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Meningite bacteriana: saiba o essencial!

A meningite bacteriana é uma infecção purulenta das leptomeninges e do espaço subaracnoide.

É um problema de saúde pública mundial, com incidência anual de 4-6 casos/100 mil adultos, sendo N. meningitidis e S. pneumoniae responsáveis por 80% dos casos. No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, a taxa de incidência é 1,4 caso/100 mil habitante/ano, e letalidade de 22,2%.

A doença meningocócica é endêmica e com ocorrência de surtos, e acomete indivíduos de todas as faixas etárias, mas 50% dos casos ocorrem em crianças < 5 anos, principalmente lactentes no primeiro ano de vida. A mortalidade da doença tem se mantido em 18-20% dos casos, chegando a 50% nos casos de meningococcemia.

Fisiopatologia

As bactérias que causam meningite, podem alcançar o líquido cefalorraquidiano e as meninges através de:

  • Acesso direto: fraturas de crânio, defeito congênito de fechamento do tubo neural (espinha bífida, meningocele, meningomielocele, meningoencefalocele) e iatrogênica (punção liquórica inadequada).
  • Contiguidade: otites médias, mastoidites ou sinusites.
  • Via hematogênica: ultrapassa a barreira hematoencefálica por ligação com receptores endoteliais, lesão endotelial ou em áreas mais susceptíveis, como o plexo coroide.
  • Derivações liquórica

A lise bacteriana e liberação da suas endotoxinas (Gram-negativas), ácido teicoico e peptidioglicano (Gram-positivas) da parede celular, induzem a produção de citocinas inflamatórias que aumentam a permeabilidade da barreira hematoencefálica,causando edema vasogênico e hidrocefalia através deste mecanismo:

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Por este mesmo mecanismo, há formação de edema intersticial junto com a hidrocefalia. Além disso, a migração de leucócitos resulta em degranulação e liberação de metabólitos tóxicos que geram edema citotóxico, crises epilépticas e até mesmo acidente vascular. A consequência desses eventos é o aumento da pressão intracraniana e até mesmo coma.

Manifestações Clínicas

O período de encubação é de 2-10 dias e a apresentação clínica pode ser na forma de 3 síndromes, que não necessariamente estão todas presentes.

  • Síndrome toxêmica: Queda importante do estado geral, febre alta, delirium, e quadro confusional.
    • Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura) pode estar presente.
  • Síndrome da Hipertensão Intracraniana (HIC): Cefaleia, náuseas e vômitos.
  • Síndrome da irritação meníngea: Rigidez nucal, sinal de Kernig, sinal de Brudzinsk e desconforto lombar.

Somente 50% dos pacientes apresentam essa tríade. Outros achados são convulsões e sinais neurológicos focais. A presença de lesões cutâneas é bem características da N. meningitidis.

A infecção por meningococo pode levar a meningite e meningococcemia, sendo denominada como doença meningocócica, que é um problema de saúde pública devido ao risco de surtos. 15-20% possuem evolução rápida e muitas vezes fulminante devido a septicemia meningocócica, apresentando choque e coagulação intravascular disseminada (CIDV), compondo a Síndrome de Waterhouse-Friderichsen.

Em lactentes, a presença de rigidez da nuca quase nunca está presente, sendo necessário analisar o quadro geral, abaulamento da fontanela e dados epidemiológicos para a suspeição de meningococo. Muitas vezes a criança pode apresentar convulsões associadas.

A meningite tuberculosa não tratada, classicamente possui curso da doença dividido em 3 estágios:

  • Estágio I: Tem duração de 1 a 2 semanas, sintomas inespecíficos (febre, mialgias, sonolência, apatia, irritabilidade, cefaleia, anorexia, vômitos, dor abdominal e mudanças súbitas do humor), e pode estar lúcido.
  • Estágio II: Surgimento de evidências de dano cerebral com aparecimento de paresias, plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritação meníngea e HIC. Podem surgir manifestações de encefalite, com tremores periféricos, distúrbios da fala, trejeitos e movimentos atetóides.
  • Estágio III ou período terminal: Déficit neurológico focal, opistótono, rigidez de nuca, alterações do ritmo cardíaco e da respiração e rebaixamento do nível de consciência, incluindo o coma.

Diagnóstico

O diagnóstico das meningites bacterianas é através da análise do LCR, principalmente o exame quimiocitológico e a cultura. Está indicado fazer TC de crânio antes de puncionar quando há:

  • Déficits focais, convulsões
  • Lesões prévias no SNC
  • Rebaixamento do nível de consciência
  • Sinais de HIC

A punção liquórica está contraindicada se houver piodermite no local.

Na tabela estão as alterações que diferenciam a etiologia da meningite através dos exames quimiocitológicos do LCR.

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Tratamento

A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada logo após a punção lombar e coleta de sangue para hemocultura de preferência. É recomendado iniciar antes ou com primeira dose do antibiótico, corticoterapia com Dexametasona 10mg, IV, 6/6h por 4 dias, o que irá diminuir a inflamação do SNC e reduzir os danos neurológicos secundários. 

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Com a identificação do agente específico, a antibioticoterapia vai ser modificada:

  • Neisseria meningitidis: duração de 7 a 10 dias
    • Penicilina cristalina, 250400.000 U/kg/dia (até 24 milhões U/dia), 4/4h
    • Ampicilina, 200-400 mg/kg (até 12 g/dia), 6/6h
      • Alergia a penicilina: Cloranfenicol
  • Haemophilus influenzae: Ceftriaxone, 100mg/kg/dia (até 4 g/dia), 12/12h, de 7 a 10 dias
  • Streptococcus pneumoniae: duração de 10 a 14 dias
    • Penicilina cristalina, 250400.000 U/kg/dia (até 24 milhões U/dia), 4/4h
    • Ceftriaxone, 100mg/kg/dia (até 4 g/dia), 12/12h
      • Pneumococo-resistente: Vancomicina, 40 mg/kg/dia (2g/dia), 6/6h
  • Enterobactérias: Ceftriaxone, 100mg/kg/dia (até 4 g/dia), 12/12h, de 14 a 21 dias
  • Listeria monocytogenes:  Ampicilina, 200-400 mg/kg (até 12 g/dia), 6/6h, por 21 dias.

O paciente deve ficar em isolamento respiratório no caso de hemófilo ou meningococo. Outras medidas são:

  • Hidratação como soro fisiológico ou ringer lactato;
  • Elevar cabeceira da cama;

Nos casos de meningite bacteriana por meningococo ou hemófilo, a quimioprofilaxia é importante para evitar disseminação e deve ser iniciada até 24h de preferência.

  • Hemófilos: Rifampicina, 20 mg/kg para crianças e 600 mg/dia para adultos, VO, 1x ao dia, por 4 dias.
    • Adultos da mesma casa e que haja pelo menos 1 criança com < 4 anos não vacinada;
    • Crianças que convivem em ambientes coletivos (creche, orfanato) e tiveram contato;
    • Todos que mantiveram contato íntimo com o caso índice.
  • Meningococo: Rifampicina, 10 mg/kg para crianças e 600 mg/dia para adultos, VO, 12/12h por 2 dias. Alternativa: Ciprofloxacina 500mg, VO ou Ceftriaxone 250 mg, IM dose única em ambos.
    • Aqueles que moram na mesma residência;
    • Relação intima com contato com as secreções orais;
    • Colegas de classe de escola, creche ou berçário e adultos que tenha mantido contato na mesma instituição;
    • Profissionais de saúde que entraram em contato direto com a secreção do paciente.

Referências

  1. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde: Secretaria de Vigilância em Saúde; 2a edição, 2017.
  2. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica: Secretaria de Vigilância em Saúde; 7a edição, 2009.
  3. Martins HS et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 12a edição. São Paulo: Manole, 2017.
  4. Van de Beek, D., de Gans, J., Tunkel, A. R., & Wijdicks, E. F. (2006). Community-acquired bacterial meningitis in adults. New England Journal of Medicine, 354(1), 44-53.
  5. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill, 2015.
  6. R Veronesi, R Focaccia. Tratado de infectologia 5a ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2015.
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