Anamnese

Paciente do sexo masculino, 69 anos, tabagista de longa data, relata história de tosse crônica e comparece à consulta com dispneia aos moderados esforços que começou há 8 meses, e que nas últimas 2 semanas vem piorando, chegando por vezes a acontecer em repouso.

Identificação do paciente

VLM, sexo masculino, 69 anos, natural e procedente de Itaberaba – Ba, brasileiro, casado, ceramista, negro, católico, ensino fundamental incompleto.

Queixa principal

Paciente queixa-se de “falta de ar que vem piorando há 8 meses”.

História da doença atual

Paciente apresenta tosse crônica há 2 anos, geralmente seca, sendo algumas poucas vezes produtiva, mas sempre associou ao cigarro e nunca procurou investigar. Relata também que há 8 meses vem apresentando dispnéia aos moderados esforços, especialmente quando estava pegando peso no trabalho. Essa dispneia vem piorando, e, nas últimas 2 semanas, está acontecendo, por vezes, até em repouso, o impedindo de realizar suas atividades diárias, o que o levou a se afastar da fábrica de cerâmica que trabalhava. Não tem nada que ele faça que melhore o sintoma, chegou a diminuir a quantidade de cigarros para 1 maço/dia, mas a dispneia está cada vez pior.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

Antecedentes pessoais: Hipertenso em uso de Losartana 50 mg/dia, sem outras comorbidades. Nega alergia medicamentosa e alimentar, cirurgias prévias e transfusões sanguíneas. 

Antecedentes familiares: Pai era hipertenso e faleceu de infarto agudo do miocárdio e a mãe era hipertensa e diabética e faleceu de câncer de mama.

Hábitos de vida: Tabagista há 38 anos de 2 maços/dia, reduzindo para 1 maço/dia há 2 semanas. Estilista social de cerveja aos finais de semana. Alimentação rica em carboidratos e gorduras. Não fazia exercício físico, mas realizava trabalho braçal na fábrica antes de começar a sentir os sintomas, chegava a carregar caminhão com blocos de cerâmica.

Condição Socioeconômica e Cultural: É o provedor financeiro da família, mora com a esposa e a filha na cidade. Sua casa é revestida, possui saneamento básico e rede de luz. Tem outros 2 filhos e 3 netos e afirma que possui relacionamento amigável com família, vizinhos e amigos.

Interrogatório Sistemático:

Geral: Refere astenia e perda ponderal (não soube quantificar).

Cabeça e pescoço: sem queixas.

Pele e fâneros: sem queixas.

Respiratório: Refere dispneia progressiva e tosse crônica sendo a maior parte do tempo seca.

Cardiovascular: sem queixas.

GI: sem queixas.

Geniturinário: sem queixas.

Neurológico: sem queixas

Exame físico

Ectoscopia: Paciente em regular estado geral, emagrecido, lúcido e orientado no tempo e espaço, longilíneo, sem alterações na marcha, dispneico com uso de musculatura acessória, anictérico, acianótico e descorado +.

PA: 130×90 mmHg; FR: 26 irpm; PR: 100 bpm; Temperatura axilar: 36,5 Cº; SpO2: 89%.

Aparelho Respiratório: Tórax com aumento do diâmetro ântero-posterior, taquipneia com expiração prolongada, presença de tiragem intercostal, diminuição da expansibilidade e do FTV, som hipertimpânico à percussão, murmúrio vesicular presente, porém reduzido globalmente e sem ruídos adventícios.

Aparelho Cardiovascular: Precórdio sem abaulamentos, ictus cordis não palpável, ausculta com ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas hipofonéticas e sem sopros.

Abdome: Plano, flácido, indolor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes bem distribuídos e sem visceromegalias.

Extremidades: Bem perfundidas e sem edemas em MMII.

Suspeitas diagnósticas

• Asma
• DPOC
• Insuficiência Cardíaca
• Bronquiectasia
• Tuberculose

Exames complementares

Solicitado ao paciente a realização de uma espirometria, gasometria arterial e radiografia de tórax em PA.

Gasometria arterial

pH	7, 35
PaCO2	62 mmHg
PaO2	59 mmHg
HCO3	28 mEq/l
BE	+4
Sat	89%

Radiografia de Tórax PA

Laudo: Campos pleuro-pulmonares com transparência aumentada, cúpulas diafragmáticas retificadas, seios costofrênicos livres, arcabouço costal apresentando aumento dos espaços intercostais, mediastino sem alterações. Achados radiológicos podem sugerir, em um contexto clínico adequado, doença pulmonar obstrutiva crônica.

Espirometria

Laudo: Valor da capacidade vital forçada (CVF) normal, volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF1) abaixo do limite inferior e VEF1/CVF abaixo do limite inferior. Achados espirométricos sugerem distúrbio ventilatório obstrutivo grave.

Diagnóstico

A história clínica do paciente e o exame físico constituem a base da suspeita diagnóstica.  O paciente procurou atendimento médico com uma história clínica de dispnéia, de evolução progressiva, que foi agravada nas últimas 2 semanas, associado a um exame físico que apresenta sinais compatíveis com limitação de fluxo aéreo, caracterizado pelo prolongamento expiratório.

Esta limitação promove o aprisionamento de ar, que pode ser observado pelo aumento do diâmetro AP do tórax (“tórax em tonel”), hipertimpanismo à percussão e diminuição do FTV. Casos assim podem produzir uma resposta compensatória que foi traduzida no paciente com o aumento da frequência respiratória e do trabalho respiratório. A suspeita diagnóstica foi confirmada através dos exames complementares onde o paciente apresentou uma radiografia de tórax com sinais de hiperinsuflação pulmonar e uma espirometria compatível com distúrbio obstrutivo.  Portanto, associando os achados clínicos com os resultados obtidos nos exames complementares conclui-se que o paciente é um portador de DPOC.

Discussão do caso de DPOC

O que é a DPOC?

É um estado patológico caracterizado por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A definição clássica de DPOC exige a presença de obstrução crônica ao fluxo de ar, determinada por espirometria, o que geralmente ocorre em casos de exposições ambientais prejudiciais – mais comumente o tabagismo.

Quais entidades clínicas compõe a DPOC?

A DPOC inclui o enfisema, que é definida anatomicamente como uma destruição dos alvéolos pulmonares e dilatação dos espaços aéreos,  bronquite crônica, uma condição definida clinicamente por tosse crônica e expectoração purulenta, e a doença das pequenas vias aéreas, uma patologia na qual os bronquíolos de pequeno calibre se encontram estreitados e são menos numerosos. Enfisema, bronquite crônica e doença de pequenas vias aéreas estão presentes em graus variados nos diferentes pacientes com DPOC.

Os pacientes com história de tabagismo sem obstrução crônica do fluxo de ar podem ter bronquite crônica, enfisema e dispneia. Embora esses pacientes não sejam incluídos na definição clássica de DPOC, eles podem ter processos patológicos semelhantes. Podem ocorrer sintomas respiratórios e outras características de DPOC em pessoas que não preenchem uma definição de DPOC com base apenas na obstrução ao fluxo de ar determinada por limiares espirométricos de normalidade.

Quais são os fatores de risco?

• Fumaça de cigarro
• Poluição do ar em ambientes internos e externos
• Exposições ocupacionais
• Fatores genéticos
• Idade
• Sexo
• Crescimento e desenvolvimento pulmonar
• Status econômico
• Asma e hiper-reatividade das vias aéreas
• Bronquite crônica
• Infecções

Como é realizado o diagnóstico?

Deve ser considerado em qualquer paciente com dispneia, tosse crônica ou produção de expectoração e/ ou histórico de exposição a fatores de risco para a doença. A espirometria é necessária para fazer o diagnóstico neste contexto clínico, onde a presença de VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,70, confirma a presença de limitação persistente ao fluxo aéreo e, portanto, de DPOC em pacientes com sintomas apropriados e exposições significativas a estímulos nocivos.

A espirometria é a medida mais reprodutível e objetiva da limitação do fluxo de ar. Além de ser um teste não invasivo e prontamente disponível.

Como é realizada a classificação da gravidade da limitação do fluxo de ar?

Através de pontos de corte espirométricos específicos para fins de simplicidade. A espirometria deve ser realizada após a administração de uma dose adequada de pelo menos um broncodilatador inalatório de curta duração, a fim de minimizar a variabilidade. Deve-se notar que há apenas uma correlação fraca entre VEF1, sintomas e comprometimento do estado de saúde de um paciente. Por esse motivo, uma avaliação sintomática formal é necessária.

Como é realizado o tratamento?

A instituição de terapias deve se basear na avaliação dos sintomas, dos benefícios, dos riscos potenciais e dos custos. A terapia farmacológica para a DPOC é usada para reduzir os sintomas, reduzir a frequência e a gravidade das exacerbações, e melhorar a tolerância ao exercício e o estado de saúde. A Figura 1 é sugerida pelo GOLD 2020 e demonstra as categorias de pacientes com DPOC de acordo com os sintomas respiratórios e risco de exacerbações. Essa categorização também é importante para o direcionamento da terapêutica no paciente estável.

Há uma falta de evidências de alta qualidade que apoiem as estratégias iniciais de tratamento farmacológico em pacientes com DPOC recém-diagnosticados. Sendo assim, é sugerido um algoritmo (Figura 2) para uma tentativa de fornecer orientação clínica usando as melhores evidências disponíveis. A terapia medicamentosa conta com os β2-agonistas de curta e longa ação, anticolinérgicos de curta e longa duração, corticoides inalatórios e orais, metilxantinas, inibidor seletivo da fosfodiesterase tipo 4, oxigênio e terapia de reposição de α1 antitripsina.

A terapia não farmacológica pode auxiliar o paciente, melhorando a qualidade de vida e diminuindo taxas de internação. Baseia-se na vacinação anual contra alguns tipos de bactérias e vírus, reabilitação pulmonar, cirurgia para redução do volume pulmonar e transplante pulmonar.

Conclusão

Diante da confirmação do diagnóstico, é realizado o estadiamento clínico do paciente, para que ele possa ser  monitorado ao longo do tempo e avaliada a resposta do tratamento instituído. Este paciente apresenta uma obstrução grave do fluxo aéreo, sendo categorizado como perfil B devido ao MRC ≥ 2, um CAT ≥  10 e sem relato de internações anteiores, seguindo o algoritmo proposto pelo GOLD 2020, o manejo inicial será a utilização de um broncodilatador de longa ação (BALA ou AMLA) e caso os sintomas persistam estará indicado a associação do BALA + AMLA. O paciente  será orientado quanto à cessação do tabagismo e encaminhado para a reabilitação pulmonar.

Autores, revisores e orientadores:

Liga: Liga Acadêmica de Radiologia da Bahia – @larb.unime

Autora: Itana Samara Santana Guimarães  – @tanguimaraes

Autora: Katty Carolinne Ledo Vieira Felix – @kattyledo

Revisor: José Edmilton Felix da Silva Junior – @edmiltonfelixjr

Orientadora: Dra. Lara Fonseca – @laracardoso40

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências

JAMESON, J. et. al. Medicina interna de Harrison. 20° ed. 20° ed. Porto Alegre: AMGH Editora Ltda, 2020.

Global Strategy  for the diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2020 Report. Disponível em: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf