Meningite bacteriana: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que haja cerca de 1,2 milhão de casos de meningite bacteriana em todo o mundo a cada ano, resultando em aproximadamente 135.000 mortes. Em alguns países, especialmente em regiões da África Subsaariana, a incidência pode ser ainda maior.

No Brasil, de acordo com o Ministério da Saúde, a incidência de meningite bacteriana tem diminuído nos últimos anos. Em 2020, foram notificados 1.754 casos de meningite bacteriana, o que representa uma taxa de incidência de 0,8 casos por 100.000 habitantes.

O que é a meningite bacteriana?

A meningite bacteriana é uma infecção do sistema nervoso central que afeta as meninges, as membranas que revestem o cérebro e a medula espinhal.

A doença é causada por bactérias que invadem o fluido cerebrospinal e desencadeiam uma inflamação que pode levar a danos cerebrais, surdez, convulsões e até mesmo à morte, se não for tratada prontamente.

Fisiopatologia

As bactérias que causam meningite, podem alcançar o líquido cefalorraquidiano e as meninges através de:

• Acesso direto: fraturas de crânio, defeito congênito de fechamento do tubo neural (espinha bífida, meningocele, meningomielocele, meningoencefalocele) e iatrogênica (punção liquórica inadequada).
• Contiguidade: otites médias, mastoidites ou sinusites.
• Via hematogênica: ultrapassa a barreira hematoencefálica por ligação com receptores endoteliais, lesão endotelial ou em áreas mais susceptíveis, como o plexo coroide.
• Derivações liquórica

A lise bacteriana e liberação da suas endotoxinas (Gram-negativas), ácido teicoico e peptidioglicano (Gram-positivas) da parede celular, induzem a produção de citocinas inflamatórias.

Essas citocinas aumentam a permeabilidade da barreira hematoencefálica. Com isso há formação e dedema vasogênico e hidrocefalia através deste mecanismo:

Por este mesmo mecanismo, há formação de edema intersticial junto com a hidrocefalia. Além disso, a migração de leucócitos resulta em degranulação e liberação de metabólitos tóxicos. Com isso, ocorre a geração de edema citotóxico, crises epilépticas e até mesmo acidente vascular. A consequência desses eventos é o aumento da pressão intracraniana e até mesmo coma.

Quais as manifestações clínicas da meningite bacteriana?

O período de encubação é de 2-10 dias e a apresentação clínica pode ser na forma de 3 síndromes. Contudo, não necessariamente todas as síndromes estão presentes. São elas:

• Síndrome toxêmica: queda importante do estado geral, febre alta, delirium, e quadro confusional.
  • Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura) pode estar presente.
• Hipertensão Intracraniana (HIC): cefaleia, náuseas e vômitos.
• Síndrome da irritação meníngea: rigidez nucal, sinal de Kernig, sinal de Brudzinsk e desconforto lombar.

Somente 50% dos pacientes apresentam essa tríade. Outros achados são convulsões e sinais neurológicos focais. A presença de lesões cutâneas é bem características da N. meningitidis.

A infecção por meningococo pode levar a meningite e meningococcemia, sendo denominada como doença meningocócica. Essa doença é um problema de saúde pública devido ao risco de surtos.

De 15 a 20% dos casos possuem evolução rápida e muitas vezes fulminante devido a septicemia meningocócica. Com isso, o paciente apresenta choque e coagulação intravascular disseminada (CIDV), compondo a Síndrome de Waterhouse-Friderichsen.

Em lactentes, a presença de rigidez da nuca quase nunca está presente, sendo necessário analisar o quadro geral, abaulamento da fontanela e dados epidemiológicos para a suspeição de meningococo. Muitas vezes a criança pode apresentar convulsões associadas.

Meningite tuberculosa

A meningite tuberculosa não tratada, classicamente possui curso da doença dividido em 3 estágios:

• Estágio I: tem duração de 1 a 2 semanas, sintomas inespecíficos (febre, mialgias, sonolência, apatia, irritabilidade, cefaleia, anorexia, vômitos, dor abdominal e mudanças súbitas do humor), e pode estar lúcido.
• Estágio II: surgimento de evidências de dano cerebral com aparecimento de paresias, plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritação meníngea e HIC. Podem surgir manifestações de encefalite, com tremores periféricos, distúrbios da fala, trejeitos e movimentos atetóides.
• Estágio III ou período terminal: déficit neurológico focal, opistótono, rigidez de nuca, alterações do ritmo cardíaco e da respiração e rebaixamento do nível de consciência, incluindo o coma.

Diagnóstico

O diagnóstico das meningites bacterianas é através da análise do LCR, principalmente o exame quimiocitológico e a cultura. Está indicado fazer TC de crânio antes de puncionar quando há:

• Déficits focais, convulsões
• Lesões prévias no SNC
• Rebaixamento do nível de consciência
• Sinais de HIC

A punção liquórica está contraindicada se houver piodermite no local. Na tabela estão as alterações que diferenciam a etiologia da meningite através dos exames quimiocitológicos do LCR.

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Tratamento

A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada logo após a punção lombar e coleta de sangue para hemocultura de preferência. É recomendado iniciar antes ou com primeira dose do antibiótico, corticoterapia com Dexametasona 10mg, IV, 6/6h por 4 dias, o que irá diminuir a inflamação do SNC e reduzir os danos neurológicos secundários. 

Com a identificação do agente específico, a antibioticoterapia vai ser modificada:

• Neisseria meningitidis: duração de 7 a 10 dias
  • Penicilina cristalina, 250–400.000 U/kg/dia (até 24 milhões U/dia), 4/4h
  • Ampicilina, 200-400 mg/kg (até 12 g/dia), 6/6h
    • Alergia a penicilina: Cloranfenicol
• Haemophilus influenzae: Ceftriaxone, 100mg/kg/dia (até 4 g/dia), 12/12h, de 7 a 10 dias
• Streptococcus pneumoniae: duração de 10 a 14 dias
  • Penicilina cristalina, 250–400.000 U/kg/dia (até 24 milhões U/dia), 4/4h
  • Ceftriaxone, 100mg/kg/dia (até 4 g/dia), 12/12h
    • Pneumococo-resistente: Vancomicina, 40 mg/kg/dia (2g/dia), 6/6h
• Enterobactérias: Ceftriaxone, 100mg/kg/dia (até 4 g/dia), 12/12h, de 14 a 21 dias
• Listeria monocytogenes:  Ampicilina, 200-400 mg/kg (até 12 g/dia), 6/6h, por 21 dias.

Quando o paciente deve ficar em isolamento respiratório?

O paciente deve ficar em isolamento respiratório no caso de hemófilo ou meningococo. Outras medidas são:

• Hidratação como soro fisiológico ou ringer lactato;
• Elevar cabeceira da cama;

Nos casos de meningite bacteriana por meningococo ou hemófilo, a quimioprofilaxia é importante para evitar disseminação e deve ser iniciada até 24h de preferência.

• Hemófilos: Rifampicina, 20 mg/kg para crianças e 600 mg/dia para adultos, VO, 1x ao dia, por 4 dias.
  • Adultos da mesma casa e que haja pelo menos 1 criança com < 4 anos não vacinada;
  • Crianças que convivem em ambientes coletivos (creche, orfanato) e tiveram contato;
  • Todos que mantiveram contato íntimo com o caso índice.

• Meningococo: Rifampicina, 10 mg/kg para crianças e 600 mg/dia para adultos, VO, 12/12h por 2 dias. Alternativa: Ciprofloxacina 500mg, VO ou Ceftriaxone 250 mg, IM dose única em ambos.
  • Aqueles que moram na mesma residência;
  • Relação intima com contato com as secreções orais;
  • Colegas de classe de escola, creche ou berçário e adultos que tenha mantido contato na mesma instituição;
  • Profissionais de saúde que entraram em contato direto com a secreção do paciente.

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Referência bibliográfica

• Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde: Secretaria de Vigilância em Saúde; 2^a edição, 2017.
• Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica: Secretaria de Vigilância em Saúde; 7^a edição, 2009.
• Martins HS et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 12^a edição. São Paulo: Manole, 2017.
• Van de Beek, D., de Gans, J., Tunkel, A. R., & Wijdicks, E. F. (2006). Community-acquired bacterial meningitis in adults. New England Journal of Medicine, 354(1), 44-53.
• Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill, 2015.
• R Veronesi, R Focaccia. Tratado de infectologia 5^a ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2015.

Sugestão de leitura complementar

• Caso clínico de meningite meningocócica
• Resumo de Cefalosporinas
• Resumo de Vancomicina
• Introdução à antibioticoterapia
• Resumo de Tetraciclina
• Resumo sobre inflamação aguda