orelha; índex-nariz do examinador.
  2. Prova calcanhar-joelho, semiotécnica:
    1. Paciente em decúbito dorsal com ambos os membros inferiores estendidos, pede-se para o paciente tocar o joelho com a ponta do calcanhar do lado oposto.
    1. A prova deve ser repetida diversas vezes, com olhos abertos e fechados.
    1. Pode-se sensibilizar a prova pedindo para o paciente deslizar o calcanhar ao longo da crista da tíbia após tocar o joelho.
  3. Prova de Stewart-Holmes (do Rechaço), semiotécnica:
    1. Paciente sentado, pede-se para realizar flexão do antebraço contra resistência feita pelo examinador.
    1. O examinador bruscamente relaxa a resistência; em caso de distúrbio cerebelar o paciente terá assinergia muscular (não parando o movimento), de modo à continuar a flexão e bater o braço na região peitoral. O examinador deve estar atento ao realizar a prova, evitando que a continuidade do movimento machuque o paciente.

Sistema Motor

Motricidade Voluntária:

A avaliação da força muscular analisa a capacidade do paciente de movimentar voluntariamente o sistema osteoarticular por meio dos músculos. A escala mais utilizada é a do Medical Research Council, listada abaixo.

  • Semiotécnica: o paciente realiza movimentos da motricidade voluntária, e o examinador faz oposição aos mesmos, comparando os dimídios, avaliando a força de cada movimento. Como se trata de uma avaliação comparativa, a experiência do examinador auxilia em um exame fidedigno.
Quadro 2 – Graduação da força segundo o Medical Research Council (MRC).
  • Deve-se fazer uma avaliação individual dos movimentos com os grupos musculares:
    • Flexão, extensão, abdução e adução contra a gravidade e a favor da gravidade.
  • Ou podemos utilizar as chamadas provas deficitárias:
  • Manobra de Mingazzini, semiotécnica:
    • Paciente de olhos fechados, estende os braços e os mantém estendidos em pronação por 30 segundos.
    • A prova será deficitária (positiva) caso o membro superior caia.
    • A manobra de Mingazzini pode ser realizada nos membros inferiores: o paciente fica em decúbito dorsal, com os olhos fechados e com as pernas em posição ginecológica (90/90), deve-se manter-se na posição por 30 segundos.
  • Prova de Barré, semiotécnica:
    • Paciente em decúbito ventral com as pernas flexionadas em 45º, manter-se na posição por 30 segundos
  • Prova da queda do membro inferior em abdução
  • Sinal da pronação
  • Sinal do quinto dedo

Tônus Muscular

É definido como tônus muscular o estado de tensão permanente dos músculos esqueléticos, mesmo em completo repouso ou relaxamento, trata-se de um fenômeno automático e reflexo, de fácil examinação, porém difícil avaliação, por isso é importante que o acadêmico realize exercícios repetidos para obter destreza e um bom olhar. Para examinar o paciente, este deve estar, preferencialmente, em decúbito dorsal. A avaliação ela envolve três itens básicos:

  1. Inspeção:
    1. Observa-se se há achatamento das massas musculares.
  2. Palpação:
    1. Com o paciente em decúbito dorsal e relaxado observa-se a consistência muscular, a elasticidade passiva e o turgor da pele.
    1. Nos indivíduos hipotônicos, habitualmente, seus músculos encontram-se flácidos e amolecidos.
    1. Nos indivíduos hipertônicos a consistência encontra-se aumentada.
    1. Indivíduos eutônicos possuem consistência muscular elástica.
  3. Mobilização passiva:
    1. Constitui a parte de maior importância da avaliação do tônus muscular, realiza-se com movimentos alternados de flexão e extensão dos diversos segmentos articulados, com velocidade e amplitude variadas. Realizar no pescoço, ombros, cotovelos, punhos, quadril, joelhos e tornozelos.
    1. O esperado é que não se encontre nenhuma resistência à realização dos movimentos.
Quadro 3 – Classificação das alterações do tônus muscular.

Reflexos

Considerada a parte mais importante do exame físico, pois, não depende da cooperação do paciente, como outras partes do exame. É realizada com o martelo neurológico, e pesquisa reflexos profundos e superficiais.

Deve-se observar o limiar de deflagração da resposta; a latência da resposta; amplitude da resposta; tamanho da área reflexora e número de respostas

Figura 1 – A: Reflexo adutor da coxa; B: reflexo patelar; C: reflexo Aquileu.
Retirada do livro de Semiologia Geral e Especializada Baddini Martinez, Dantas, Voltarelli eds.

Reflexos Musculares (ou Profundos)

Os reflexos podem ser graduados com cruzes:

  • 0 → arreflexia
  • + → Hiporreflexia
  • ++ → Reflexo normal
  • +++ → Reflexo aumentado
  • ++++ → Hiperreflexia ou clônus
Quadro 4 – Principais reflexos profundos

Reflexos Cutâneos ou Superficiais

São respostas à estimulação da pele ou de mucosas. São produzidos em resposta a um estímulo cutâneo superficial, com toque leve. A resposta ocorre na mesma área geral de aplicação do estímulo (sinal local). São polissinápticos, e a resposta ao estímulo é mais lenta que a do estiramento.

  • Reflexo palmar (C6-T1): faz-se um estímulo deslizante através da palma, seguido pela flexão dos dedos ou fechamento da mão. Quando exagerado é denominado reflexo de preensão. Inervado pelos nervos mediano e ulnar.
  • Reflexos abdominais superficiais: passa-se levemente na linha mediana dos três andares abdominais, a contração do músculo reto do abdome estimula desvio do umbigo (altura de T10) para o lado estimulado.
  • Reflexo cutâneo plantar (L5-S1): paciente em decúbito dorsal com pernas estendidas. Com objeto pontiagudo, normalmente feito com abaixador de língua, inicia-se na parte lateral da planta do pé subindo em direção a parte medial. O reflexo esperado é a flexão dos dedos, ou indiferente. Será chamado Babinski positivo quando o paciente estender o primeiro pododáctilo ou abrir os dedos em leque.

Sistema Sensorial

A avaliação do sistema sensorial é subjetiva e depende diretamente da cooperação do paciente. É indicado que seja feita em um ambiente silencioso e o paciente deve estar de olhos fechados. Há dois padrões de teste: distal para proximal e lado a lado; o examinador deve comparar um dimídio ao outro, e enfocar nos principais dermátomos e distribuições de nervos periféricos. Em caso de alterações, o exame deve ser repetido.

  • Sensibilidade geral superficial:
    • Sensibilidade tátil: testa-se com um algodão ou pincel macio. O paciente deve nomear ou apontar a área estimulada.
    • Sensibilidade dolorosa: utiliza-se um estilete de ponta romba, que é capaz de provocar dor sem ferir o paciente.
    • Sensibilidade térmica: utiliza-se dois tubos de vidro, um com água fria, outro com água a 45ºC.
  • Sensibilidade geral profunda:                      
    • Sensibilidade barestésica: faz-se compressão digital ou manual.
    • Sensibilidade palestésica: pesquisada com diapasão de 128Hz, colocado em saliências ósseas.
    • Sensibilidade cinética postural (artrocinética): desloca-se, suavemente, um segmento corpóreo em várias direções e, pede-se ao paciente para reconhecer a posição.
Figura 2 – Dermátomos corporais. Imagem retirada do Livro Netter

Nervos Cranianos

Chegamos na última parte do exame neurológico, a avaliação dos pares cranianos. Uma parte essencial para um bom exame físico neurológico e quando compreendemos a fisiologia e anatomia desses nervos, tudo fica mais fácil! Entretanto, pela extensão do material, coloquei apenas os pontos essenciais a serem investigados.

Nervo Craniano I (Olfatório)

Os cílios presentes nas narinas são os responsáveis por conter os receptores odoríferos. O olfato é pesquisado com o auxílio de recipientes contendo café, baunilha, limão, canela ou outros odores leves. Deve-se testar uma narina de cada vez.

  • Se liga nos termos semiológicos relacionados ao olfato:
    • Anosmia: perda do olfato
    • Parosmia: percepção alterada do olfato
    • Cacosmia: alucinação olfativa
    • Normosmia: sensação normal da olfação
    • Hiposmia: habilidade reduzida de perceber a olfação

Nervo Craniano II (Óptico)

O nervo óptico transmite a informação visual a partir da retina. A função do nervo óptico deve ser avaliada separadamente para cada olho através da fundoscopia e mensuração da acuidade visual

  • Fundoscopia: exame de fundo do olho
    • Análise das estruturas do globo ocular, ou seja, a retina e seus vasos, a papila óptica e o nervo óptico.
    • Realizado por meio do oftalmoscópio direto ou indireto.
  • Acuidade visual: capacidade visual de distinguir detalhes espaciais, como contorno e forma
    • Tabela de Snellen: 6 metros do paciente.
    • Tabela de Rosenbaum: fica a 36 cm do paciente.
  • Campimetria de confrontação: avalia o campo visual
    • Semiotécnica: O examinador se posiciona de 50 a 70cm à frente do paciente, com olhos nivelados. Paciente cobre um dos olhos, e examinador cobre o olho oposto
    • O examinador posiciona a mão livre nos extremos do seu campo visual, e o paciente deve apontar para ela quando a mão do examinador estiver fechada.
Figura 3 – Teste de confrontação do campo visual.
(A) O olho esquerdo do paciente e o olho direito do examinador
estão alinhados. (B) Testando o quadrante nasal
superior. (C) Testando o quadrante temporal superior. (D)
Testando o quadrante nasal inferior. Então, o procedimento
é repetido para o outro olho do paciente. (E) Testando
o quadrante temporal inferior.

Nervo Craniano III, IV e VI (Oculomotor, Abducente e Troclear)

Esses três pares cranianos controlam a ação dos músculos extraoculares. Abaixo você encontra uma figura com todos os músculos que controlam a atividade extraocular e intraocular dos nossos olhos, uma dica para a memorização da inervação é OS4RL6RESTO3

Figura 4 – Ações dos músculos extraoculares, do olho esquerdo. As setas indicam a ação de cada músculo. Imagem 4 – Retirada do livro Neurologia Clínica, Greenberg, 8a edição.

Deve-se fazer um exame de pupila, de modo a avaliar a preservação do reflexo fotomotor direto e indireto, formato da pupila e posição da mesma.

  • Exame de pupila: Com uma lanterna de bolso, deve-se observar o tamanho, formato e posição da pupila. Bem como, os reflexos fotomotores direto (constrição da pupila  diretamente estimulada), consensual (estímulo direto gera constrição da pupila não estimulada) e de acomodação (alteração conformacional do cristalino em resposta à variação da distância do foco da visão, por meio do músculo ciliar).

Nervo Craniano V (Trigêmeo)

O nervo trigêmeo é considerado misto, ele carrega fibras sensoriais e motoras. Avaliamos a função motora do nervo trigêmeo aferindo o volume e a força dos músculos masseter e pterigóideos (uma vez que, o NC V inerva os músculos da mastigação), palpando-os enquanto o paciente cerra os dentes. Para avaliarmos a sensibilidade da face podemos utilizar um algodão nos domínios de cada ramo do nervo trigêmeo comparando os lados da face.

Figura 5  – Ramos sensitivos do NC V; Imagem retirada de Waxman SG.       Clinical Neuroanatomy. 26th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010.

Nervo Craniano VII (Facial)

O VII par craniano é responsável pela inervação dos músculos da face, couro cabeludo e orelha. Sua parte sensitiva inerva os ⅔ anteriores da língua.

Para sua avaliação pede-se ao paciente para realizar expressões faciais: elevar as sobrancelhas e franzir a testa, fechar os olhos intensamente, sorrir e convergir os lábios.

Nervo Craniano VIII (Vestibulococlear)

Possui dois componentes: o vestibular, associado ao equilíbrio, e já testado anteriormente. E, o coclear, associado à audição.

  • Avaliação da acuidade auditiva:
    • Teste de Rinne: com diapasão de 256 ou 512 Hz, coloca-se o diapasão sobre o processo mastóide do osso temporal, até que o som deixe de ser escutado. Então, o diapasão é movido até chegar à abertura do conduto auditivo externo. Na perda auditiva de condução o paciente ouvirá o som por mais tempo com o diapasão no processo mastóide. Em pacientes com audição normal ou perda auditiva neurossensorial o paciente ouvirá melhor onde o ar conduz o som.
    • Teste de Weber: com diapasão de 256 ou 512 Hz, coloca-se o cabo do diapasão no meio da região frontal. Na perda auditiva de condução o som será mais alto na orelha afetada. Na perda auditiva neurossensorial, o som será mais alto na orelha normal.

                        Figura 6 – Ilustração dos testes de Weber e Rinne. Retirada do livro Neurologia Clínica, 8ª edição, Greenberg.

  • O exame deve incluir a inspeção otoscópica dos canais auditivos e membranas timpânicas.
  • Avaliação do nervo vestibular:
    • Teste Calórico
    • Manobre Dix-Hallpike

Nervo Craniano IX e X (Glossofaríngeo e Vago)

Os nervos glossofaríngeo e vago podem ser testados juntos. O NC IX é responsável pela sensibilidade gustativa do ⅓ posterior da língua, examinado com o NC VII. O exame da motricidade do palato mole e da úvula é feito solicitando ao paciente abrir a boca e falar “Ah!” ou “Eh!” e manter a vocalização por alguns segundos, com o abaixador de língua o examinador observa nesse momento a contração da musculatura do palato. Caso haja paralisia a úvula se desviará para o lado sadio (Sinal da cortina). Caso ambos os lados estejam lesados, o som sairá anasalado, a úvula e o palato não subirão. Para testar a sensibilidade faríngea o examinador, com o abaixador de língua, toca os pilares amigdalianos em ambos os lados, perguntando ao paciente se este sentiu.

Nervo Craniano XI (Acessório)

O nervo acessório bulbar inerva, juntamente, com o nervo vago, as cordas vocais, que podem ser examinadas através do exame otorrinolaringológico. A porção espinhal do XI nervo craniano inerva os músculos trapézio e esternocleidomastoideo. A força do m. trapézio é avaliada solicitando ao paciente para que este gire a cabeça num eixo vertical para o lado, com o examinador realizando resistência no rosto, isso exigirá a contração do músculo contralateral. Para testar o músculo trapézio faz-se resistência nos ombros, e pede-se ao paciente para que empurre os ombros contra a mesma.

Nervo Craniano XII (Hipoglosso)

O NC XII é puramente motor, e realiza o controle da musculatura extrínseca e intrínseca da língua. O examinador deve observar a massa muscular (presença de atrofia), o tônus e a força. O paciente colocará a língua para fora, caso haja paralisia, esta será desviada para o lado paralisado. A seguir, pede-se ao paciente para mover a língua, para cima, para baixo e para os lados. Quando houver lesão bilateral o paciente apresentará paresia ou plegia em todos os movimentos, quando esta for unilateral o paciente não consegue dobrá-la para o lado contralateral.

Conclusão:

Ufa! Chegamos até aqui, o exame físico neurológico abrange muitas técnicas e sinais semiológicos, é um conteúdo que vale a pena ser estudado mais a fundo (a fim de sedimentar seus conhecimentos). Aqui pontuei o essencial, ressaltando que não discriminei os sinais meníngeos, e que o exame do estado mental, bem como a anamnese neurológica, estão na coluna que pode ser acessada pelo link: https://www.sanarmed.com/a-anamnese-neurologica-colunistas

Espero ter auxiliado a vocês na construção de um bom exame físico.

“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana seja apenas outra alma humana.”  Carl Jung

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Referências bibliográficas:

CAMPBELL, William W.. DeJong: o exame neurológico. 7. ed. Philadelphia: Editora Guanabara Koogan Ltda, 2013. 1257 p.

 LIN, Katia. Semiologia Neurológica. Florianópolis: Ufsc, 2012. Color. Disponível em:https://neurologiahu.ufsc.br/files/2012/08/Semiologia-Neurológica_Sem-v%C3%ADdeos.pdf. Acesso em: 24 dez. 2020.

GREENBERG, David A. et al. Neurologia Clínica. 8. ed. New York: The McGraw-Hill Global Education Holdings, 2012. 491 p.

Speciali JG. Semiotécnica Neurológica. Medicina (Ribeirão Preto): 30 de março de 1996. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/709. Acesso em: 24 dez. 2020

BRASIL NETO, Joaquim Pereira; TAKAYANAGUI, Osvaldo M.. Tratado de Neurologia da ABN. São Paulo: Elsevier Editora Ltda., 2013. 1525 p.

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